萬 亮，王小銳，郭文艷，董玥穎

0 引言

食管癌(EC)是一種較常見的消化道惡性腫瘤，多發(fā)于老年人群。胸腔鏡EC根治術(shù)是近年應(yīng)用于臨床的治療術(shù)式，具有術(shù)野清晰且不受雙腔管影響的優(yōu)勢[1]。目前，單肺通氣技術(shù)(OLV)普遍應(yīng)用于食管、肺葉等胸腔鏡手術(shù)中，但OLV期間因非通氣側(cè)肺血未氧合，導(dǎo)致靜脈血摻雜，肺組織缺氧，可造成組織細(xì)胞損傷或功能損害[2]。右美托咪定(Dex)為新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可通過抑制炎性反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激、抗交感神經(jīng)、抑制細(xì)胞凋亡等多種途徑對臟器發(fā)揮保護(hù)作用[3]。本研究對EC患者在全麻氣管插管靜脈泵入Dex下行胸腔鏡EC根治術(shù)，探討其對血清炎性因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年11月我院在胸腔鏡下行EC根治術(shù)患者58例，隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組29例，兩組患者的年齡、性別、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬知情并簽署知情同意書；排除急性肺感染、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病、精神疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；排除近期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及術(shù)前曾進(jìn)行輸血、放化療治療者；排除麻醉藥物過敏史。入組前向兩組患者及家屬講明研究目的，征求患者及家屬同意、簽屬知情同意，并申報本院倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.3 方法 兩組受試者均接受血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖、麻醉深度等監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg。纖維支氣管鏡定位行雙腔管氣管插管，行單肺控制呼吸。觀察組泵入Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20090248) 0.6 μg/kg，15 min內(nèi)泵完；對照組泵入生理鹽水0.5 ml/kg，15 min內(nèi)泵完。兩組患者均使用瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、順式阿曲庫銨、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2)維持在35～45 mmHg。術(shù)后鎮(zhèn)痛：使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用舒芬太尼3 μg/kg+生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、術(shù)后24 h (T2)、術(shù)后72 h (T3)測定平均動脈壓(MAP)、HR。于T0、T1、T2、T3采集兩組患者頸內(nèi)靜脈血標(biāo)本，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測炎性因子白細(xì)胞介素(IL)-1β (IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)，試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR變化 與T0相比，觀察組T1、T2、T3時MAP、HR無明顯變化(P>0.05)；對照組T1時MAP、HR明顯升高(P<0.05)，T2、T3時基本恢復(fù)至T0時水平。觀察組T1時MAP、HR低于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR比較

注：*與T0時比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

2.2 炎性因子變化 與T0相比，觀察組T1、T2時血清TNF-α、IL-1β、IL-6升高(P<0.05)，對照組T1、T2、T3時血清TNF-α、IL-1β、IL-6升高(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3時血清TNF-α、IL-1β、IL-6低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎性因子變化

注：*與T0時比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

3 討論

Dex為高選擇性α2受體激動劑，主要選擇性激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干藍(lán)斑，抑制突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)釋放，負(fù)向調(diào)節(jié)交感神經(jīng)；能夠抑制交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫活性，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)[4-9]。研究顯示，Dex 1 μg/kg緩慢泵入可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，BP基本不變，HR略有下降，對心肌及大腦有效灌注有明顯作用[10]。有報道，Dex持續(xù)泵注能夠有效減少腹腔鏡手術(shù)中血流動力學(xué)的波動幅度[11]。本研究顯示，與T0相比，觀察組T1～T3時MAP、HR無明顯變化，對照組T0時MAP、HR升高，T2、T3時基本恢復(fù)至T0時水平；觀察組T1時MAP、HR低于對照組。說明Dex有助于維持胸腔鏡EC根治術(shù)患者圍術(shù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，OLV的應(yīng)用越來越多。OLV可提供清晰的術(shù)野，減輕術(shù)側(cè)器官和組織的損傷[12]，而OLV雙腔支氣管導(dǎo)管的插入、定位、留置均對氣管及主支氣管產(chǎn)生刺激，增加患者應(yīng)激反應(yīng)。另外，由于單肺通氣導(dǎo)致肺內(nèi)分泌增加，肺內(nèi)分流、氣道壓力增高、通氣血流比例失調(diào)、肺缺血再灌注損傷等，可引起多種促炎性因子的釋放，引起炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織破壞引起急性肺損傷[13-14]。

TNF-α具有啟動和觸發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)的作用，常見于組織損傷早期，可引起機(jī)體代謝紊亂和血流動力學(xué)改變[15]。IL-6可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸促進(jìn)皮質(zhì)醇及腎上腺皮質(zhì)激素分泌，在機(jī)體免疫應(yīng)答、應(yīng)激反應(yīng)等過程中具有抗炎和促炎作用[16]。IL-6、TNF-α是機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷后主要細(xì)胞外信號蛋白，具有較強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，能夠促發(fā)免疫應(yīng)答和應(yīng)激反應(yīng)的啟動和發(fā)生[17]。IL-1β是重要的炎癥細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，IL-1β釋放增加，與TNF-α等細(xì)胞因子共同誘導(dǎo)炎性因子的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)毒性物質(zhì)產(chǎn)生、釋放，進(jìn)而損傷神經(jīng)組織[18]。研究表明，Dex能夠有效維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期β-內(nèi)啡肽(β-EP)、IL-6、TNF-α水平，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持炎性因子的相對平衡[19-21]。本研究顯示，與T0時相比，觀察組T1、T2時血清TNF-α、IL-1β、IL-6升高，對照組T1、T2、T3時血清TNF-α、IL-1β、IL-6升高；觀察組T1、T2、T3時血清TNF-α、IL-1β、IL-6低于對照組。結(jié)果表明，Dex能夠有效改善胸腔鏡EC根治術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。

綜上所述，Dex能夠有效改善胸腔鏡EC根治術(shù)患者的圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。