白啟軒，翟莉莉，蔡 勇，王 輝，于久飛

0 引言

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，該病病因較多，包括環(huán)境、家族遺傳史、飲食方式等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，患者年齡大多為40～50歲，且男性發(fā)病率高于女性，近年來，由于我國社會(huì)生活水平的提升，人民飲食條件的改善，該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，在消化道惡性腫瘤中位居第3位，同時(shí)其死亡率位居第4位[1]。患者臨床表現(xiàn)主要為腹脹、消化不良、黏液便等[2]，還可導(dǎo)致腸梗阻和下消化道出血，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。結(jié)腸癌患者早期無明顯癥狀，就診時(shí)TNM分期大多已處于Ⅱ、Ⅲ期，治療存在預(yù)后不良等問題。目前臨床上主要通過手術(shù)切除來治療結(jié)腸癌，但術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀，患者5年生存率低至30%，故通常在術(shù)后給予輔助化療，以提高患者預(yù)后效果，但研究顯示，化療后患者易出現(xiàn)腫瘤耐藥問題，嚴(yán)重影響化療效果[3]。同時(shí)有研究表明，結(jié)腸癌的侵襲、轉(zhuǎn)移及耐藥與V-ATPase的表達(dá)密切相關(guān)。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，能夠有效抑制V-ATPase活性，提高腫瘤細(xì)胞凋亡率，降低患者腫瘤耐藥性[4]，在治療中備受關(guān)注。但目前關(guān)于其與FOLFOX方案聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)腸癌治療的報(bào)道較少，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此，本研究對(duì)兩者聯(lián)合治療結(jié)腸癌進(jìn)行研究，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3月至2014年4月收治的Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均符合結(jié)腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)需行輔助化療；②TNM分期均為Ⅱ、Ⅲ期；③既往無放化療或免疫治療史；④無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾??；⑤無本研究所選藥物過敏史；⑥患者和家屬自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在化療禁忌者；②合并直腸癌、胃癌等其他惡性腫瘤；③合并胰腺瘺、吻合口瘺等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；④合并嚴(yán)重免疫、內(nèi)分泌或血液等系統(tǒng)疾病或精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。觀察組男23例，女22例；年齡40～66歲，平均年齡(56.85±7.47)歲；腫瘤分化程度：低11例，中21例，高13例；TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期18例；對(duì)照組男25例，女20例；年齡39～65歲，平均年齡(57.13±8.24)歲；腫瘤分化程度：低10例，中21例，高14例；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期16例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分化程度和TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受手術(shù)治療，同時(shí)術(shù)后采用FOLFOX化療方案治療，包括：奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064296，50 mg)靜滴2 h，1次/d；亞葉酸鈣(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057260，50 mg)，靜脈注射2 h，1～2次/d；5-氟尿嘧啶400 mg/m2，靜脈注射，推注時(shí)長2 h，1～2次/d。每2周為1個(gè)周期，共治療12個(gè)周期。同時(shí)觀察組患者在此基礎(chǔ)上，于化療前24 h靜脈滴注奧美拉唑(長春海悅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054900，40 mg)治療，靜滴20～30 min/次，3次/d。每2周為1個(gè)周期，連續(xù)治療12個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者V-ATPase蛋白陽性表達(dá)率；②比較兩組患者的化療總有效率；③術(shù)后隨訪3年，比較兩組患者術(shù)后1、2、3年的無病生存率(Disease free survival，DFS)；④比較觀察組不同V-ATPase表達(dá)患者術(shù)后1、2、3年的DFS率；⑤比較兩組患者術(shù)后1、2、3年的毒副反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法 采用免疫組化法檢測(cè)所有病例腫瘤石蠟切片的V-ATPasee蛋白的表達(dá)情況。V-ATPase抗體為V-ATPase D1 Antibody (34-Z) Sc-81887抗體[Santa Cruz公司(美國)]，實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照說明書操作。V-ATPase蛋白陽性產(chǎn)物以細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，檢測(cè)6個(gè)高倍視野，根據(jù)視野中陽性細(xì)胞所占比例判斷V-ATPase蛋白表達(dá)是否為陽性。判斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性細(xì)胞<5%為陰性，陽性細(xì)胞≥5%為陽性。

采用RECIST 1.0標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者近期療效，分為：CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(穩(wěn)定)以及PD(進(jìn)展)，化療有效率(RR)=CR+PR；采用DFS率反映患者遠(yuǎn)期療效，DFS是指從術(shù)后開始觀察，至患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或任何原因所致死亡的時(shí)間。采用美國國立癌癥研究所常規(guī)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)評(píng)定患者的毒副反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者V-ATPase蛋白的陽性表達(dá)率比較 觀察組患者的陽性率為62.22%，對(duì)照組為66.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者V-ATPase蛋白的表達(dá)情況比較(例，%)

2.2 兩組患者化療總有效率比較 觀察組患者的RR為67.44%，對(duì)照組為40.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=5.39，P=0.02)。見表2。

表2 兩組患者治療后化療有效率比較(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后1、2、3年的DFS率比較 術(shù)后隨訪3年，兩組患者術(shù)后1、2、3年的DFS率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、2、3年DFS率比較(例，%)

2.4 觀察組不同V-ATPase表達(dá)患者DFS率比較 術(shù)后隨訪3年，觀察組V-ATPase陽性表達(dá)患者術(shù)后1、2、3年的DFS率均顯著高于陰性表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同V-ATPase表達(dá)患者DFS比較(例，%)

2.5 兩組患者毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者出現(xiàn)的毒副反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、腹瀉、食欲降低、神經(jīng)病變，兩組各項(xiàng)毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

結(jié)腸癌是指發(fā)病于結(jié)腸黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，患者大多具有高脂肪食譜和纖維素?cái)z入不足等特征[7]。研究顯示，飽和脂肪酸可使結(jié)腸中膽汁酸與中性固醇的濃度提高，同時(shí)使大腸菌群的種類發(fā)生改變，膽汁酸、固醇環(huán)等經(jīng)細(xì)菌作用可生成3-甲基膽蒽等致癌物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生[8]。目前，臨床上主要采用手術(shù)切除來治療結(jié)腸癌，其中Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大，故通常采用輔助化療以提高臨床療效，研究表明，F(xiàn)OLFOX化療方案能夠消滅術(shù)后殘留的微小轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)而降低其復(fù)發(fā)率[9-10]，但化療后部分患者出現(xiàn)腫瘤耐藥及擴(kuò)散情況，嚴(yán)重影響臨床療效[11]。因此，如何降低結(jié)腸癌患者化療藥物耐藥性，成為當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。研究證實(shí)，腫瘤細(xì)胞MDRI表達(dá)和腫瘤細(xì)胞外酸性微環(huán)境均會(huì)對(duì)腫瘤耐藥性產(chǎn)生影響[12]。國外研究發(fā)現(xiàn)，V-ATPase蛋白能夠?qū)⒓?xì)胞糖酵解產(chǎn)生的大量H+排出細(xì)胞外，遏制由乳酸聚集導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)酸化趨勢(shì)，進(jìn)而使癌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，是調(diào)節(jié)腫瘤酸性微環(huán)境的關(guān)鍵因子，同時(shí),H+被排至細(xì)胞外后，蛋白水解酶的活性受到影響，細(xì)胞外基質(zhì)分解增強(qiáng)，造成癌細(xì)胞所處的微環(huán)境呈酸性，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)耐藥性[13]。研究顯示，消化道腫瘤組織中V-ATPase蛋白陽性表達(dá)率較高，其在肝癌細(xì)胞、胃癌組織、結(jié)腸癌組織陽性表達(dá)率分別約為82%、76%、70%，遠(yuǎn)高于正常細(xì)胞，是導(dǎo)致結(jié)腸癌侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥的重要原因[14]。本研究中Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽性表達(dá)率為66.67%，與目前報(bào)道基本一致。

因此，基于對(duì)V-ATPase蛋白表達(dá)抑制，降低化療藥物耐藥性，提高其化療療效及預(yù)后質(zhì)量，已成為惡性腫瘤最新熱點(diǎn)。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，屬于脂溶性弱堿性藥物，易濃集于酸性環(huán)境中，常用于十二指腸潰瘍的治療[15]。藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑吸收入血后主要與血漿蛋白結(jié)合，其血漿蛋白結(jié)合率為95%～96%，給藥后12～24 h內(nèi)，V-ATPase活性即可得到有效抑制，藥效發(fā)揮迅速。藥理學(xué)研究顯示，奧美拉唑能夠通過降低V-ATPase活性抑制腫瘤組織H+輸出量，改變pH梯度，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞微環(huán)境的酸化，促使其酸中毒凋亡，對(duì)腫瘤細(xì)胞耐藥性具有一定抑制作用[16]。但目前國內(nèi)關(guān)于奧美拉唑用于術(shù)后FOLFOX方案的報(bào)道較少。劉金萬等[17]研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合FOLFOX方案能有效提升Ⅲ期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后DFS，同時(shí)對(duì)V-ATPases陽性表達(dá)患者DFS提升效果更為顯著，可能與抑制V-ATPases陽性表達(dá)，降低其化療藥物耐受性有關(guān)。

表5 兩組患者毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者化療有效率為64.44%，高于對(duì)照組的40.00%，表明奧美拉唑聯(lián)合FOLFOX化療方案治療術(shù)后結(jié)腸癌患者能夠提高其近期療效。兩組患者術(shù)后1、2、3年的總體DFS率比較未見明顯差異，但觀察組V-ATPase陽性表達(dá)結(jié)腸癌患者術(shù)后1、2、3年DFS率均顯著高于對(duì)照組，表明奧美拉唑聯(lián)合FOLFOX化療方案對(duì)陰性表達(dá)結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期療效無負(fù)面效應(yīng)，同時(shí)能夠提高V-ATPase陽性表達(dá)結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期療效。原因可能為奧美拉唑能夠抑制V-ATPase蛋白活性，改善腫瘤細(xì)胞微環(huán)境，進(jìn)而降低其耐藥性。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療過程中，兩組患者均出現(xiàn)少量白細(xì)胞減少、腹瀉、食欲降低、神經(jīng)病變等毒副反應(yīng)癥狀，但經(jīng)積極處理后均完全緩解，提示奧美拉唑安全可靠。

綜上所述，奧美拉唑應(yīng)用于FOLFOX化療方案可提高結(jié)腸癌患者術(shù)后近期療效，同時(shí)能夠提高V-ATPase陽性表達(dá)結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期療效，且藥物安全性較高，值得在臨床推廣。