翟建坡 劉寧 王海 黃廣林 滿立波

北京積水潭醫(yī)院泌尿外科（北京100096）

尿道狹窄是泌尿外科治療難題之一，而前尿道狹窄的處理更為棘手［1］。目前口腔黏膜尿道成形術(shù)是治療前尿道狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［2?3］。頰黏膜是應(yīng)用最為廣泛的尿道成形術(shù)的替代物［4］。因舌黏膜與頰黏膜同屬口腔黏膜，具有相同的組織結(jié)構(gòu)［5］。為明確舌黏膜治療前尿道狹窄的療效及其并發(fā)癥，尤其是口腔黏膜取材部位并發(fā)癥發(fā)生情況是本研究的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京積水潭醫(yī)院泌尿外科2013年7月-2018年7月間收治的前尿道狹窄的患者共計(jì)138 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前尿道狹窄者；（2）尿道狹窄長(zhǎng)度超過(guò)1 cm 者；（3）行口腔黏膜尿道成形術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)多次尿道成形術(shù)者；（2）口腔黏膜聯(lián)合其他組織尿道成形術(shù)者；（3）尿瘺和尿道感染者。研究納入的頰黏膜尿道成形術(shù)患者88 例，舌黏膜尿道成形術(shù)患者50 例。患者的年齡，尿道狹窄的病因，尿道狹窄的部位及長(zhǎng)度見(jiàn)表1。

表1 尿道成形術(shù)患者基本資料Tab.1 Characteristics of patients with urethroplasty 例（%）

1.2 手術(shù)方法 游離尿道：患者均采用鼻導(dǎo)管全麻，術(shù)中根據(jù)尿道狹窄的部位選擇切口，游離陰莖部或者球部尿道，縱行劈開(kāi)狹窄段尿道，測(cè)量狹窄段尿道長(zhǎng)度?？谇火つで腥。菏褂脛澗€筆描繪計(jì)劃取口腔黏膜處，若取頰黏膜則避開(kāi)腮腺開(kāi)口，用尖刀沿劃線處切開(kāi)黏膜，沿黏膜下層將所需黏膜完整取下。切口采用4?0 可吸收線縫合關(guān)閉。尿道成形：將獲取的口腔黏膜仔細(xì)修剪，去除皮下多余的脂肪組織和肌肉組織，行背側(cè)或腹側(cè)修補(bǔ)以加寬尿道，完成尿道成形術(shù)，并留置F16/F14導(dǎo)尿管。

1.3 隨訪方法 術(shù)后第1 周記錄患者的口腔疼痛，出血，發(fā)音困難和味覺(jué)異常發(fā)生情況。記錄所有患者的帶尿管時(shí)間。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查尿道造影，膀胱鏡和尿流率。之后每個(gè)月復(fù)查尿流率，術(shù)后半年再次記錄患者口腔并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者的年齡在頰黏膜組和舌黏膜組中分別為（52.67 ± 14.1）歲和（49.08 ± 13.9）歲。尿道狹窄部位，在頰黏膜組中陰莖部尿道狹窄有66 例，球部尿道狹窄20 例，全尿道狹窄者2 例；在舌黏膜組中，陰莖部尿道狹窄有34 例，球部尿道狹窄13例，全尿道狹窄3例。前尿道狹窄的長(zhǎng)度在頰黏膜組和舌黏膜組分別為（5.9 ± 2.6）cm 和（6.6 ±4.8）cm。前尿道狹窄原因包括：醫(yī)源性損傷、外傷、苔蘚樣硬化和其他原因。這四種狹窄病因在頰黏膜組分別占到了43.2%，3.4%，29.5%和23.9%，在舌黏膜組分別占到了38%，4%，32%和26%。

2.2 尿道成形術(shù)效果及并發(fā)癥 尿道成形術(shù)后患者的最大尿流率在頰黏膜組為15.1 mL/s，在舌黏膜組為14.9 mL/s；帶尿管時(shí)間在頰黏膜組和舌黏膜組分別為14.2 d 和13.7 d，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)并發(fā)癥比較：尿道成形術(shù)后尿道感染，尿道狹窄和尿瘺的發(fā)生率在頰黏膜組分別6.8%，5.7%和1.1%，在舌黏膜組中分別為6%，8%和2%，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 口腔黏膜取材部位并發(fā)癥 頰黏膜組和舌黏膜組患者均未發(fā)生口腔大出血和血腫的情況?？谇惶弁矗╒AS 評(píng)分＞3 分）在頰黏膜組有40 例，占比45.5%，在舌黏膜組有23 例，占比46.0%，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 尿道成形術(shù)后效果及并發(fā)癥對(duì)比Tab.2 Comparison of effects and complications after urethroplasty 例（%）

在尿道成形術(shù)后第1 周隨訪時(shí)，頰黏膜組有35.2%的患者存在發(fā)音困難，而舌黏膜組有66%的患者有發(fā)音困難，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。但是術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者的發(fā)生率分別是11.4%和12%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56）。

味覺(jué)異常，在術(shù)后第1 周隨訪時(shí)，頰黏膜組有10.2%的患者存在味覺(jué)異常，而舌黏膜組中有30%的存在。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。在術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，兩組分別只有3.4%和4%的患者存在味覺(jué)異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.59）。

3 討論

舌黏膜尿道成形術(shù)與頰黏膜尿道成形術(shù)療效相當(dāng)。KUMAR等［6］進(jìn)行了前尿道狹窄修復(fù)重建的研究。其比較了頰黏膜和舌黏膜修補(bǔ)尿道的效果。發(fā)現(xiàn)頰黏膜組患者術(shù)后的最大尿流率為28.8 mL/s，舌黏膜組為27.5 mL/s，治療效果相似。LUMEN等［7］的研究中比較了頰黏膜和舌黏膜修補(bǔ)前尿道狹窄的成功率，兩組分別為82.8%和89.7%，結(jié)果基本一致。本組患者中，頰黏膜尿道成形術(shù)后患者的最大尿流率為15.1mL/s，舌黏膜尿道成形術(shù)后為14.9 mL/s。帶尿管時(shí)間在頰黏膜組和舌黏膜組分別為14.2 d 和13.7 d，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)于前尿道修復(fù)重建術(shù)而言，頰黏膜和舌黏膜在手術(shù)修復(fù)的效果上相似。

表3 口腔并發(fā)癥情況對(duì)比Tab.3 Oral complications comparison 例（%）

與頰黏膜尿道成形術(shù)相比，舌黏膜尿道成形術(shù)具有相似的并發(fā)癥發(fā)生率。KUMAR 等［6］的研究中發(fā)現(xiàn)，頰黏膜組中的38 例患者中有2（5.2%）例出現(xiàn)切口感染，4（10.5%）例出現(xiàn)尿道狹窄；舌黏膜組中的41 例患者中有3（7.3%）例出現(xiàn)切口感染，有5（12.2%）例出現(xiàn)尿道狹窄。本組研究中，尿道成形術(shù)后尿道感染，尿道狹窄和尿瘺的發(fā)生率在頰黏膜組分別6.8%，5.7%和1.1%，在舌黏膜組中分別為6%，8%和2%，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，不管采用舌黏膜還是頰黏膜進(jìn)行尿道修復(fù)重建，其都具有相同的并發(fā)癥發(fā)生率。

舌黏膜尿道成形術(shù)的患者短期內(nèi)舌頭活動(dòng)和發(fā)音困難的比例較高。SHARMA 等［8］比較了舌黏膜和頰黏膜在前尿道狹窄修復(fù)中口腔取材部位并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)在舌黏膜組有40%的患者具有舌頭活動(dòng)受限和發(fā)音困難，術(shù)后1年仍有20%的患者存在上述癥狀。MARROUF 等［9］對(duì)尿道下裂患者行口腔黏膜修復(fù)，其比較了舌黏膜和頰黏膜在取材部位的并發(fā)癥發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1天有100%和95.2%的患者具有伸舌和發(fā)音困難。本研究同樣發(fā)現(xiàn)發(fā)音困難在舌黏膜組的患者中的發(fā)生率較高。在尿道成形術(shù)后第1 周隨訪時(shí)，舌黏膜組有66%的患者有發(fā)音困難，而頰黏膜組中只有35.2%的患者存在發(fā)音困難（P=0.001）。因此舌黏膜切取在短期內(nèi)會(huì)對(duì)患者舌頭的運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生較大影響，從而會(huì)造成患者構(gòu)音困難，這需要在術(shù)前與患者進(jìn)行充分溝通。

舌黏膜尿道成形術(shù)更容易造成患者的味覺(jué)異常。XU 等［10］分析了110 例舌黏膜尿道成形術(shù)患者口腔取材部位并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)5.45%的患者存在味覺(jué)異常，發(fā)音困難存在于8.18%的患者中。LUMEN 等［7］的研究中也發(fā)現(xiàn)舌黏膜尿道成形術(shù)后3 d 的患者中有48.3%存在味覺(jué)異常，而在頰黏膜組只有13.8%。本組研究同樣發(fā)現(xiàn)，味覺(jué)異常在舌黏膜組患者中發(fā)生率較高。在術(shù)后第1 周隨訪時(shí)，舌黏膜組中有30%的存在味覺(jué)異常，而頰黏膜組中只有10.2%的患者存在（P=0.005）。這可能是由于術(shù)中切取部分舌黏膜造成舌體腫脹，從而影響到味蕾的功能有關(guān)。

綜上所述，與頰黏膜尿道成形術(shù)相比，舌黏膜尿道成形術(shù)的療效與其相當(dāng)。但是采用舌黏膜修補(bǔ)尿道的患者，具有較高的發(fā)音困難和味覺(jué)異常的發(fā)生率。因此舌黏膜可作為尿道成形術(shù)的尿道替代材料應(yīng)用于臨床，但應(yīng)注意其取材部位短期并發(fā)癥的發(fā)生情況。