袁頌華 李偉楓 劉健萍 曠昱明 伍晶晶 匡麗云

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2影像科，3計算機中心（廣東佛山528000）

子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期低危腫瘤（分化好和肌層浸潤小于1/2）的患者，淋巴結轉移率＜5%，無需行全面分期手術，只需行全子宮雙附件切除即可［1］。這類手術可以由普通婦科醫(yī)師安全地進行。而對存在高危因素（低分化、特殊病理類型、深肌層浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤、淋巴結轉移）的Ⅰ期或所有Ⅱ期以上患者，則需行腹膜后淋巴結切除，應轉診至婦科腫瘤?？漆t(yī)生。故如何實現(xiàn)手術前正確的分流，做到盡可能準確的術前評估就非常重要了。術前診刮病理可明確腫瘤分化和病理類型，但對于是否存在深肌層浸潤或宮頸間質(zhì)侵犯，或腹膜后淋巴結轉移，則需要憑借可靠的影像學檢查來評估。盡管經(jīng)陰道多普勒超聲檢查有一定價值，但相比之下，核磁共振掃描（magnetic resonance imaging，MRI）被認為是子宮內(nèi)膜癌術前評估最有效的影像學檢查。最近研究表明彌散加權成像磁共振（DWI-MRI）對子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤、宮頸間質(zhì)侵犯、淋巴結轉移診斷準確性分別為74%～98%、86%～88%、87%～94%［2-3］。本研究中回顧性統(tǒng)計我院診治的121 例子宮內(nèi)膜癌患者，分析其術前使用DWI-MRI 檢查對于病情評估的價值，包括肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)侵犯、腹膜后淋巴結轉移的評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年6月至2013年5月在我院行MRI 檢查并經(jīng)術后病理證實的121例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床及病理資料。121 例患者年齡31～80 歲，中位年齡53 歲。所有患者在MRI 檢查前均未行任何抗腫瘤治療，手術在MRI檢查后2～5 d進行。由于NCCN子宮內(nèi)膜癌指南仍推薦對所有子宮內(nèi)膜癌患者采取全面分期手術，故在2010年至2013年期間我院的子宮內(nèi)膜癌的主要手術方式為：腹腔鏡下子宮雙附件切除+雙側盆腔淋巴結清掃術±高位腹主動脈旁淋巴結切除術。

1.2 MRI 檢查 采用GE Sigma EXCITE HD 3.0 T磁共振，8 通道腹部相控陣線圈，常規(guī)橫斷面及矢狀面掃描，層厚4～6 mm，層間距0.5 mm，距陣256 × 256?？焖僮孕夭ǎ‵SE）序列T2WI：TR 3 000～5 200 ms，TE 90～120 ms；自旋回波（SE）序列T1WI：TR 480～700 ms，TE12 ms；彌散加 權 成像（DWI）采用EPI 序列，TR 4 000～5 000 ms，TE 60～70 ms。增強掃描采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg 靜脈注射，行橫斷位動脈增強，并矢狀位及冠狀位增強掃描。

1.3 診斷標準 由兩位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)生分析多個序列圖像并根據(jù)以下標準在3 個方面判斷內(nèi)膜癌浸潤或轉移情況：（1）腫瘤浸潤子宮肌層深度通過觀察結合帶是否完整規(guī)則，如結合帶完整，則考慮腫瘤局限于黏膜層。如已突破結合帶，腫瘤最外緣到子宮漿膜面的距離與正常部位子宮肌層厚度的比值≥1/2 為淺肌層侵犯，＜1/2 為深肌層侵犯。（2）腫瘤侵犯宮頸情況 如MRI 提示腫瘤突破宮頸黏膜基底層則考慮宮頸間質(zhì)受侵。（3）是否有腹膜后淋巴結轉移如淋巴結短徑大于1.0 cm或者淋巴結長短徑之比＜2，且DWI 明顯高信號、T2WI 信號增高，并明顯強化或者淋巴結信號明顯不均勻為淋巴結轉移標準；以最終病理報告作為金標準來判斷MRI 準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 分別計算MRI 對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)侵犯情況及腹膜后淋巴結轉移的結果與病理結果相對照，采用四格表法及列聯(lián)表卡方檢驗，分別計算MRI 對子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度、宮頸侵犯情況及腹膜后淋巴結轉移判斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值等指標。

2 結果

所有患者均行子宮雙附件切除術，其中121 例患者中3 例未行淋巴結切除（其中2 例MRI 提示淋巴結轉移），6 例僅行盆腔淋巴結活檢術（病理均未見淋巴結轉移），55 例僅清掃盆腔淋巴結而未行腹主動脈旁淋巴結切除，57 例行雙側盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結切除術。121 例患者的術后病理提示：高中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌95 例，低分化子宮內(nèi)膜腺癌21 例，漿液性腺癌3 例，黏液性腺癌1 例，腺鱗癌1 例。根據(jù)FIGO 2009 子宮內(nèi)膜癌的分期標準，術后手術病理分期為：Ⅰa 期57 例，Ⅰb 期24 例，Ⅱ期7 例，Ⅲa 期15 例，Ⅲc1 期10 例，Ⅲc2 期6 例，Ⅳb 期2 例。

2.1 MRI 對子宮內(nèi)膜癌浸潤深度與手術病理結果的對照 患者腫瘤浸潤深度的MRI 評估結果與病理結果的對照見表1。MRI 提示局限于黏膜27 例，術后提示淺肌層浸潤18 例，占66.7%，無提示深肌層浸潤者。9 例準確提示局限于黏膜層患者中，6 例系不典型增生（其中3 例合并癌變）。而18 例MRI 提示局限于黏膜層而術后病理證實淺肌層浸潤患者，16 例病理提示子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ～Ⅱ級，1 例漿乳癌，僅1 例重度不典型增生癌變。MRI 提示淺肌層浸潤43 例，術后證實淺肌層侵犯38 例，深肌層浸潤5 例（這5 例患者中4 例病理提示有子宮外轉移，其中2 例ER/PR 均陰性表達），無一例局限于黏膜。MRI 提示浸潤深肌層患者為51 例，術后病理證實深肌層侵犯為39 例，局限于淺肌層為12 例，其中2 例合并輸卵管有轉移。MRI 判斷肌層浸潤深度準確者86 例，準確率為71.1%，不準確者35例（28.9%），病理升級者23例，降級者12例。對于腫瘤局限于黏膜層、浸潤淺肌層、浸潤深肌層的評估，MRI 檢查的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值見表2。

表1 121 例子宮內(nèi)膜癌MRI 檢查提示腫瘤浸潤深度與病理結果對照表Tab.1 Comparison of the myometrial invasion between MRI and pathological findings in 121 cases of endometrial carcinoma例

2.2 MRI 對子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯判斷價值 MRI提示宮頸間質(zhì)侵犯32 例，其中病理證實宮頸間質(zhì)侵犯21 例。MRI 未提示宮頸間質(zhì)侵犯的89 例中，病理證實有侵犯者4 例。MRI 對宮頸間質(zhì)侵犯診斷的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為87.6%、84.0%%、88.5%%、65.6%%、95.5%，見表3。

表2 MRI 對子宮內(nèi)膜癌不同浸潤深度的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值Tab.2 Performance of MRI in predicting myometrial invasion in endometrial carcinoma %

2.3 MRI 對子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結轉移的判斷 118 例可評價病例中，術前MRI 提示腹膜后淋巴結轉移20 例，其中經(jīng)病理證實轉移者12 例，MRI 無提示腹膜后淋巴結轉移者98 例中，有6 例病理證實淋巴結轉移。術后病理證實18 例患者淋巴結轉移，11 例僅盆腔淋巴結轉移，4 例僅腹主動脈旁淋巴結轉移而盆腔淋巴結陰性，3 例腹主動脈旁淋巴結合并盆腔淋巴結轉移。MRI 對腹膜后淋巴結轉移診斷的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為88.1%、66.7%、92%、60%、93.9%。見表3。

表3 MRI 對子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)侵犯、淋巴結轉移準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值Tab.3 Performance of MRI in predicting cervical invasion and lymph node metastasis in endometrial carcinoma %

3 討論

3.1 RI 對于肌層浸潤深度的評估價值和意義2009年FIGO 對I 期子宮內(nèi)膜癌分期做了調(diào)整，將原來局限于黏膜層的Ⅰa 期和侵犯＜1/2 肌層的Ⅰb期統(tǒng)統(tǒng)歸于Ⅰa 期，侵犯≥1/2 肌層定為Ⅰb 期。但由于生育年齡后延、二胎政策放開，內(nèi)膜癌發(fā)病率的上升，臨床上將遇到逐漸增多的早期子宮內(nèi)膜癌患者要求保留生育功能。而采取藥物保守治療需要嚴格把握指征，其中重要指征是病變局限于子宮內(nèi)膜、無肌層浸潤、無子宮外擴散或淋巴結受累的Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌［4］。這需要在治療前有很準確的評估，而MRI 仍是子宮內(nèi)膜癌治療前評估的最佳診斷方法。本研究探討了MRI 對121 例子宮內(nèi)膜癌患者有無肌層浸潤及肌層浸潤深度的判斷，發(fā)現(xiàn)MRI 提示27 例患者病灶僅局限于黏膜層，術后經(jīng)組織學證實局限于黏膜僅9 例，另外18例病理證實為淺肌層侵犯。對局限于黏膜層的子宮內(nèi)膜癌，MRI 檢測的陽性預測值僅33.3%。提示對于需要采用保守治療的子宮內(nèi)膜癌患者，治療前行MRI 檢查判斷病灶是否局限于黏膜層仍需慎重。其對診刮提示子宮內(nèi)膜不典型增生患者準確率較高，而對于病理提示子宮內(nèi)膜癌患者，仍需慎重。治療過程中，需密切結合宮腔鏡檢查及診刮病理以判斷藥物治療的療效。但當我們將局限于黏膜層與侵犯淺肌層合并時（FIGO 2009Ⅰa 期），MRI 對于侵犯＜1/2 肌層的子宮內(nèi)膜癌患者陽性預測值可達92.8%，對淺、深肌層判斷準確率亦可達87.6%，與文獻報道大致類似［2-3，5-11］。本研究中Ⅰ型子宮內(nèi)膜樣腺癌且術前MRI 檢查提示局限于黏膜或淺肌層侵犯的患者，一共77 例，無一例術后病理提示淋巴結轉移。這提示MRI 對術前有無深肌層浸潤的準確評估及治療方案的制定有著重要的參考意義。而對于實際上有深肌層浸潤而MRI 提示淺肌層浸潤的5 例患者，其中4 例合并子宮外轉移，2 例系ER/PR 陰性癌，提示癌灶具有相對高侵襲性。

3.2 MRI 對宮頸間質(zhì)侵犯的評估價值及意義2009年子宮內(nèi)膜癌FIGO 分期中，將宮頸黏膜侵犯歸于Ⅰb期，子宮切除范圍仍以筋膜外全子宮切除即可。將侵犯宮頸間質(zhì)的子宮內(nèi)膜癌患者歸于Ⅱ期，子宮切除的范圍宜采用廣泛性全子宮切除（需切除部分主、骶韌帶）+腹膜后淋巴結清掃術。以往常常借助于術前分段診刮來明確有無宮頸侵犯，而采取不同的手術方式，但這種結果不盡準確，有不少腫瘤累及宮頸內(nèi)口的患者會誤認為宮頸管侵犯。況且，分段診刮提示宮頸管有侵犯，并不能分辨出是宮頸黏膜侵犯還是間質(zhì)侵犯，故需要MRI 來判斷有無宮頸間質(zhì)侵犯來決定手術范圍。本研究提示MRI 對宮頸間質(zhì)侵犯診斷準確性為87.6%，與文獻報道86%～91%的準確率相符合［3，12-15］，本研究獲得達95.5%陰性預測值，提示MRI 對排除宮頸間質(zhì)浸潤有很好的指導意義，有助于術前治療方案的制定。

3.3 MRI 對腹膜后淋巴結轉移的評估價值及意義 MRI 診斷婦科腫瘤腹膜后淋巴結轉移，除根據(jù)淋巴結大小、形態(tài)來判斷外，還采用彌散加權成像（DWI）技術結合T2WI 圖像來評價淋巴結內(nèi)部情況。本研究中MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結轉移準確性達88.1%，敏感性為66.7%，但特異性可達92%，故對術前病情評估有一定的指導意義。文獻報道DWI-MRI 在評價淋巴結轉移診斷敏感性為38%～86%，準確率為87%～94%［3，16-17］。就術式而言，由于子宮內(nèi)膜癌總的腹膜后淋巴結轉移率較低，如存在子宮深肌層侵犯、宮頸間質(zhì)侵犯、和特殊病理類型等淋巴結轉移高危因素即需要行腹膜后淋巴結清掃術，而非根據(jù)MRI 提示淋巴結轉移來決定是否行淋巴結清掃術。2015年NCCN 子宮內(nèi)膜癌指南將前哨淋巴結活檢術納入治療常規(guī)，對于術后病理提示有淋巴結轉移者進行輔助放化療，如提示無前哨淋巴結轉移的患者，則僅行子宮雙附件手術+前哨淋巴結活檢術。而對于晚期子宮內(nèi)膜癌合并明顯腫大淋巴結，前哨淋巴結檢測可能存在檢測失敗或者假陰性可能，而術前MRI 診斷對合并有明顯腫大淋巴結的患者的術前評估有著積極的意義。

綜上所述，磁共振成像對子宮內(nèi)膜癌術前病情評估有著重要的參考價值，其對術前分期、決定手術方案有著重要的指導意義。但對于要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，治療前判斷病灶是否局限于子宮黏膜層，其診斷水平及意義仍有待進一步提高。