于燕明 龐學(xué)文 傅衍勇

學(xué)校是人群高度集中的場所，尤其是寄宿制學(xué)校，師生在學(xué)習(xí)、生活中接觸頻繁，一旦發(fā)生結(jié)核病，如果沒有早期發(fā)現(xiàn)和處置，極容易造成學(xué)校內(nèi)結(jié)核病疫情的蔓延。通過加強(qiáng)學(xué)校疫情的主動監(jiān)測和密切接觸者的篩查，實現(xiàn)后續(xù)病例的早發(fā)現(xiàn)、早治療，是切斷學(xué)校內(nèi)肺結(jié)核傳播的有效手段。筆者對天津市某成人職教中心一起結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生及發(fā)展過程進(jìn)行回顧性分析并提出相應(yīng)建議，以期為進(jìn)一步探索學(xué)校肺結(jié)核疫情處置策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

1.資料收集：2017年10月至2018年4月，天津市某成人職教中心陸續(xù)確診17例活動性肺結(jié)核患者。收集此次疫情中確診病例的個案調(diào)查表17份，密切接觸者篩查報告3份。

2.篩查方法：參照《學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)范(2017版)》中“密切接觸者篩查及處理方案”的要求，根據(jù)病例確診時間及其接觸者的密切接觸程度，對接觸者進(jìn)行3次不同范圍的篩查。第1次篩查對象是首發(fā)病例的同教室同宿舍同學(xué)及教師，篩查方式為同時進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)和胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查；第2次篩查對象是與病例同教室和宿舍樓樓層的師生，篩查方式為病例所在教室(宿舍)相鄰及相對教室(宿舍)師生同時進(jìn)行TST和胸片檢查，其余同教室(宿舍)樓層師生進(jìn)行TST；第3次篩查對象是全校師生，篩查方式為全體師生進(jìn)行TST，TST強(qiáng)陽性或TST過敏師生進(jìn)行胸片檢查。

二、方法

1.流行病學(xué)調(diào)查：對確診病例進(jìn)行個案調(diào)查，調(diào)查表采用《天津市學(xué)校結(jié)核病防控指南(試行)》中的《學(xué)校結(jié)核病患者個案調(diào)查表》。對學(xué)校衛(wèi)生工作相關(guān)人員及病例所在班級班主任進(jìn)行訪談，內(nèi)容包括學(xué)校概況、學(xué)校結(jié)核病防控工作相關(guān)規(guī)范的制定與落實情況并對事件過程進(jìn)行回顧。由區(qū)級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)接受過專業(yè)培訓(xùn)的學(xué)校疫情處置人員負(fù)責(zé)調(diào)查、收集、整理、分析。

2. TST：采用TB-PPD試劑(20 IU/ml，北京祥瑞生物制品有限公司)，按照常規(guī)方法試驗，72 h觀察結(jié)果，硬結(jié)平均直徑≥15 mm 或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性[1]。

3.胸片檢查：由轄區(qū)定點醫(yī)院人員進(jìn)行檢查并做出初步診斷，胸片出現(xiàn)異常者再進(jìn)行下一步診斷。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2010，分析采用SPSS 18.0軟件，計數(shù)資料以“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

1.基本情況：該成人職教中心為公辦寄宿制學(xué)校，教職工244名(含專職校醫(yī)1名)，在校生1319名。首發(fā)病例學(xué)生所在班級為二年級A專業(yè)1班，每周1～2次會與一年級A專業(yè)1班學(xué)生(24名)于晚自習(xí)時共用教室，教室位于1號教學(xué)樓3樓，該層共有8間教室，4間教師辦公室。首發(fā)病例所在宿舍為218室，樓層含22間宿舍及2間廁所。二年級A專業(yè)1班共有學(xué)生23名，均為男性，其中走讀生13名，住宿生10名(分布在2間對門宿舍)。訪談發(fā)現(xiàn)學(xué)生在教室無開窗通風(fēng)習(xí)慣，同時宿舍通風(fēng)狀況較差。

2.病例班級及宿舍分布：此次疫情中的17例確診病例分布在5個班級，主要集中在首發(fā)病例所在班(二年級A專業(yè)1班)，23名學(xué)生中確診12例(52.2%)，占全部確診病例的70.6%。同樓層其他班級159名學(xué)生中確診2例(1.3%)。首發(fā)病例所在班級學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險是同樓層其他班級學(xué)生的86.73倍(95%CI：17.22～436.87；χ2=67.19，P<0.01)。確診病例中，12例分布在6個宿舍，其余5例走讀。首發(fā)及第2例涂陽培陽病例所在宿舍(209室和218室)10名學(xué)生中確診8例；同樓層其他宿舍129名學(xué)生中確診4例。首發(fā)及第2例涂陽培陽病例所在宿舍學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險是同樓層其他宿舍學(xué)生的125.00倍(95%CI：19.82～788.44；χ2=60.17，P<0.01)。

3.疫情發(fā)生經(jīng)過：2017年9月26日，首發(fā)病例A出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，10月9日就診于當(dāng)?shù)貐^(qū)級醫(yī)院，診斷為肺炎。至10月20日癥狀無好轉(zhuǎn)，就診于結(jié)核病定點醫(yī)院，10月30日確診為繼發(fā)性肺結(jié)核，胸片顯示空洞已形成，痰結(jié)核分枝桿菌檢查示涂陽培陽。該病例就診期間，除請假看病外，一直在校上課、住宿。鑒于此，校方及時組織對一、二年級A專業(yè)1班師生進(jìn)行篩查，未發(fā)現(xiàn)新病例。2018年1月10日，病例B出現(xiàn)咳嗽、低熱，1月17日確診為繼發(fā)性肺結(jié)核，痰結(jié)核分枝桿菌檢查示涂陽培陽。此期間患者在校上課、住宿。因當(dāng)時學(xué)生已放寒假，僅對第1次篩查TST強(qiáng)陽性學(xué)生進(jìn)行胸片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)新病例。3月5日開學(xué)后組織第2次篩查，篩出1例病例，7例疑似病例(確診5例，排除2例)。3月13日開始，對全校師生分批次進(jìn)行篩查，篩出6例疑似病例(確診4例，排除2例)。在此期間，首發(fā)病例A同班同宿舍密切接觸者陸續(xù)出現(xiàn)TST陽轉(zhuǎn)和胸片異常，確診5例病例。

二、篩查結(jié)果

1. 胸片篩查結(jié)果：第1次篩查的篩查率達(dá)到100.0%，第2、3次篩查的篩查率分別為42.4%和32.9%。3次篩查共發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影者15例，進(jìn)一步檢查后確診10例(66.7%)，見表1。

2.TST結(jié)果：TST共計篩查1495名，篩查率為82.2%，強(qiáng)陽性率為8.9%。其中，第1次篩查TST強(qiáng)陽性率為20.7%，明顯高于第2次篩查(4.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.60，P<0.01)；也明顯高于第3次篩查(9.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.95，P<0.01)。第1、2次篩查TST強(qiáng)陽性者確診率分別為45.8%和45.5%，且第1次篩查的學(xué)生在后期復(fù)查過程中出現(xiàn)12例TST陽轉(zhuǎn)，提示此次疫情中結(jié)核分枝桿菌的感染范圍主要集中在首發(fā)病例的同教室及宿舍范圍，未出現(xiàn)多點散發(fā)情況(表2)。

3. 病例確診情況：除首發(fā)病例A外，3次篩查及后期復(fù)查隨訪共確診16例活動性肺結(jié)核患者，病例B和C(2例)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀等肺結(jié)核疑似癥狀，病例D～Q(14例)均為篩查發(fā)現(xiàn)并無任何臨床癥狀。17例患者中，3例涂片陽性(17.6%)，2例僅培陽(11.8%)，3例分子生物學(xué)檢測陽性(17.6%)，9例病原學(xué)檢查陰性(52.9%)。

三、處置措施

1. 人群處置：確診病例全部休學(xué)接受規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，符合《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》要求者方可復(fù)學(xué)。133例單純TST強(qiáng)陽性師生中，28例在知情同意的前提下進(jìn)行預(yù)防性治療，預(yù)防性投藥率21.1%(28/133)；105例拒絕進(jìn)行預(yù)防性治療的TST強(qiáng)陽性學(xué)生在篩查后3、6、12個月末接受胸片復(fù)查。截止到本次回顧性研究結(jié)束時，133例單純TST強(qiáng)陽性師生中均無確診病例。

2. 環(huán)境控制：落實教室及宿舍的日常通風(fēng)制度，加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)換氣，在不能滿足對流通風(fēng)的場所安裝紫外線燈。對教室、宿舍、食堂及實訓(xùn)基地等公共場所進(jìn)行全面消毒，做好校園環(huán)境的清掃保潔，消除衛(wèi)生死角。截止到本次回顧性研究結(jié)束時，全校范圍內(nèi)未確診新病例。

討 論

學(xué)生是結(jié)核病發(fā)病的易感人群。由于處于青春發(fā)育期的學(xué)生，學(xué)習(xí)壓力大，作息不規(guī)律，加上寄宿制學(xué)校生活及通風(fēng)條件差，導(dǎo)致身體抵抗力下降，感染結(jié)核分枝桿菌后極容易發(fā)病。本次事件中，除首發(fā)病例外，多數(shù)確診病例均在首發(fā)病例確診后1年內(nèi)發(fā)病，年齡為16～17歲，生理上處于體格發(fā)育及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化較大的時期，是結(jié)核病發(fā)病的上升階段[2]。這與多項研究報告的學(xué)生肺結(jié)核患者主要分布范圍為15～24歲一致[3-4]。

結(jié)核病的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，而涂片陽性的患者處于大量排菌期傳播危險更大。此次學(xué)校疫情中出現(xiàn)的前2例病例均為涂片陽性，且在出現(xiàn)癥狀期間，一直在校上課、住宿。因此，推斷是造成其所在班級和宿舍密切接觸者廣泛感染的主要原因，導(dǎo)致所在班級和宿舍的TST強(qiáng)陽性率及發(fā)病率高于其他班級和宿舍的學(xué)生。

表1 在校師生3次胸片篩查結(jié)果

表2 在校師生3次TST篩查結(jié)果

此次疫情的篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸片異常確診率較高，且前2次篩查者TST強(qiáng)陽性后期確診率也相對較高，提示在學(xué)校結(jié)核病疫情暴發(fā)期間，篩查病例檢測方法的陽性預(yù)測值較高，因此在疫情處置過程中應(yīng)該高度關(guān)注出現(xiàn)檢查異常的師生，并進(jìn)一步開展結(jié)核病相關(guān)的檢查。該校在出現(xiàn)病例B、C后，采取擴(kuò)大篩查范圍的措施，采取的篩查方式為先進(jìn)行TST，TST強(qiáng)陽性或未進(jìn)行TST者再進(jìn)行胸片檢查。二者的篩查目的不一樣。胸片篩查旨在找出密切接觸人群中的現(xiàn)患病例；TST旨在篩選出密切接觸者中具有肺結(jié)核發(fā)病極高風(fēng)險的潛伏結(jié)核感染者[5]。此次疫情采取的篩查方式，使部分密切接觸者未進(jìn)行胸片檢查，易造成除首發(fā)病例所在班級、宿舍范圍以外的現(xiàn)患病例的漏檢。在篩查發(fā)現(xiàn)的16例病例中，TST表現(xiàn)出早期篩查中的強(qiáng)陽性和后期復(fù)查中的陽轉(zhuǎn)，提示TST強(qiáng)陽性率可推斷是否存在集團(tuán)感染和后續(xù)發(fā)病風(fēng)險，在肺結(jié)核聚集性疫情處置中具有十分重要的作用[6]。TST和胸片檢查同時作為肺結(jié)核密切接觸者篩查的手段，可大大提高單一檢查手段的信度和效度[7-8]。因此，發(fā)生學(xué)校結(jié)核病病例后，及時開展流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者篩查，并規(guī)范處理篩查結(jié)果，是防止學(xué)校結(jié)核病疫情進(jìn)一步擴(kuò)散的有效手段。

結(jié)核病與機(jī)體免疫水平密切相關(guān)，結(jié)核病的發(fā)生是機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物的病理應(yīng)答所致。積極動員學(xué)生及其家長接受預(yù)防性治療，可大大降低疫情中潛伏感染者發(fā)展為活動性肺結(jié)核的風(fēng)險[9-10]。此次事件中雖然出現(xiàn)首發(fā)病例后立即組織篩查，篩查結(jié)果無確診病例，但是病例所在班級TST強(qiáng)陽性率較高，且單純TST強(qiáng)陽性的學(xué)生均拒絕進(jìn)行預(yù)防性治療，導(dǎo)致后期陸續(xù)有學(xué)生確診為活動性肺結(jié)核。

綜上所述，及早發(fā)現(xiàn)學(xué)校肺結(jié)核確診病例是及時開展疫情處置、阻斷疫情蔓延的重要前提[11]。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)校在校內(nèi)傳染病控制工作的主體責(zé)任，落實學(xué)生晨午檢及因病缺勤追蹤的措施，詳細(xì)記錄學(xué)生健康狀態(tài)，對于請病假的學(xué)生，進(jìn)一步詢問具體原因并關(guān)注后期診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核學(xué)生應(yīng)及時上報轄區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)，并采取適當(dāng)隔離措施。應(yīng)彌補(bǔ)學(xué)生結(jié)核病防治知識的欠缺，使其能夠在發(fā)病后及時就醫(yī)，不隱瞞病情；也能夠在班級出現(xiàn)病例后正確看待，不引起過分恐慌。