四川省宣漢縣人民醫(yī)院兒科 侯麗

病毒性心肌炎是一種病毒感染引起的心肌病，起病急驟，發(fā)病隱匿，容易伴發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者可能死亡［1］。目前病毒性心肌炎的治療方法基本成熟，包括營(yíng)養(yǎng)心肌、抗氧化以及免疫抑制等。維生素C是一種治療心肌炎的常用藥物，可以發(fā)揮心肌保護(hù)作用，減輕心肌損傷。輔酶 Q10是人體生命不可缺少的重要元素之一，是一種強(qiáng)抗氧化劑，大量研究顯示其在線粒體呼吸鏈電子傳遞及三磷酸腺苷產(chǎn)生中起到重要作用，但是其在臨床應(yīng)用中較少［2］。本文采用隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)輔酶Q10聯(lián)合維生素C對(duì)病毒性心肌炎患兒心肌酶譜及心電圖的影響。

資料及方法

一、一般資料

選擇2018年1月至8月四川省宣漢縣人民醫(yī)院兒科收治的病毒性心肌炎患兒84例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照1999年昆明會(huì)議上提出的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；(2)年齡1～14歲；(3)處于急性期，病程＜ 6個(gè)月；(4)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重大疾病者；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)使用類三磷酸腺苷者；(4)懷疑出現(xiàn)細(xì)菌感染者；(5)重癥患兒；(5)原發(fā)的可能導(dǎo)致心肌酶、心電圖異常疾病者，如先心病。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用可能影響研究的藥物；(2)未能獲得隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為維生素C組和聯(lián)合輔酶Q10組。維生素C組42例，其中男25例，女17例，年齡（5.6±2.2）歲。癥狀表現(xiàn)：都有不同程度心悸、胸悶胸痛，伴有乏力等全身癥狀32例，頭暈27例，咳嗽20例，發(fā)熱12例。病程（15±8）d。觀察組42例，其中22例、女20例，年齡（5.3±2.0）歲。癥狀表現(xiàn)：都有不同程度心悸、胸悶胸痛，伴有發(fā)乏力等全身癥狀31例，頭暈30例，呼吸道癥狀21例，發(fā)熱10例。病程（14±8）d。兩組對(duì)象年齡、性別、病程、癥狀表現(xiàn)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

所有患兒均給予基礎(chǔ)治療，臥床休息，避免情緒激動(dòng)，做好起居管理，創(chuàng)造安靜、舒適的居住環(huán)境。飲食上清淡，不能吃海鮮、羊肉等刺激性食物，進(jìn)行抗病毒治療，更昔洛韋5 mg/kg，每日2次靜脈滴注，每次滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1小時(shí)，維持14 d。發(fā)熱患兒使用高配比乙醇冰袋外敷降溫。采用β受體阻滯劑、胺碘酮對(duì)癥治療心律失常。

維生素C組：注射用維生素 C 200 mg加入到5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，每日一次，持續(xù)4周。

聯(lián)合輔酶Q10組：在維生素C組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合輔酶Q10，10～20 mg/次，每日3次，飯后口服，持續(xù)4周。

所有患兒基礎(chǔ)常規(guī)治療4周，若療效不佳，出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，考慮使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)癥治療。

三、觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療4周后采集靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)L-乳酸脫氫酶（L-lactate dehydrogenase，LDH）、α羥丁酸脫氫酶（hydroxybutyric dehydrogenase，HBDH）、肌 酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平。心電圖情況包括ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等異常率，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理，CK、CK-MB、LDH、HBDH水平服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，心電圖異常出現(xiàn)率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較采用檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者血清心肌酶譜水平比較

聯(lián)合輔酶Q10組退出2例，維生素C組沒(méi)有患兒退出。治療4周后，兩組CK、CK-MB、LDH、LBDH均低于治療前，且聯(lián)合輔酶Q10組低于維生素C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、兩組患兒心電圖變化比較

治療4周后，兩組ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏患兒以及心電圖異常率低于治療前（P＜0.05）；治療4周后，上述指標(biāo)聯(lián)合輔酶Q10組低于維生素C組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

三、嚴(yán)重并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合輔酶Q10組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%（3/40例），維生素C組為4.8%（2/42例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.268，P=0.605）。

討 論

心肌酶譜是傳統(tǒng)心肌代謝指標(biāo)，可反映心肌損傷，但也容易被心外源性酶影響，不同報(bào)道小兒病毒性心肌炎心肌酶指標(biāo)水平存在較大差異，這與病情嚴(yán)重程度、病程等因素有關(guān)。張淑冬和趙佳等［2］研究認(rèn)為病毒性心肌炎患者CK、CKMB、LDH、LBDH高于正常水平。本研究，兩組患兒治療前CK、CK-MB、LDH、LBDH分別在350～500、40～50、300～400、200～300 U/L之間，處于正常偏低水平，這可能與本研究對(duì)象病程相對(duì)較早，且排除嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。本研究提示，治療4周后，與治療前比較，兩組患兒血清CK、CK-MB、LDH、LBDH水平下降（P＜0.05），與張方方［4］報(bào)道類似，采用卡托普利輔助治療治療4周后CK、CK-MB、LDH、LBDH幾乎均接近正常水平。不同研究CK、CK-MB、LDH、LBDH轉(zhuǎn)歸時(shí)間存在一定差異，反映了流行病學(xué)差異及心肌炎綜合管理質(zhì)量［5］。病毒學(xué)心肌炎的病程往往在數(shù)月以上，轉(zhuǎn)歸的速度、疾病管理質(zhì)量存在較大地域差異。

表1 兩組病毒性心肌炎患兒治療前、后血清心肌酶譜及LBDH水平比較（U/L，±s）

表1 兩組病毒性心肌炎患兒治療前、后血清心肌酶譜及LBDH水平比較（U/L，±s）

組別 例數(shù)CK t值 P值CK-MB t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合輔酶Q10組 40 416±84 140±32 19.218 0.000 42±8 16±6 16.876 0.000維生素C組 42 433±91 180±68 14.449 0.000 45±10 19±5 15.180 0.000 t值 —0.8883.379— — 1.3662.991 — —P值 —0.3770.001— — 0.1760.004 — —組別 例數(shù)LDH t值 P值LBDH t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合輔酶Q10組 40 350±79 172±32 13.138 0.000 250±59 117±31 12.721 0.000維生素C組 42 363±85 224±64 8.514 0.000 264±63 152±57 8.563 0.000 t值 —0.7324.588— — 0.9933.456 — —P值 —0.4670.000— — 0.3240.009 — —

表2 兩組病毒性心肌炎患兒治療前、后心電圖異常檢出情況 ［例數(shù)(%)］

本研究顯示，相較于維生素C組，聯(lián)合輔酶Q10組患兒治療后血清CK、CK-MB、LDH、LBDH下降更為顯著，分別達(dá)到100～200、10～20、150～200、80～150 U/L，處于正常水平，略低于袁泉和張萍［6］的報(bào)道，不僅反映了輔酶Q10的優(yōu)勢(shì)，也反映了本研究入選對(duì)象病情可能相對(duì)較輕。

病毒性心肌炎患者常伴有不同類型的心電圖異常，主要包括ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏率，分布達(dá)到30%～40%、30%～40%、20%～40%，不同報(bào)道占比存在一定的差異，其他文獻(xiàn)室性心律失常相對(duì)多見(jiàn)，也反映了流行病學(xué)特征差異［7-8］。在基層地區(qū)，許多患兒早期誤、漏診率較高，病程長(zhǎng)，心電圖表現(xiàn)更為復(fù)雜，也更為嚴(yán)重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。心電圖異常反映了心肌功能異常、代謝紊亂。對(duì)于病毒性心肌炎患者而言，心肌能耗增加，直接導(dǎo)致能量耗竭，與此同時(shí)嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌肥厚，加重心肌能量消耗。本研究在治療后，患兒心電圖異常率顯著下降，聯(lián)合輔酶Q10組異常率20.0%（8/40例）低于維生素C組42.9%（18/42例）（P＜0.05），與Yang等［9］報(bào)道一致，提示輔酶Q10有助于改善心電圖異常，減輕心肌代謝紊亂導(dǎo)致的心電異常，提升嚴(yán)重心臟不良事件的防控水平。

本研究顯示，兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合輔酶Q10組出現(xiàn)不良反應(yīng)7.5%（3/40例），維生素C組4.8%（2/42例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)主要是消化道癥狀，且不能肯定是否與藥物本身有關(guān)。從現(xiàn)有的報(bào)道來(lái)看，輔酶Q10可以有效減輕乏力等全身癥狀，不僅對(duì)病毒性心肌炎有效，對(duì)于伴隨癥狀也有較好的改善效果［10］。

本研究顯示，輔酶Q10聯(lián)合維生素C對(duì)病毒性心肌炎患兒心肌酶譜及心電圖改善效果更好，輔酶Q10主要靠自身合成和膳食補(bǔ)充，在心臟內(nèi)廣泛分布，在高能耗器官組織含量較高。主要通過(guò)以下機(jī)制減輕心肌損傷：(1)具有高效抗氧化作用，從而減輕心肌炎引起的氧化應(yīng)激損傷，輔酶 Q10 可促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝、激活，維持正常線粒體功能的狀態(tài)，減輕心肌細(xì)胞損傷、死亡，抑制心肌纖維化，改善心臟舒張功能；(2)通過(guò)影響脂質(zhì)過(guò)氧化的啟動(dòng)過(guò)程，防止脂質(zhì)過(guò)氧自由基的形成，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷；(3)具有一定的抗炎作用，可能與下調(diào)NO水平有關(guān)［11］。

本研究單純探討輔酶Q10聯(lián)合維生素C對(duì)病毒性心肌炎患兒心肌酶譜及心電圖的影響，未進(jìn)行起效機(jī)制分析。輔酶Q10近年來(lái)作為保健品，在臨床中相較于磷酸肌酸鈉等藥物并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，起效速度也較慢，更適合那些病程相對(duì)較長(zhǎng)的對(duì)象，如非爆發(fā)性病毒性心肌炎或緩解期［12］。此外，從臨床來(lái)看，輔酶Q10需要較長(zhǎng)時(shí)間的療程才可有顯著的療效，且并不作用心臟靶點(diǎn)，在炎癥反應(yīng)比較強(qiáng)的早期，需要提高劑量，炎癥標(biāo)志物達(dá)到正常水平后，也需要維持用藥?kù)柟讨委煟?3］。

綜上，輔酶Q10聯(lián)合維生素C對(duì)病毒性心肌炎患兒心肌酶譜及心電圖改善效果好。