張 建,張 濤,李曉輝,王錦祥,劉特彬

廣東省普寧市人民醫(yī)院普外科,普寧 515300

肝膽管結(jié)石在我國發(fā)病率高,治療復雜[1]。報道顯示肝臟切除是該病最有效、徹底的治療方式,但療效受解剖結(jié)構(gòu)復雜,結(jié)石位置、數(shù)量、大小等因素影響[2-3]。隨科學技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的臨床開展,經(jīng)皮肝穿刺軟硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石取得了獨特的臨床效果。本文最近開展經(jīng)皮肝穿刺軟硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療54例復雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年6月廣東省普寧市人民醫(yī)院收治的54例復雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者,根據(jù)隨機數(shù)表法分為研究組(25例)與對照組(29例)。納入標準:年齡≥18。歲;影像學診斷為肝膽道結(jié)石;均自愿參與且知情同意;無精神疾病史或認知功能障礙。排除標準:CT或MRI證實合并腫瘤或不宜微創(chuàng)治療者;合并膽囊結(jié)石患者;合并其他嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者;中途退出者;呼吸功能障礙PaO2<70 mmHg。其中,研究組男17例,女8例,年齡19～65歲,平均(39.25±2.39)歲;對照組男19例,女10例,年齡20～65歲,平均(39.27±2.99)歲。兩組基線資料無差異,具可比性。

1.2 方法

研究組:給予經(jīng)皮肝穿刺軟、硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療。全麻,常規(guī)消毒鋪巾,超聲引導下選取前外側(cè)入路穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管或胸骨右側(cè)肋間入路穿刺右側(cè)S8段肝內(nèi)膽管,穿刺進入膽管內(nèi),待膽汁流出或用注射器抽吸膽汁證實穿剌成功后,置入導絲;使用8-16F系列擴張器沿導絲經(jīng)皮進入肝內(nèi),逐漸將經(jīng)皮肝膽管竇道擴張至合適大小,用14F、16F或18F鞘管套在擴張器上并送入膽管,放置一段鞘套在肝內(nèi)膽管內(nèi),促使肝膽管與外界相通。先用硬鏡進行碎石取石,并用高壓生理鹽水沖洗膽道內(nèi)碎石;若遇到難以探及的結(jié)石時,則引入纖維軟鏡探查彎曲度較大膽管,并用網(wǎng)籃取石。如纖維軟鏡難以取出膽石碎屑及絮狀物,可再次使用硬質(zhì)膽道鏡借助高壓生理鹽水沖洗。術(shù)后造瘺口留置相應大小引流管,引流時間為3周以上,同時給予膽道造影及CT、MRI檢查以確定拔管時間。

對照組:僅給予經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療,治療方法與上述硬質(zhì)膽道鏡治療一致。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)次數(shù)(需二次及以上手術(shù)者)、結(jié)石一次性取凈率和并發(fā)癥。并發(fā)癥包括切口愈合不良、下肢靜脈栓塞、腹部感染、膽瘺、術(shù)后出血。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

與對照組相比,研究組手術(shù)時間較長,住院時間較短,術(shù)中出血量顯著較低(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

2.2 兩組手術(shù)次數(shù)、取凈率和并發(fā)癥比較

與對照組相比,研究組并發(fā)癥較少(P<0.05),結(jié)石取凈率較高于(P<0.05),但手術(shù)次數(shù)無差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)次數(shù)、取凈率和并發(fā)癥比較

3 討論

目前治療肝膽道結(jié)石的主要微創(chuàng)方法有:腹腔鏡膽總管探查、纖維軟鏡取石、腹腔鏡肝部分切除術(shù)、經(jīng)皮肝膽道造瘺硬鏡碎石取石和經(jīng)皮肝膽道造瘺軟硬鏡結(jié)合碎石取石[4-5]。外科手術(shù)的最優(yōu)化設計一直是微創(chuàng)外科學研究的熱點。針對肝膽管不同結(jié)石的位置、數(shù)量、大小及不同人群進行最優(yōu)化手術(shù)方式選擇,是微創(chuàng)手術(shù)精細化、個體化和未來微創(chuàng)手術(shù)理念發(fā)展的必然要求[6]。但在實際臨床應用中,由于硬鏡不能彎曲故難以進行全面膽道探查,因而硬鏡結(jié)合軟鏡治療肝膽道結(jié)石就成為一種選擇[7]。經(jīng)皮肝膽道造瘺軟硬鏡結(jié)合碎石取石是在經(jīng)皮肝膽道造瘺硬鏡碎石取石的基礎(chǔ)上,加入軟鏡探查,以取出膽內(nèi)硬鏡不能到達部位的結(jié)石,可顯著提升結(jié)石取盡率,減少手術(shù)次數(shù),降低復發(fā)率,其既有硬鏡碎石的高效,且術(shù)野清晰;國內(nèi)已有學者將軟硬鏡應用于腹腔鏡及開腹的膽總管切開探查取石,術(shù)中膽道探查取石及術(shù)后經(jīng)“術(shù)中管竇道取石均有應用,并取得了良好的效果[8-9]。為進一步證實經(jīng)皮肝穿刺軟硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療的臨床療效,故我們對比分析兩組的治療效果。

結(jié)果表明,研究組手術(shù)時間雖長于對照組,但與對照組比較住院時間明顯縮短,術(shù)中出血量較低(P<0.05),提示經(jīng)皮肝穿刺軟硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療雖手術(shù)時間較長,但對術(shù)后恢復無影響甚可加快患者恢復,術(shù)中創(chuàng)傷較小,輸血量較低。結(jié)果尚表明,研究組并發(fā)癥低于對照組(P<0.05),結(jié)石取凈率高于對照組(P<0.05),但手術(shù)次數(shù)(需二次手術(shù)及以上者)無差異,提示經(jīng)皮肝穿刺軟硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療可顯著降低手術(shù)次數(shù),提高結(jié)石取盡率,降低并發(fā)癥發(fā)生。由于該手術(shù)方式兼具軟硬鏡優(yōu)點,在硬鏡難以探查區(qū)域使用纖維軟鏡探查取石,有效提高結(jié)石取盡率,減少復發(fā)率,進而減少手術(shù)次數(shù),改善預后[10]。

可見,經(jīng)皮肝穿刺軟、硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合治療復雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效顯著,可有效縮短住院時間,減少創(chuàng)傷,降低出血量,加快患者康復,值得推廣。但本次研究選取樣本較少,研究時間較短等需進一步改進;同時在今后工作中不斷學習以提升自身知識技能水平,以便為患者提供更多幫助。