馮克毅 張春剛 馬霄君 黃詩博 曲振安 郝曉瑞 陳樂 李丹妹 羅浩 王衛(wèi)明*

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116001；2.煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000）

半月板損傷的部位和分型對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后很重要[1-4]。半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合處損傷（menisco?capsular separation,MCS）是半月板損傷的一個(gè)亞型，指半月板最外緣部分從關(guān)節(jié)囊結(jié)合處分離[5-8]，因?yàn)槠溲┴S富，具有良好的愈合能力[6-14]。MCS 常見于內(nèi)側(cè)半月板，多聯(lián)合其他韌帶損傷，如合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）撕裂[8,14-21]，也可獨(dú)立發(fā)生，但較少對(duì)孤立性內(nèi)側(cè)MCS進(jìn)行報(bào)道[2,6,11,22]。

本研究發(fā)現(xiàn)了一種特殊的孤立性內(nèi)側(cè)MCS，命名為孤立性內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊隱匿性撕裂（isolated occult medial meniscocapsular separation，IOMMCS）。這種損傷在日常生活中癥狀隱匿不明顯，多在劇烈活動(dòng)后或者活動(dòng)量大時(shí)疼痛明顯，MRI 結(jié)果常為陰性，初次接診醫(yī)師在結(jié)合兩者進(jìn)行診斷時(shí)，常認(rèn)為是簡單的膝關(guān)節(jié)扭傷，予保守治療，進(jìn)而延長了受傷至手術(shù)的時(shí)間。術(shù)中該損傷隱藏在完整的滑膜下方，如果探查不仔細(xì)或?qū)@種損傷不夠了解，也會(huì)導(dǎo)致漏診、漏治。本研究的目的是描述和分析這類損傷的臨床特征、MRI表現(xiàn)、鏡下特點(diǎn)及其臨床療效，為臨床上診斷及治療該類損傷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性總結(jié)和分析2007 年1 月至2017 年1 月收治的16 例患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、MRI 結(jié)果、手術(shù)報(bào)告及關(guān)節(jié)鏡影像（表1）。男9 例，女7 例；右膝10例，左膝6例；年齡21～62歲，平均33歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～18 個(gè)月，平均8 個(gè)月。16 例患者均有慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，MRI檢查（3.0 T）未見半月板損傷征象，保守治療無效，關(guān)節(jié)鏡下確診為IOMMCS。

表1 患者的臨床資料

1.2 手術(shù)過程

通過前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路作為觀察和工作入路，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤仔細(xì)探查半月板關(guān)節(jié)囊交界部位，確診后用刨削器清理和新鮮化處理創(chuàng)面，最后應(yīng)用All-Inside修復(fù)技術(shù)（FAST-FIX系統(tǒng)和Rapidloc系統(tǒng)），根據(jù)撕裂大小縫合1～2針。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后3 周內(nèi)不負(fù)重。術(shù)后2 周膝關(guān)節(jié)無痛屈伸練習(xí)；3周后膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具0°～90°內(nèi)保護(hù)下部分負(fù)重練習(xí)；6周后完全負(fù)重；4個(gè)月后跑步練習(xí)；6個(gè)月內(nèi)避免深蹲。

1.4 隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后隨訪24～48 個(gè)月，平均33 個(gè)月。采用IKDC主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)Lyscholm 評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及影像特點(diǎn)

本組16例患者中10例年齡在20～30歲。所有患者均訴在非接觸性損傷后出現(xiàn)慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，劇烈運(yùn)動(dòng)或大量活動(dòng)后（如長距離步行）疼痛明顯，但日常生活中癥狀不明顯或不存在，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或膝關(guān)節(jié)交鎖。病初常被誤診為簡單的膝扭傷。體格檢查均提示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛，10 例McMur?ray 試驗(yàn)陽性，在深蹲時(shí)可誘發(fā)疼痛。MRI 均未發(fā)現(xiàn)半月板損傷征象（如半月板周緣垂直高信號(hào)、半月板外周成角撕裂、半月板與滑膜分離征象[7,8,21]等）。1例MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板周緣片狀高信號(hào)和骨髓水腫（圖1），1 例MRI 僅顯示內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)前下方骨髓水腫（圖2）。

本組患者均經(jīng)理療、改變運(yùn)動(dòng)方式等保守治療無效，有多次就醫(yī)史。最后根據(jù)其非接觸性損傷后出現(xiàn)慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、體格檢查結(jié)果和保守治療無效，懷疑存在隱匿性半月板損傷而選擇進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

2.2 鏡下表現(xiàn)

圖1 病例8，男，28歲，右膝關(guān)節(jié)IOMMCS

圖2 病例11，男，27歲，右膝關(guān)節(jié)IOMMCS

術(shù)中見內(nèi)側(cè)半月板體部或者體部與后角之間IOMMCS，不合并關(guān)節(jié)內(nèi)外其他損傷。術(shù)中操作均由前方入路，無需建立后內(nèi)側(cè)輔助入路，損傷隱藏于完整滑膜下方，僅含少量纖維瘢痕組織。相比在半月板關(guān)節(jié)囊交界處正?；そM織（圖3），損傷處滑膜松弛，失去了正常滑膜的曲度，向遠(yuǎn)端凹陷形成類似袋狀的溝槽，稱之為“溝槽”征（圖4）。用探鉤探查交界處，滑膜表面張力很低，稍加用力探鉤便陷入松弛的滑膜內(nèi)，稱之為“下陷”征（圖5）。同時(shí)向膝關(guān)節(jié)中心牽拉內(nèi)側(cè)半月板，顯示內(nèi)側(cè)半月板明顯不穩(wěn)（圖4），用探鉤（直徑5 mm）估計(jì)其向內(nèi)移位活動(dòng)度和撕裂長度，平均活動(dòng)度7 mm（5～12 mm），撕裂長度15 mm（10～20 mm）。損傷處對(duì)應(yīng)的股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨邊緣明顯磨損（圖6）。術(shù)中在膝關(guān)節(jié)伸直位交替內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)，交界處“溝槽”狀滑膜呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)鉸鏈樣開合。根據(jù)撕裂大小All-Inside縫合修復(fù)1～2針（圖7）。

圖3 A.內(nèi)側(cè)半月板前外側(cè)入路正常關(guān)節(jié)鏡視圖，可見內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊交界區(qū)滑膜完整、連續(xù)、光滑；B.使用標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡探鉤探查正常交界區(qū)，表面滑膜具有明顯張力，阻止探鉤陷入滑膜內(nèi)

2.3 臨床療效

本組患者均獲得隨訪。所有患者術(shù)后6 個(gè)月癥狀均緩解且無內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛。與術(shù)前相比，術(shù)后2年隨訪時(shí)的Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分均顯著提高（P＜0.01，表2）。所有患者隨訪中在相應(yīng)年齡組的體育活動(dòng)中（如長跑、踢足球），未再出現(xiàn)活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛。本組均未出現(xiàn)并發(fā)癥及再次手術(shù)。

圖4 關(guān)節(jié)鏡下見右膝縱行IOMMCS，病變被滑膜覆蓋，滑膜松弛形成溝槽狀，稱之為“溝槽”征（黑色箭頭）。探鉤探查撕裂部位，見內(nèi)側(cè)半月板明顯不穩(wěn)定，被輕易拽向膝關(guān)節(jié)中心（本例移位12 mm）

圖5 “下陷”征。探鉤探查滑膜損傷區(qū)，滑膜張力明顯減弱，稍向遠(yuǎn)端施加應(yīng)力，探鉤尖端輕易陷入滑膜內(nèi)。探鉤已經(jīng)陷入滑膜內(nèi)不可見，僅可見凹陷的滑膜（黑色箭頭）

圖6 關(guān)節(jié)鏡下顯示縱行IOMMCS，相對(duì)應(yīng)的股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨邊緣明顯磨損，表面凹凸不平、欠光滑

圖7 關(guān)節(jié)鏡下顯示All-Inside技術(shù)修復(fù)IOMMCS后

表2 患者術(shù)前及術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較（，分）

表2 患者術(shù)前及術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較（，分）

3 討論

內(nèi)側(cè)MCS 常合并ACL 損傷，ACL 損傷后內(nèi)側(cè)半月板后角的壓力負(fù)荷增大而繼發(fā)內(nèi)側(cè)MCS 撕裂[18,20,21,23]，而本研究報(bào)道的內(nèi)側(cè)隱匿性MCS不合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)外損傷，均為非接觸性膝關(guān)節(jié)損傷，無暴力性外傷史。而且此類損傷癥狀隱匿，MRI檢查常無半月板損傷征象，臨床易漏診，鏡下具有典型表現(xiàn)。

本組患者中10 例年齡在20～30 歲之間，多數(shù)在體育運(yùn)動(dòng)中受傷，表明30 歲以下可能易發(fā)生隱匿性MCS，可能與這個(gè)年齡段的人運(yùn)動(dòng)量較大有關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道孤立性MCS多見于女性[6,11,22]，但本組研究中沒有發(fā)現(xiàn)這一特征。本研究發(fā)現(xiàn)這類損傷均位于內(nèi)側(cè)，其內(nèi)側(cè)半月板通過半月板脛骨韌帶牢固固定于脛骨，活動(dòng)度小于外側(cè)半月板，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)易損傷[2,11,12,19,20,24,25]。本組中多數(shù)存在與半月板常見損傷機(jī)制相同的膝關(guān)節(jié)扭傷[26]，形成了此隱匿性損傷，可能與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有關(guān)，內(nèi)側(cè)半月板在內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）、后斜韌帶（POL）、半膜?。⊿M）及其連接支緊密連接[9,16,27-30]，在膝關(guān)節(jié)突然扭轉(zhuǎn)時(shí)POL或SM突然緊張，力量通過半膜肌-后斜韌帶-半月板關(guān)節(jié)囊交界區(qū)傳導(dǎo)可引起內(nèi)側(cè)隱匿性MCS[24,30]。

與常見半月板損傷類型不同，此類型損傷有其自身的臨床特點(diǎn)，在日常生活中癥狀隱匿，常造成膝關(guān)節(jié)正常的假象而延長受傷至手術(shù)時(shí)間。因?yàn)樵谌粘；顒?dòng)中半月板關(guān)節(jié)囊區(qū)應(yīng)力較小，不易引起撕裂處明顯移位，以至于疼痛輕微[6]。其次，損傷表面滑膜完整，日常也可部分協(xié)助維持半月板的穩(wěn)定性。同時(shí)此類損傷均為縱行撕裂，其環(huán)向纖維的連續(xù)性完整能繼續(xù)分散大部分載荷[25]，因此在涉及日?；顒?dòng)中（如步行）不易引起明顯疼痛。但本組患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后（如踢足球、打籃球）或者活動(dòng)量大時(shí)（如長距離跑步）膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，因?yàn)榛るm然完整，但鏡下探查發(fā)現(xiàn)張力明顯低下，內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)度明顯增大，承受高負(fù)荷時(shí)會(huì)使撕裂的半月板在神經(jīng)豐富的滑膜緣發(fā)生移位而誘發(fā)疼痛。SM在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可通過POL 和關(guān)節(jié)囊連接支作用在半月板關(guān)節(jié)囊交界區(qū)向后拉動(dòng)內(nèi)側(cè)半月板而避免擠壓[16,24,30]，發(fā)生IOMMCS后，其作用減弱也會(huì)引起內(nèi)側(cè)半月板在深蹲和劇烈活動(dòng)時(shí)受到擠壓而誘發(fā)疼痛。這都提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板存在著病變。

既往文獻(xiàn)報(bào)道MRI 掃描常難以發(fā)現(xiàn)在半月板關(guān)節(jié)囊交界處的損傷[6-9,15,19,22,31,32]。Rubin等[8]報(bào)道的MRI診斷內(nèi)側(cè)MCS 的陽性預(yù)測值僅為9%。本研究報(bào)告的14例MRI掃描也呈陰性。不少作者對(duì)此做出了一些解釋，認(rèn)為行MRI檢查時(shí)膝關(guān)節(jié)無負(fù)重，無應(yīng)力施加到半月板，使損傷分離減小而未被MRI 檢測到[6,18]。De Maeseneer 等[7]指出隨著時(shí)間推移，撕裂處水腫或出血可被纖維性組織取代使其在MRI 圖像上難與半月板和關(guān)節(jié)囊區(qū)分而遺漏。在本研究中一個(gè)重要的因素是其完整的滑膜阻止了關(guān)節(jié)液和造影劑進(jìn)入撕裂處而在MRI 檢查中被隱藏。值得注意的是，本研究其中1例MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板周緣片狀高信號(hào)和股骨、脛骨內(nèi)外側(cè)骨髓水腫，1 例在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨髓水腫，兩者術(shù)中均確診為IOMMCS，但并未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)其他相關(guān)損傷。Kumar 等[31]也曾提出骨挫傷提示半月板關(guān)節(jié)囊交界處損傷。因此，MRI出現(xiàn)這兩種現(xiàn)象并不是IOMMCS的特征性表現(xiàn)，但提示有存在IOMMCS 的可能。雖然MRI 對(duì)半月板關(guān)節(jié)囊交界處損傷的診斷價(jià)值有限，但對(duì)該類患者仍建議行MRI檢查，有助于排除其他膝關(guān)節(jié)損傷。

再者，運(yùn)動(dòng)相關(guān)性疼痛是本研究IOMMCS患者的主要癥狀，也是就診主要原因。由于日常癥狀不典型，和最初接診的醫(yī)師過度依賴陰性的MRI結(jié)果，而常未進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，亦即使存在異常也并未引起重視，而最終未行進(jìn)一步的診斷或治療措施。但在住院期間，本組患者體格檢查均發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛和部分患者M(jìn)cMurray 試驗(yàn)陽性。因此，對(duì)于這類MRI掃描陰性的IOMMCS人群，在非接觸性損傷后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的慢性膝關(guān)節(jié)疼痛、體格檢查顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛和保守治療無效提示膝關(guān)節(jié)存在著病變，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查的指征。本組所有患者選擇了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，均確診為IOMMCS。

然而鏡下表現(xiàn)卻與以往報(bào)道的孤立性內(nèi)側(cè)MCS不同[6,11,22]，本研究中的損傷隱藏在完整滑膜下方。Bertrand等[33]曾描述過類似表面覆蓋瘢痕組織的隱匿性損傷，認(rèn)為此損傷為半月板脛骨韌帶撕裂。本研究卻顯示損傷表面滑膜光滑或僅含少量瘢痕組織，這表明僅為滑膜下方連接關(guān)節(jié)囊和半月板間的纖維發(fā)生了撕裂而形成這種獨(dú)特的隱性撕裂。若術(shù)者探查不仔細(xì)或?qū)υ摀p傷不夠了解，完整的滑膜會(huì)迷惑術(shù)者使其在術(shù)中漏診。同時(shí)，本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊撕裂后半月板不穩(wěn)定性明顯增加[6,11,33]，還發(fā)現(xiàn)存在“溝槽”征、“下陷”征，可幫助證實(shí)病變。相比其他研究報(bào)道的MCS多發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板的后角，需要建立額外的后內(nèi)側(cè)入路[6,8,11,18,21,33,34]，本研究的病變接近半月板體部，經(jīng)前方入路手術(shù)過程順利，無需額外入路。

半月板關(guān)節(jié)囊區(qū)血供豐富，愈合能力強(qiáng)并且可被縫合修復(fù)[6-9,11-13,35]，劉心等[36]還報(bào)道對(duì)穩(wěn)定型半月板滑膜區(qū)撕裂僅行創(chuàng)面新鮮化處理也可取得較好療效。但本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板明顯不穩(wěn)定，且與損傷相對(duì)應(yīng)的股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨存在磨損，這會(huì)降低自發(fā)愈合的可能性和導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板和軟骨進(jìn)一步損傷[2,5,18,24,26,32,33]，因此，本研究選擇采用All-Inside修復(fù)此損傷，不僅可解剖修復(fù)損傷，還可恢復(fù)半月板的穩(wěn)定性以促進(jìn)愈合。術(shù)后隨訪所有患者疼痛均緩解，末次隨訪IKDC、Lysholm評(píng)分較術(shù)前有顯著升高，這與既往報(bào)道All-Inside 修復(fù)MCS 療效一致[11,31]，并且本組患者損傷部位在體部附近，行All-Inside 技術(shù)不存在任何困難。因此對(duì)本研究中這類患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是合理的選擇，并且All-Inside 技術(shù)是修復(fù)IOMMCS的一種療效可靠的方法。

本研究為回顧性研究，樣本量少，均來自同一醫(yī)院，不能準(zhǔn)確評(píng)估這類半月板損傷的流行病學(xué)。其次還有許多其他參數(shù)（如體重、身高和下肢力線）未在研究中分析。因此，在今后還需要進(jìn)一步多中心的大樣本研究。

綜上所述，IOMMCS 是一種獨(dú)特的半月板損傷，MRI常陰性，易漏診。在非接觸性損傷后出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的慢性內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)痛、體格檢查結(jié)果提示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛和保守治療無效是其關(guān)節(jié)鏡探查的指征。術(shù)中損傷常隱藏在完整的滑膜下方，但內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)性明顯增加、“溝槽”征、“下陷”征有助于證實(shí)病變。本研究也證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下All-Inside技術(shù)修復(fù)半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合區(qū)撕裂療效可靠。