(佳木斯大學(xué) 黑龍江 佳木斯 154007)

一、醫(yī)院預(yù)算管理與成本控制問(wèn)題研究的必要性

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的重大變化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的全面升級(jí)提出了較高的要求。如何轉(zhuǎn)變醫(yī)院原有管理中與新形勢(shì)不相適應(yīng)的部分成為了醫(yī)院規(guī)劃長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展的重要課題。而成本控制不僅關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益還是衡量其資源配置、服務(wù)水平高低的關(guān)鍵因素。

醫(yī)院過(guò)去的資金來(lái)源除了財(cái)政撥款還依賴于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和藥品收入，隨之而來(lái)的“小病大治”和以藥養(yǎng)醫(yī)讓醫(yī)院陷入盈利與公益的兩難抉擇。醫(yī)療體制改革關(guān)注到過(guò)度醫(yī)療并重視對(duì)藥品價(jià)格的集中管理、促使醫(yī)藥分離，控制好成本已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院在緩解醫(yī)患矛盾和效益保增長(zhǎng)中的主要任務(wù)。

新《政府會(huì)計(jì)制度》自2019年1月1日起在全國(guó)各大公立醫(yī)院實(shí)行，新制度從“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作提出了新要求。即財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算變?yōu)樨?cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)雙重核算，在預(yù)算會(huì)計(jì)中設(shè)置預(yù)算收支和結(jié)余的核算要素、生成預(yù)算報(bào)告；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)的核算基礎(chǔ)分別為權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實(shí)現(xiàn)制、以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)同時(shí)核算部門預(yù)算的現(xiàn)金收支；對(duì)財(cái)務(wù)和預(yù)算會(huì)計(jì)報(bào)表的格式和要求作出明確規(guī)定?？梢?，公立醫(yī)院要想在新政府會(huì)計(jì)制度的指導(dǎo)下開展相關(guān)工作，除了做好新舊制度的銜接，更要把預(yù)算管理當(dāng)做日常管理的重中之重。

醫(yī)院成本控制是在預(yù)算管理的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，預(yù)算編制不是簡(jiǎn)單地拼湊以往各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)和新的成本增減，而是結(jié)合實(shí)際情況、在細(xì)致調(diào)研、數(shù)據(jù)匯總、反復(fù)審核的過(guò)程中科學(xué)制定出來(lái)的。對(duì)預(yù)算控制、執(zhí)行情況的跟蹤、展示有利于督促員工進(jìn)行成本控制，實(shí)際與計(jì)劃數(shù)據(jù)差異的對(duì)比不僅能將資源耗費(fèi)中的合理改變納入成本，不合理剔除，同時(shí)為績(jī)效考核提供有力參考，進(jìn)一步改善醫(yī)院的預(yù)算管理工作。

二、醫(yī)院預(yù)算管理與成本控制中存在的問(wèn)題

(一)預(yù)算管理體系不完善

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院依舊沉浸在吃國(guó)家財(cái)政撥款的“老本”中，沒能認(rèn)識(shí)到粗放的預(yù)算管理帶來(lái)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)。預(yù)算編制中盲目、隨意照搬以往數(shù)據(jù)的不規(guī)范操作使預(yù)算偏離實(shí)際、降低了預(yù)算管理在成本控制中的參考作用。醫(yī)院預(yù)算管理中對(duì)預(yù)算分析的把控往往缺乏及時(shí)性，預(yù)算分析滯后于成本控制，難以實(shí)現(xiàn)各職能部門的成本控制責(zé)任劃分。激勵(lì)機(jī)制的不完善和責(zé)任劃分不清晰導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)T工參與預(yù)算管理的熱情不高，存在不配合和虛報(bào)預(yù)算的情況。審批權(quán)限、資金限額制度的漏洞使醫(yī)用耗材和資金使用的監(jiān)管失效。

(二)預(yù)算管理缺位于成本控制部分環(huán)節(jié)

醫(yī)用資源日常損耗、設(shè)備采購(gòu)及費(fèi)用支出是醫(yī)院成本控制中的主要部分。其材料領(lǐng)用、回收往往缺少嚴(yán)格的記錄，大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的招標(biāo)、詢價(jià)流程不規(guī)范、部分低效能科室資源浪費(fèi)嚴(yán)重等加重了醫(yī)院的成本負(fù)擔(dān)。多數(shù)醫(yī)院雖能在部分成本控制環(huán)節(jié)做好預(yù)算管理并按規(guī)定執(zhí)行，但難以在醫(yī)院成本控制活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵領(lǐng)域做好合理預(yù)算。

(三)信息化水平達(dá)不到預(yù)算管理和成本控制的要求

現(xiàn)有的信息化平臺(tái)中，HIS和HRP系統(tǒng)難以實(shí)現(xiàn)完全對(duì)接，HRP無(wú)法高效地從HIS中提取相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)院信息化平臺(tái)缺少全面智能分析的單一化功能讓預(yù)算管理和成本控制的工作效率大大降低，系統(tǒng)在運(yùn)營(yíng)和維護(hù)的過(guò)程時(shí)缺少專業(yè)人員的指導(dǎo)。醫(yī)院各部門間的信息相對(duì)獨(dú)立，難以有效地傳遞和溝通，數(shù)據(jù)收集、匯總較為困難，很難準(zhǔn)確地編制預(yù)算、實(shí)現(xiàn)成本控制。

三、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理與成本控制的對(duì)策

(一)完善預(yù)算管理體系

自新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，公立醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中逐漸失去原有的優(yōu)勢(shì)。預(yù)算管理的順利開展需要醫(yī)院全體員工的共同參與，每個(gè)職能部門都應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí)，層層傳達(dá)、層層落實(shí)。通過(guò)預(yù)算管理，宣傳節(jié)能降耗理念，建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院，讓醫(yī)院成本實(shí)現(xiàn)有效控制。

各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況、選拔預(yù)算編制專業(yè)人員并結(jié)合以往預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院新的成本增長(zhǎng)點(diǎn)，對(duì)其制定的預(yù)算方案進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、在分析預(yù)算方案可行性的基礎(chǔ)上，確立醫(yī)院統(tǒng)一的預(yù)算編制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金的限額控制和各部門可支配資金的合理分配。

預(yù)算管理通過(guò)實(shí)際消耗成本與計(jì)劃成本指標(biāo)的比較、尋找差距產(chǎn)生的原因、并尋找措施進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院可以以季度、年度的序時(shí)分析堵塞成本控制漏洞，將定期分析與差異分析相結(jié)合、根據(jù)季度和年度預(yù)算情況實(shí)時(shí)對(duì)照各科室、各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù)，將“不作為”卻大量超出預(yù)算水平的科室及醫(yī)療服務(wù)作出適當(dāng)調(diào)整，達(dá)到對(duì)成本的有力控制。

承擔(dān)公益責(zé)任的醫(yī)院在以績(jī)效考核為導(dǎo)向時(shí)，要從單一工資薪金中跳脫出來(lái)，聚焦科研創(chuàng)新、著眼于醫(yī)院的長(zhǎng)期利益和社會(huì)價(jià)值。把預(yù)算管理、成本控制納入醫(yī)院績(jī)效考核體系中，明確劃定各科室支出額度和合理浮動(dòng)限額，合理安排定額資金。

(二)建立風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型的預(yù)算管理與成本控制結(jié)合機(jī)制

預(yù)算管理應(yīng)貫穿于醫(yī)院成本控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)在以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的基礎(chǔ)上對(duì)各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵領(lǐng)域有針對(duì)性地展開成本控制。

通過(guò)預(yù)算管理，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院部分高檔醫(yī)療器材既沒有國(guó)家醫(yī)保政策的扶持、在醫(yī)療服務(wù)中也不能實(shí)現(xiàn)成本效益，應(yīng)對(duì)這些設(shè)備減少使用或另作處理。而手術(shù)室在對(duì)醫(yī)院各資源的消耗中居于首位，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算數(shù)據(jù)庫(kù)中手術(shù)室的限額、對(duì)比其實(shí)際中的手術(shù)用品的取用數(shù)量、參考相應(yīng)的歸檔時(shí)間記錄，避免浪費(fèi)。

醫(yī)療服務(wù)用品在公開招標(biāo)過(guò)程中把價(jià)格和質(zhì)量比較作為采購(gòu)預(yù)算的考量，避免采購(gòu)人員與供應(yīng)商相互勾結(jié)，在確保醫(yī)療用品成本處在合理區(qū)間的同時(shí)，保障醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院在大宗醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)中要注意其配套設(shè)備的成本，避免因預(yù)算考慮不全面導(dǎo)致成本超標(biāo)。

(三)以完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺(tái)和有效的部門聯(lián)動(dòng)作為預(yù)算管理對(duì)成本的基本保障

加大對(duì)信息化電子管理設(shè)備的投入、完善醫(yī)院HIS系統(tǒng)并安排專人做好醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)的維護(hù)和運(yùn)營(yíng)工作。同時(shí)，數(shù)據(jù)平臺(tái)還應(yīng)承擔(dān)起監(jiān)督職能，在某項(xiàng)成本嚴(yán)重偏離預(yù)算指標(biāo)時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)反饋給財(cái)務(wù)人員。強(qiáng)化醫(yī)院信息化系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)、加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)效應(yīng)?？剖议g應(yīng)建立聯(lián)通網(wǎng)絡(luò)以達(dá)到信息共享，對(duì)各職能單位的實(shí)際資源耗費(fèi)、預(yù)算管理、成本控制執(zhí)行情況定時(shí)披露和通報(bào)，使各部門加強(qiáng)溝通、密切配合。

四、結(jié)束語(yǔ)

新常態(tài)對(duì)醫(yī)院精細(xì)化成本管理提出新要求，醫(yī)院要在醫(yī)療體制改革中兼顧好公益性和經(jīng)濟(jì)效益、嚴(yán)格按照新政府會(huì)計(jì)制度做好預(yù)算管理，努力克服預(yù)算管理松弛、忽視關(guān)鍵領(lǐng)域、信息化系統(tǒng)亟待完善等對(duì)成本控制的不利影響，做好預(yù)算管理宣傳工作、在預(yù)算編制、執(zhí)行、分析等環(huán)節(jié)切實(shí)做好成本控制。