王鵬斌,王立松，蘇秀君，何賢鵬

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨科 (商洛 726100)

脛骨平臺骨折(Fracture of tibial plateau)是臨床上膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折類型之一，主要是膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊、或者墜落時造成的壓縮暴力引起的[1]，發(fā)病后患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)積血等，一般患者會伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷等[2-3]。隨著近年來交通、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，本病的發(fā)病率也逐漸提高。目前臨床治療主要以手術(shù)治療為主[4-5]。脛骨平臺后側(cè)骨折位置靠后，手術(shù)治療過程中操作較為復(fù)雜，因此治療過程中對于手術(shù)方式的選擇較為重要，目前臨床上常用的手術(shù)方式包括后外側(cè)入路與后內(nèi)側(cè)入路兩種，本文通過收集我院94例脛骨平臺骨折患者，分析以上兩種方法的治療效果。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2015年10月至2017年10月收治的94例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組47例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者就診后經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺后外側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：將合并有精神、認(rèn)知和意識障礙難以配合手術(shù)和治療的患者，存在肝、腎功能不全以及造血系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病的患者，診斷為病理學(xué)骨折的患者和處在妊娠期和哺乳期的婦女排除。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 所有患者實施鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征給予相應(yīng)的對癥治療和支持治療，實施對應(yīng)的皮牽引制動，然后進(jìn)行消腫和抗感染治療；手術(shù)中患者選取漂浮體位，根據(jù)患者全身狀況選擇適宜的麻醉方式，如全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉。

對照組：給予后內(nèi)側(cè)倒L型入路治療，根據(jù)患者具體狀況將外側(cè)腘窩皮膚皺褶處作為橫向切口起點，根據(jù)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭弧至其遠(yuǎn)端用手術(shù)刀作一個切口，使切口性狀為倒L型，然后掀起全厚筋膜皮瓣，注意保護(hù)周圍的神經(jīng)、動靜脈等，根據(jù)患者的具體情況鈍性分離腓腸肌使其內(nèi)側(cè)充分顯露，并將其向外側(cè)輕微牽拉，最后暴露脛骨近端后側(cè)和后外側(cè)平臺。

研究組患者給予后外側(cè)入路+后內(nèi)側(cè)倒L型聯(lián)合入路手術(shù)進(jìn)行治療，后外側(cè)入路根據(jù)患者腘窩皺褶外側(cè)做一個長約10 cm的直切切口，然后鈍性分離對面的結(jié)締組織，結(jié)扎外側(cè)動脈，向內(nèi)牽拉腘動靜脈和脛神經(jīng)，剝離比目魚肌，充分暴露腘肌并向內(nèi)牽拉，暴露脛骨后外側(cè)平臺。

在完成入路操作后，兩組患者行常規(guī)移位或者塌陷關(guān)節(jié)復(fù)位，完成植骨填充，并用鋼板加壓，操作完成后縫合切口，給予抗感染處理。對患者進(jìn)行長達(dá)12個月的隨訪。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間和住院時間等指標(biāo)以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(Hospital for special surger knee score，HSS)評價，分為優(yōu)、良、可、差四個標(biāo)準(zhǔn)；觀察兩組患者治療和康復(fù)過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié)果

1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 研究組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.49%，明顯高于對照組72.34%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較情況 研究組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，骨折愈合時間、住院時間少于對照組，膝關(guān)節(jié)HSS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較情況

3 兩組并發(fā)癥發(fā)率比較 研究組患者關(guān)節(jié)功能異常、骨折畸形愈合、內(nèi)固定斷裂和深部感染等不良并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯少于對照組21.28%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討論

脛骨平臺后外側(cè)骨折是臨床上較為少見的特殊類型骨折，一般由交通事故、高處墜落等垂直暴力引起，患者骨折往往發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為脛骨平臺后外柱移位、塌陷、劈裂，對膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而影響患者的日常生活情況[6-7]。目前手術(shù)是治療該類患者的主要手段，一般給予鋼板內(nèi)固定手術(shù)，但是由于骨折部位靠后，如果手術(shù)入路效果不佳，骨折部位暴露不夠徹底會增加手術(shù)復(fù)位操作的難度[8]，而且還會影響膝關(guān)節(jié)的正常收縮功能，因此充分保障手術(shù)入路具有十分重要的臨床意義。

后內(nèi)側(cè)倒L型入路是臨床上治療脛骨平臺后外側(cè)骨折手術(shù)的常見入路方法，可以充分的暴露患者脛骨平臺的后柱，有效的避免手術(shù)入路對血管、神經(jīng)造成損傷，獲得較好的效果[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者在后內(nèi)側(cè)倒L型入路的同時聯(lián)合后外側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示，治療后研究組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、骨折愈合時間、住院時間、HSS評分等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可以看出，聯(lián)合使用后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路患者治療效果較好。一般情況下患者在行影像學(xué)檢查后使用后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，雖然能夠很好的解決手術(shù)區(qū)域視野暴露的問題，但是長期的臨床研究發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等不良反應(yīng)，并且長期可能增加患者關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，這樣降低治療質(zhì)量等[10]。研究組患者治療過程中選擇兩種入路方式聯(lián)合之后有利于醫(yī)師準(zhǔn)確的對骨折的斷裂面和關(guān)節(jié)面進(jìn)行對線、對位，重建脛股關(guān)節(jié)的解剖位置，還利于安裝固定裝置，并且進(jìn)一步完善，從而提高患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折患者實施后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L型入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，能夠有效的改善膝關(guān)節(jié)功能，減少骨愈合時間、住院時間和不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，效果顯著。