霍 苗，張 倩， 王亞峰， 邱小平

1.陜西省人民醫(yī)院麻醉科(西安 710068);2.陜西省人民醫(yī)院燒傷整形美容外科(西安710068);3.廣西壯族自治區(qū)區(qū)醫(yī)院麻醉科(南寧530021);4.陜西省人民醫(yī)院耳鼻喉科(西安 710068)

鼻竇手術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的手術(shù)之一，目前臨床上鼻竇手術(shù)一般采用鼻內(nèi)窺鏡對(duì)鼻腔進(jìn)行詳細(xì)的診療，相比于常規(guī)的鼻竇手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清晰、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，主要用于治療慢性鼻竇炎和鼻息肉[1]。但是由于鼻腔粘膜的血流量比較豐富，因此術(shù)中易發(fā)生出血，繼而血流影響術(shù)中視野，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而影響手術(shù)效果[2]。為了提高手術(shù)成功率和縮短手術(shù)時(shí)間，如何減少術(shù)中出血量就顯得尤為重要?？刂菩越祲菏且环N在全麻或局麻的條件下，采用降壓技術(shù)以及降壓藥物，人為的降低平均動(dòng)脈血壓(MAP)，使血壓降低，降低術(shù)中出血量，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行，但應(yīng)以不造成重要臟器如腦、心臟、腎臟等的缺血性損害為宜，同時(shí)結(jié)束降壓后血壓可以迅速恢復(fù)至機(jī)體正常水平，不會(huì)產(chǎn)生永久性的器質(zhì)損害[3-5]。研究表明正常體溫者的MAP安全底限為50～65 mmHg，降壓時(shí)間不能超過(guò)15～30 min，高血壓以及老年患者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓調(diào)整降壓的幅度，但具體降到血壓基礎(chǔ)值的多少還有待研究。本文以2015年3月2018年3月收治于我院的80例行鼻竇手術(shù)的患者為研究對(duì)象，通過(guò)在鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)中采取控制性降壓，研究不同的降壓幅度對(duì)術(shù)中出血量以及手術(shù)預(yù)后的影響，以期得到一個(gè)最佳的降壓范圍，為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1 一般資料 以2015年3月2018年3月入住我院的80例行鼻竇手術(shù)的患者為研究對(duì)象。病因有慢性鼻竇炎、鼻息肉。男47例，女33例，年齡16～47歲，平均年齡(29.23±2.46)歲。兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。所有患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分均為I-II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能不足者；②高血壓、糖尿病、冠心病史者；③血管病變者，如冠脈疾病、周?chē)懿∽兗捌渌鞴俟嘧⒉涣嫉龋虎鼙旧硌萘康突驀?yán)重貧血患者、凝血功能障礙者。按是否實(shí)施控制性降壓，將患者分為兩組，觀察組40例，給予硝酸甘油和艾司洛爾聯(lián)合控制性降壓，通過(guò)調(diào)節(jié)不同的降壓幅度(20%、25%)研究表明降壓幅度不能超過(guò)基礎(chǔ)值的30%～40%，故設(shè)定此2個(gè)降壓幅度)，觀察比較患者術(shù)中出血量及手術(shù)預(yù)后的情況。對(duì)照組40例，在全麻條件下進(jìn)行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)，不進(jìn)行控制性降壓。兩組患者的年齡、性別、體重等一般性資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 治療方法 兩組患者都采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.15～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；行氣管插管機(jī)械通氣，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，術(shù)中使PETCO2維持在30～40 mmHg。麻醉維持：術(shù)中微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼，吸入七氟醚，根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)輸注速度及吸入麻醉藥濃度，術(shù)中間斷靜脈追加維庫(kù)溴銨維持肌松。對(duì)照組不進(jìn)行控制性降壓，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉的深度維持術(shù)中血壓，使其與術(shù)前接近。觀察組患者分成2個(gè)小組，通過(guò)微量輸液泵輸入硝酸甘油10～50 μg/min和艾司洛爾25～50μg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸注速度，使血壓分別降至術(shù)前血壓的20%、25%。手術(shù)中時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的MAP，使控制性降壓保持在一個(gè)安全范圍內(nèi)，即MAP在50～65 mmHg內(nèi)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用降壓藥。

3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

3.1 觀察指標(biāo):監(jiān)測(cè)兩組患者的術(shù)中情況，記錄患者的心率(HR)、MAP、心電圖(ECG,監(jiān)測(cè)ST段變化)，比較患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后評(píng)估患者的認(rèn)知功能(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分，即MMSE量表評(píng)分)和患者滿意度。術(shù)中出血量的計(jì)算，用紗布稱重法，將測(cè)量的吸引瓶中吸出的血液量減去術(shù)中沖洗以及術(shù)后吸出鼻腔中殘留血液量，加上用于止血的紗布總重，得到術(shù)中總出血量。MMSE評(píng)分該量表包括以下7個(gè)方面：時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語(yǔ)言，視空間共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分，量表總分范圍為0～30分。判定標(biāo)準(zhǔn)為輕度21～26分，中度10～20分，重度<10分。得分越高，表明認(rèn)知功能越好[5]。

3.2 療效評(píng)價(jià):患者術(shù)后滿意度通過(guò)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行，滿分100分，其中90分以上為非常滿意，75～90分為滿意，60～74分為一般，低于60分為不滿意。滿意度包括非常滿意和滿意。

結(jié)果

1 兩組患者的術(shù)前,術(shù)中生命體征比較 通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中的MAP、HR生命體征的比較，數(shù)據(jù)表明控制降壓組采取降壓措施后，術(shù)中MAP較術(shù)前顯著降低，與對(duì)照組相比也顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。這種不同程度的降壓控制主要通過(guò)調(diào)節(jié)藥物泵速實(shí)現(xiàn)的。手術(shù)中兩組患者的心率較術(shù)前有所降低，但差異基本無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的術(shù)中情況，兩組患者的心電圖都無(wú)顯著變化，ST段沒(méi)有變化，說(shuō)明患者在術(shù)中無(wú)心肌缺血。

表2 兩組患者的術(shù)前術(shù)中生命體征比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

2 兩組患者的手術(shù)情況比較 比較患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和蘇醒時(shí)間，結(jié)果表明，降壓組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及蘇醒時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，說(shuō)明控制性降壓能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間。降壓幅度25%組術(shù)中出血量明顯少于降壓幅度20%(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間相較其他降壓幅度也有所縮短。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的手術(shù)情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01；與降壓幅度20%比較，#P<0.05

3 兩組手術(shù)治療后的認(rèn)知功能比較 比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d的認(rèn)知功能變化。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的MMSE評(píng)分都有所下降，進(jìn)行控制性降壓的試驗(yàn)組的MMSE評(píng)分較對(duì)照組稍低，但差異無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，降壓幅度25%組的MMSE評(píng)分與降壓幅度20%的患者相比無(wú)差異。見(jiàn)表4。

4 兩組手術(shù)治療后的滿意度比較 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，降壓組患者對(duì)手術(shù)非常滿意34例，滿意3例，滿意度92.50%；對(duì)照組患者對(duì)手術(shù)非常滿意者22例，滿意8例，滿意度75.00%，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且降壓幅度為25%時(shí)，患者術(shù)后滿意度高于降壓幅度20%的患者。見(jiàn)表5。

表4 兩組手術(shù)治療前后的MMSE評(píng)分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P>0.05;與對(duì)照組比較，#P>0.05

表5 兩組患者的術(shù)后滿意度比較[例(%)]

討論

控制性降壓通過(guò)人為的降低平均動(dòng)脈血壓，目的是為了在手術(shù)中改善術(shù)野環(huán)境，減少失血量，從而減少輸血，使手術(shù)期安全性增高[6]。但是控制性降壓往往也伴隨著較多的并發(fā)癥，如腦栓塞與腦缺氧、冠脈供血不足嗜睡、蘇醒延遲等，究其原因，可能與超出安全的降壓范圍以及超出控制降壓的適應(yīng)癥有關(guān)[7]?？刂菩越祲禾貏e適合一些顯微外科手術(shù)、要求術(shù)野清晰的手術(shù)，如中耳手術(shù)、整形外科手術(shù)等[8]。因此在進(jìn)行鼻竇手術(shù)時(shí)輔以控制降壓能夠使手術(shù)術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血量。常用的控制性降壓藥物主要分為兩大類(lèi)，一個(gè)是揮發(fā)性麻醉藥，如異氟烷、七氟烷等，這類(lèi)藥物是短暫性降壓的首選，降壓快速，但是長(zhǎng)時(shí)間吸入對(duì)器官功能有一定的損害作用，有增大反射性心動(dòng)過(guò)速以及引發(fā)術(shù)后反跳性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，且降壓作用并不明顯[9-10]。臨床上更常用的是靜脈血管擴(kuò)張降壓藥，如硝普鈉、硝酸甘油等，其中首選硝酸甘油，因其降壓迅速，且停藥后血壓恢復(fù)，血壓恢復(fù)迅速，可控性好，當(dāng)然還是有引起反跳性高血壓、心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)[11]。艾司洛爾作為一種選擇性β1腎上腺素能受體阻斷劑，能夠拮抗血管擴(kuò)張引起的反射性心率增快，為了盡可能避免這些風(fēng)險(xiǎn)和副作用，聯(lián)合用藥是一種有效的方法。因此本文降壓組使用硝酸甘油并聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾，兩者藥物合用可相互減少各自的用量及副作用，取得良好的降壓效果[12-13]。

對(duì)一般病人而言，控制性降壓20～30%可達(dá)到減少術(shù)野出血，并且不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的目的，若降壓幅度已達(dá)到30%，但仍未達(dá)到降壓目的，可根據(jù)患者的生理基礎(chǔ)進(jìn)一步降壓，但持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。若MAP降到50 mmHg，持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)15-30 min。在安全的降壓范圍內(nèi)，為了進(jìn)一步研究最合適的控制性降壓范圍，本文以2015年3月2018年3月收治于我院的80例行鼻竇手術(shù)的患者為研究對(duì)象，通過(guò)在鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)中采取控制性降壓，研究不同的降壓幅度對(duì)術(shù)中出血量以及手術(shù)預(yù)后的影響，以期得到一個(gè)最佳的降壓范圍。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在安全的降壓范圍內(nèi)，降壓幅度為25%的患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和蘇醒時(shí)間均少于對(duì)照組和降壓幅度20%的患者，這與降壓組降壓后出血少，術(shù)野清楚，手術(shù)醫(yī)師操作滿意從而手術(shù)時(shí)間縮短有關(guān)。兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者的術(shù)后滿意度降壓組也高于對(duì)照組，表明在鼻竇手術(shù)中實(shí)施控制性降壓時(shí)，降壓幅度為基礎(chǔ)血壓的25%時(shí)能很好的降低術(shù)中出血量，縮短蘇醒時(shí)間，并且認(rèn)知功能無(wú)明顯影響，患者術(shù)后滿意度高。

綜上所述，鼻竇手術(shù)中輔以控制性降壓時(shí)，降壓幅度為基礎(chǔ)血壓的25%左右可顯著降低術(shù)中出血量，縮短蘇醒時(shí)間，并且認(rèn)知功能影響小，患者術(shù)后滿意度高，為臨床應(yīng)用提供了參考依據(jù)。