徐 玫

四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(彭州611930)

膿毒性休克是臨床常見的急危重癥，既往又被稱為感染性休克，是指機(jī)體因各種感染因素，所致機(jī)體有效血量降低、組織灌注不足以及細(xì)胞和器官代謝功能異常的臨床綜合征，常表現(xiàn)為持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L[1]。研究顯示[2]，革蘭氏陰性桿菌是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因，常見病原菌包括腸桿菌科細(xì)菌、不發(fā)酵桿菌、腦膜炎球菌等，多發(fā)病于免疫力底下或伴有慢性疾病患者。膿毒性休克具有發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確，學(xué)術(shù)界主要認(rèn)為與細(xì)菌感染引起的細(xì)菌毒素增加，刺激機(jī)體出現(xiàn)復(fù)雜免疫反應(yīng)有關(guān)[3]，同時腫瘤壞死因子、白三烯等炎癥介質(zhì)大量釋放也起著重要作用。相關(guān)統(tǒng)計顯示[4]，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院患者中，膿毒癥所占比例達(dá)50.0%，同時易誘發(fā)多器官功能衰竭(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有極高病死率，是重癥疾病致死的首位病因，加強(qiáng)膿毒性休克治療也成為較為棘手問題。近年來，液體復(fù)蘇時間性被國內(nèi)外指南多次強(qiáng)調(diào)，并提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)可作為膿毒性休克首選治療方案[5]，但目前就其用于老年膿毒性休克治療中尚無過多文獻(xiàn)報道，且老年患者療效易受多種因素影響，因此，其應(yīng)用效果尚存爭議。本研究筆者就對EGDT治療老年膿毒性休克療效及其影響因素展開報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 研究對象選取我院2015年10月至2017年2月間收治的老年膿毒性休克患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均符合膿毒性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均≥60歲；③均于發(fā)病6 h內(nèi)送入ICU治療；④各項資料齊全且均符合本研究治療指征；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主動放棄治療、ICU治療24 h死亡或治療后28 d失訪者；②入院前曾接受抗休克治療者；③合并惡性腫瘤、心血管意外事件或失血性休克者；④合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各44例。對照組患者男性23例，女性21例，年齡61～82歲，平均年齡(71.50±7.23)歲，發(fā)病至入ICU時間在0.5～6 h，平均(3.88±1.57) h，病因：外科多發(fā)傷17例、急性胰腺炎10例、腦血管意外事件7例、重癥肺炎5例、腎功能不全2例、其他3例；觀察組患者男性24例,女性20例，年齡60～83歲，平均年齡為(72.08±7.16)歲，發(fā)病至入ICU時間在0.6～5.8 h，平均(3.80±1.61)h，病因：外科多發(fā)傷16例、急性胰腺炎11例、腦血管意外事件6例、重癥肺炎5例、腎功能不全4例、其他2例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至入ICU時間及病因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)抗休克治療:對照組患者入ICU后除積極控制原發(fā)性感染外，同時接受晶體液、膠體液或白蛋白等常規(guī)擴(kuò)容和容量支持療法，并給予多巴胺、腎上腺素及多巴酚丁胺等血管活性藥物治療，劑量分別為：20.0g/(kg·min)、1.0 μg/(kg·min)及10.0 g/(kg·min)。

2.2 EGDT治療：觀察組患者接受EGDT治療，入ICU后立即行右鎖骨下靜脈置管，并于6 h內(nèi)給予EGDT治療，具體步驟及措施：①治療過程中如中心靜脈壓(CVP)已控制在8～12 mmHg，而靜脈血氧飽和度(ScvO2)仍低于0.70，可給予靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞，維持血細(xì)胞比容≥0.30；②如接受完成液體復(fù)蘇治療后，患者動脈血壓及組織灌注仍未達(dá)到正常水平，可給予20 g/(kg·min)多巴胺提高血壓；③如給予充分液體復(fù)蘇和升血壓藥物治療后，患者血壓仍未達(dá)到正常水平，可給予靜脈輸注200～300 mg/d氫化可的松治療，最終目標(biāo)維持患者CVP在8～12 mmHg、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg、ScvO2>0.70、尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④隨后給予患者降階梯抗生素、維持血壓藥物、腎臟替代及呼吸支持等治療，同時強(qiáng)化深靜脈血栓及應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的治療后第6h尿量、ICU住院時間及28 d病死率；②采用STAR8000E床旁監(jiān)護(hù)儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測患者M(jìn)AP、CVP及ScvO2等指標(biāo)，比較兩組患者治療前后的CVP、MAP及ScvO2；③比較兩組患者治療前后的器官衰竭評分(SOFA)評分和APACHE II評分[7]；④根據(jù)患者復(fù)蘇6 h后復(fù)蘇效果分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組，比較兩組患者在年齡、性別、復(fù)蘇前MAP、CVP、HR、SOFA及APACHE II評分以及28 d病死率差異。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗。而所有的計數(shù)資料以率[例(%)]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者的治療后第6小時尿量、ICU住院時間及28 d病死率比較 觀察組患者的治療后第6小時尿量明顯高于對照組(P<0.05)，ICU住院時間和28 d病死率明顯低于對照組(P<0.05)， 見表1。

表1 兩組患者的治療后第6小時尿量、ICU住院時間及第28 d病死率比較

注： 與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療前后的CVP、MAP及ScvO2比較 兩組患者治療前的CVP、MAP及ScvO2比較均無明顯差異(P>0.05)，治療后24 h，觀察組患者的CVP、MAP及ScvO2均明顯高于對照組(P<0.05)， 見表2。

表2 兩組患者治療前后的CVP、MAP及ScvO2比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后的SOFA和APACHE II評分比較 兩組患者治療前的SOFA和APACHE II評分比較均無明顯差異(P>0.05)，治療后24 h，觀察組患者的SOFA和APACHE II評分均低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 見表3。

表3 兩組患者治療前后SOFA和APACHE II評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

4 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組患者的各項指標(biāo)比較 達(dá)標(biāo)組患者的年齡、復(fù)蘇前APACHE II評分及28 d病死率均明顯低于未達(dá)標(biāo)組(P<0.01)，復(fù)蘇前MAP明顯高于未達(dá)標(biāo)組(P<0.01)，兩組患者在性別、復(fù)蘇前CVP、HR及SOFA評分等指標(biāo)比較均無明顯差異(P>0.05)， 見表4。

表4 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組患者各項指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05

討論

膿毒性休克是一組以高心排、低外周阻力為特征，從而導(dǎo)致血流動力異常、有效血流循環(huán)和組織灌注嚴(yán)重不足的臨床綜合征，如不及時治療，可導(dǎo)致組織器官缺氧以及代謝和功能障礙，嚴(yán)重可誘發(fā)MODS，具有極高致死率[8]。早期積極液體復(fù)蘇、快速擴(kuò)充有效血流及增強(qiáng)心功能，減輕組織臟器損害，是治療膿毒性休克的關(guān)鍵，盡管目前對膿毒性休克治療已取得明顯突破，但疾病致死率仍高達(dá)30.0%～70.0%。研究表明，膿毒癥發(fā)病率與年齡呈明顯正相關(guān)，隨著我國人口老齡化加重，老年膿毒癥發(fā)病率逐年上升，65歲以上膿毒癥患者所占比已達(dá)64.9%[9]。老年患者因各項機(jī)能衰退，免疫功能較差，且合并有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，心臟儲備功能較差，同時受膿毒性休克對心肌毒性作用，極大提高臨床治療難度，液體復(fù)蘇易出現(xiàn)心功能惡化，提高疾病致死率。因此，如何在保證有效擴(kuò)容和充分液體復(fù)蘇同時，避免肺水腫、心功能惡化加重，已成為治療老年膿毒性休克面臨的難點問題[10]。研究證實[11]，膿毒性休克治療對時間要求極高，目前公認(rèn)最佳治療時間窗為6 h，一旦超過此范圍可導(dǎo)致不可逆性病理生理改變，直接降低患者預(yù)后質(zhì)量。研究表明[12]，常規(guī)抗休克治療因?qū)σ后w復(fù)蘇時間重視不足，以及受治療方案等因素影響，其綜合療效很難達(dá)到預(yù)期，尋求更為有效的液體復(fù)蘇方案已成為臨床較為棘手問題。

自2001年Rivers等首次提出EGDT以來，國內(nèi)外多個指南均證實EGDT在膿毒性休克早期復(fù)蘇中的重要性，已成為其首選治療手段[13]。EGDT主要強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后6 h內(nèi)給予充分液體復(fù)蘇，保證患者CVP、MAP及ScvO2及尿量達(dá)標(biāo)[14]，其中CVP主要反映右心功能舒張末壓力，其變化可評價患者病情及補(bǔ)液效果，MAP則用于反映機(jī)體組織灌注程度，ScvO2用于評估組織器官攝氧平衡，而尿量則可反映休克、組織灌注以及腎功能糾正效果[15]。研究證實[16]，EGDT通過早期大劑量輸血及輸液，同時根據(jù)情況輔以多巴胺使和氫化可的松治療，發(fā)病6 h即可糾正血流動力紊亂，改善組織器官灌注，從而為抗感染提供條件，避免病情進(jìn)一步惡化。EGDT雖仍采用常規(guī)理念指導(dǎo)及藥物治療，但其更強(qiáng)調(diào)時間重要性，使發(fā)病早期即可實現(xiàn)病理生理改變的逆轉(zhuǎn)，從而降低疾病致死率[17]。一項大樣本隨機(jī)研究顯示[18]，EGDT治療6 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者的28 d病死率(30.0%)較傳統(tǒng)抗休克患者(48.0%)降低達(dá)18.0%，同時德國一項研究同樣顯示，經(jīng)EGDT治療的膿毒性休克患者與常規(guī)治療相比，28 d病死率由53.0%降低至27.0%[19]。本研究結(jié)果同樣顯示，觀察組患者的治療后第6 h尿量明顯高于對照組，ICU住院時間和28 d病死率明顯低于對照組，但病死率仍高達(dá)43.18%，同時治療后CVP、MAP及ScvO2均明顯高于對照組，兩組患者的SOFA和APACHE II評分無明顯差異，但觀察組治療后CVP、MAP及ScvO2以及SOFA和APACHE II評分均未見恢復(fù)至正常水平，提示EGDT治療老年膿毒性休克可能受年齡因素制約，導(dǎo)致其整體搶救療效欠佳，因此明確其影響因素對治療具有重要指導(dǎo)價值，本研究通過對EGDT治療達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)患者相關(guān)指標(biāo)分析，結(jié)果顯示，年齡、復(fù)蘇前MAP和APACHE II評分是影響復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的危險因素，提示臨床治療過程中需加強(qiáng)對此類患者治療。

綜上所述，老年人是一個特殊的群體，老化是隨著年齡增長而發(fā)生的一系列解剖學(xué)和生理學(xué)方面的退行性變化，引起機(jī)體對內(nèi)、外環(huán)境適應(yīng)力下降的表現(xiàn)。老年人發(fā)生膿毒性休克，對EGDT的反應(yīng)可能過度或不足。針對這類患者我們更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)抗感染的極早期治療(1 h內(nèi))，及強(qiáng)調(diào)器官功能支持。