訾定京 ，惠 晶

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710038);2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(西安 710038)

眩暈是頭暈癥狀的亞型之一，涉及內(nèi)科、耳鼻喉科及神經(jīng)科等多個(gè)臨床科室，發(fā)病率約為30%；指機(jī)體對空間定位障礙，從而產(chǎn)生的抑制動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺[1-2]。眩暈自身并不屬于獨(dú)立的疾病，是多種疾病可以導(dǎo)致的癥狀之一，其發(fā)作無外界刺激[3]。眩暈發(fā)作，患者多表現(xiàn)為周圍事物旋轉(zhuǎn)，或搖晃擺動(dòng)，或自身在一定平面轉(zhuǎn)動(dòng)傾倒[4]。

眩暈的發(fā)生，臨床上根據(jù)疾病發(fā)生部位主要分為兩種，即周圍性眩暈和中樞性眩暈；二者發(fā)病機(jī)制、臨床特征、檢查、治療及預(yù)后均不同[5]。周圍性眩暈指由內(nèi)耳迷路、前庭部分、前庭神經(jīng)顱外段病變所導(dǎo)致的眩暈；中樞性眩暈指神經(jīng)核、腦干、小腦及大腦顳葉病變所導(dǎo)致[6-7]。本研究回顧性分析2016年3月至2018年9月于兩所醫(yī)院就診的65例中樞性眩暈和65例周圍性眩暈患者的臨床資料，對周圍性眩暈與中樞性眩暈的臨床特征等進(jìn)行鑒別診斷，旨在為此類患者的臨床診斷治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性研究2016年3月至2018年9月于兩所醫(yī)院就診的65例中樞性眩暈和65例周圍性眩暈患者。中樞性眩暈組，男40例，女25例；年齡18～83歲，平均(42.41±10.27)歲；病程1d至24月，平均(6.07±1.22)月。對照組，男38例，女27例，年齡18～80歲，平均(40.59±9.08)歲；病程1d至27月，平均(6.17±1.01)月。兩組男女、年齡及病程等基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①中樞性眩暈，即眩暈程度沒有規(guī)律性，可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，多數(shù)不存在耳部癥狀，可伴有前庭減震現(xiàn)象及前庭反應(yīng)分離、可發(fā)生意識(shí)障礙、粗大，較長、與頭位無關(guān)；②周圍性眩暈即眩暈程度較劇烈，可發(fā)生突發(fā)性旋轉(zhuǎn)，且伴隨前庭重震及前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)現(xiàn)象、可出現(xiàn)耳鳴、耳聾癥狀，不存在意識(shí)障礙，旋轉(zhuǎn)方向與眩暈一致且較短，癥狀可自行恢復(fù)且可隨頭位變化而加重；②年齡≥18歲；③所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；②嚴(yán)重頸椎病、脊柱病患者；③不能很好的配合治療，使得研究無法正常進(jìn)行者。

2 治療方法 入選患者依據(jù)具體情況均接受相應(yīng)的對癥處理，根據(jù)兩組患者病情程度，①病情較輕者：靜脈滴注320 mg的馬來酸桂哌齊特注射液(國藥準(zhǔn)字H20061204，規(guī)格10 ml∶320 mg)，每日1次；②病情較重者：靜脈滴注鹽酸倍他司汀注射液(國藥準(zhǔn)字H23022742，規(guī)格2 ml∶10 mg)，每次10 mg，每日1次；肌注鹽酸消旋山莨菪堿注射液(國藥準(zhǔn)字H14022414，規(guī)格1 ml∶10 mg)，每次10 mg，一日1次。1月為1療程，兩組均連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 眼震電圖 所有患者采用視頻眼震視圖記錄儀(美國MMT VisualEyes，V0425)進(jìn)行檢查，包括自發(fā)性眼震、位置性眼震及變位試驗(yàn)、視跟蹤試驗(yàn)、掃視實(shí)驗(yàn)、凝視實(shí)驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、溫度試驗(yàn)。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：①顯效，患者在變換頭位時(shí)不再有晃動(dòng)或視物旋轉(zhuǎn)癥狀，且其它臨床癥狀亦徹底消失；②有效，患者雖在頭部靜止?fàn)顟B(tài)下不再有晃動(dòng)或視物旋轉(zhuǎn)癥狀，但當(dāng)其變換頭位時(shí)上述癥狀又出現(xiàn)，而其它癥狀雖有所緩解，但并未完全徹底消除；③無效，上述暈眩癥狀均未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至個(gè)別癥狀加重。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

結(jié)果

1 兩種眩暈患者視頻眼震電圖異常率比較 中樞性眩暈組視頻眼震電圖異常率為89.23%明顯高于周圍性眩暈組的75.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。其中，中樞性眩暈組視測距障礙試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)異常率明顯高于周圍性眩暈組，而變位性眼震、冷熱試驗(yàn)則低于周圍性眩暈組(均P<0.05)，見表2。

表1 中樞性眩暈和周圍性眩暈的視頻眼震電圖異常率比較[例(%)]

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=4.279,P=0.039.

表2 中樞性眩暈和周圍性眩暈的視頻眼震電圖異常試驗(yàn)比較[例(%)]

2 兩種眩暈患者臨床有效率比較 中樞性眩暈組患者總有效率(92.31%)明顯低于周圍性眩暈組(93.85%),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩種不同眩暈類型患者臨床有效率比較[例(%)]

注：經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗(yàn)，Z=-3.125，P=0.002.

討論

眩暈是指空間定向障礙，大腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，患者自覺旋轉(zhuǎn)、搖晃，屬于臨床常見癥候[9]。其本身不屬于獨(dú)立性疾病，致病原因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，臨床認(rèn)為其發(fā)作多與病理性刺激或機(jī)體前庭系統(tǒng)的生理性病變相關(guān)[10]。臨床研究者根據(jù)患者所表具有的病變性質(zhì)不同將眩暈真性和假性；依據(jù)患者病變部位不同將眩暈分為周圍性和中樞性兩種[11]。

中樞性眩暈，多是患者腦組織或腦神經(jīng)發(fā)生病變所引發(fā)，占所有眩暈患者的30%左右[12]。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，眩暈程度較輕，持續(xù)時(shí)間較長，有時(shí)進(jìn)行性加重，與頭部或體位改變無關(guān)；第二，眼震粗大，垂直或斜行，眼震方向和病灶側(cè)別不一致，自發(fā)傾倒和靜態(tài)直立試驗(yàn)傾倒方向不一致，與眩暈程度不一致；第三，旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感平衡障礙；第四，自主神經(jīng)癥狀不明顯，無耳鳴、耳聾等聽覺障礙；第五，可合并腦神經(jīng)損害、高顱壓等腦功能損害癥狀，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，腦電圖、頭顱CT等顯示異常[13]。

周圍性眩暈，是機(jī)體前庭器官及內(nèi)聽道前庭神經(jīng)顱外段病變引起；多由機(jī)體免疫反應(yīng)及感染等所致，占眩暈患者的70%左右[14]。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：第一，眩暈為突發(fā)劇烈旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)，持續(xù)時(shí)間較短，與頭部或體位改變相關(guān)，可自行恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作；第二，眼震與眩暈同時(shí)發(fā)作，程度一致，以水平性、水平旋轉(zhuǎn)性為主，頭位誘發(fā)以疲勞性眼震為主，溫度誘發(fā)以半規(guī)管麻痹眼震為主，靜態(tài)直立試驗(yàn)多向眼震慢相方向傾倒，無垂直性旋轉(zhuǎn)，快相向健側(cè)或慢相向病灶側(cè)；第三，旋轉(zhuǎn)性或上下左右搖擺性運(yùn)動(dòng)感平衡障礙；第四，意識(shí)清晰，但通常情況下患者面色蒼白，且伴有嘔吐惡心及心動(dòng)過緩等癥狀，前庭神經(jīng)內(nèi)的聽道部分和耳蝸神經(jīng)則是相伴并行，聽覺障礙明顯；第五，無腦功能損害，腦脊液、頭顱CT等無異常發(fā)現(xiàn)[15]。

眼震電圖可以客觀反映視覺系統(tǒng)、前庭功能狀態(tài)情況。本研究發(fā)現(xiàn)，中樞性眩暈的眼震電圖異常率明顯高于周圍性眩暈患者。研究結(jié)果顯示，中樞性眩暈組視測距障礙試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)異常率明顯高于周圍性眩暈組，提示視測距障礙試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)及視跟蹤試驗(yàn)主要反映中樞視動(dòng)系統(tǒng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中樞性病變存在。另一方面，冷熱試驗(yàn)、變位性眼震反映前庭周圍性病變，結(jié)果顯示周圍性眩暈組異常率較高。

所有患者根據(jù)病情輕重，均給予馬來酸桂哌齊特注射液、鹽酸倍他司汀注射液及山莨菪堿藥物治療。馬來酸桂哌齊特為鈣離子通道阻滯劑，阻止Ca2+跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，血管平滑肌松弛，使血管擴(kuò)張，阻力下降，血流量增加；提高細(xì)小血管能力，血液粘性下降，微循環(huán)改善。倍他司汀及山莨菪堿可使內(nèi)耳循環(huán)得到改善，鎮(zhèn)吐，機(jī)體因組胺過度釋放所引發(fā)的毛細(xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象得到有效抑制，水腫反應(yīng)程度有所緩解，中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮受到抑制，從而抑制前庭反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，所有患者治療有效率均高于90%以上，但組間比較，中樞性眩暈組有效率明顯低于周圍性眩暈組。

綜上所述，對兩種類型的眩暈進(jìn)行鑒別診斷，其發(fā)病機(jī)制、臨床特征存在明顯差異，但研究表明CT及彩超檢查的區(qū)別不大，對診斷無特殊意義。因此，眩暈癥診療方案的確定應(yīng)建立在充分考慮患者臨床特征、眩暈類型的基礎(chǔ)上，以便降低臨床漏診及誤診率。