王立松，王坤正，楊 佩 ，蘇秀君

1．陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科(商洛 726300); 2． 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(西安710004)

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(Traumaticarthritis)是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化表現(xiàn)和繼發(fā)軟骨增生、骨化為主要病理變化，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙為主的疾病，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來，隨著高能量損傷不斷增多，本病的發(fā)病率呈明顯增加的趨勢，尤其是在髖臼骨折、股骨頭骨折和股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)該癥的比例明顯上升[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)是將髖臼和股骨頭去除由人工假體替代的一種手術(shù)方式，所選的人工髖臼是由高分子材料組成，人工股骨頭以及相連的柄由粗大的合金材料組成，將這些人工部件安置在正常的骨盆和股骨組織內(nèi)替代原有的髖臼和股骨頭進(jìn)行活動[3]。本研究將我院收治的髖臼骨折手術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者68例作為研究對象，其中34例患者作為研究組給予THA治療，獲得了較好的療效。

資料與方法

1 一般資料 將我院自2016年1-9月間收治的68例髖臼骨折手術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎作為研究對象，隨機的分為研究組和對照組各34例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者臨床表現(xiàn)出不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和行走跛行，在再次治療前行Harris評分在25～66分之間，平均48.92分；經(jīng)X線片檢查髖關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，髖臼周圍形成骨贅，髖臼和股骨頭形態(tài)不規(guī)則，部分區(qū)域出現(xiàn)密度增高的現(xiàn)象。

表1 兩組髖臼骨折手術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的一般資料比較

2 治療方法 手術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝骨盆平片和患側(cè)髖關(guān)節(jié)軸位片，經(jīng)CT掃描或三維重建確定頭臼匹配、髖臼骨折缺損部位以及缺損程度的情況，做好術(shù)前評估，所有患者在全麻下取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，取側(cè)臥位；對照組行常規(guī)保守治療。研究組行THA，首先鈍性分離臀大肌纖維，切斷外旋肌群，顯露出髖關(guān)節(jié)后側(cè)和大轉(zhuǎn)子，切開關(guān)節(jié)囊，暴露髖臼和近端的股骨頭，將妨礙關(guān)節(jié)活動、壓迫坐骨神經(jīng)的瘢痕痙攣組織剔除，然后觀察骨折愈合的情況、骨缺損類型和內(nèi)固定位置，根據(jù)評估結(jié)果使用1～3枚臼底螺釘進(jìn)行固定，對合并有髖臼發(fā)生缺損的患者，實施植骨和結(jié)構(gòu)性植骨螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，或者實施結(jié)構(gòu)性植骨固定，修補好缺損的位置后，將假體置入，重建骨盆和髖臼之間的連續(xù)性，保證臼面有足夠的骨性覆蓋，盡量增加關(guān)節(jié)的負(fù)重面積；植入假體后安裝股骨頭試模，調(diào)整頸長后牽引復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度和下肢的長度，調(diào)整滿意后脫位，然后安裝人工骨頭再復(fù)位，再次檢查；術(shù)后反復(fù)沖洗刀口，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)和皮下放置引流管，縫合切斷的肌肉組織，然后逐層縫合切口。術(shù)后持續(xù)7～10 d給予患者低分子肝素鈣，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)，術(shù)后48～72 h根據(jù)患者的具體情況可拔除引流管，在護(hù)理人員的幫助下進(jìn)行患髖持續(xù)被動功能鍛煉(Continuous passive motion，CPM)，一周后可扶拐患側(cè)不負(fù)重輕度活動，1個月后逐漸部分負(fù)重，2個月后逐漸恢復(fù)正常活動。

3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后3個月、2年使用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)觀察患疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度和是否發(fā)生畸形等不良預(yù)后，總分100分，得分在90～100分評為優(yōu)，即患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，70～89分評為良，70分以下為差。

結(jié)果

1 兩組患者Harris評分比較 治療前兩組患者Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個月、2年研究組評分均明顯高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Harris評分比較情況(分)

2 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療效果優(yōu)良率為97.06%(33/34)，明顯高于對照組76.47%(26/34)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%(1/34)，明顯少于對照組20.59%(7/34)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組患者臨床療效比較情況[例(%)]

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討論

髖臼骨折屬于人體最大負(fù)重關(guān)節(jié)損傷，治療方案與其他關(guān)節(jié)骨折相同，然后進(jìn)行解剖復(fù)位、牢固固定和功能鍛煉，但是在治療后有部分患者會發(fā)生骨折移位，而且受骨折類型復(fù)雜等因素影響，導(dǎo)致無法進(jìn)行有效的內(nèi)固定，造成軟骨損傷等隱患，極易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率約在20%～30%之間，對患者關(guān)節(jié)功能造成了嚴(yán)重?fù)p傷，而且隨著炎癥程度不斷加深，患者會出現(xiàn)疼痛難忍和功能性障礙，對正常生活造成嚴(yán)重影響[4-5]。

本研究中，研究組患者對髖臼骨折手術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎再行THA進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，研究組患者治療后3個月、2年Harris評分均明顯升高，且升高程度明顯優(yōu)于對照組，臨床效果顯著，不良并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明THA治療具有安全、高效的作用。但是在臨床上行THA手術(shù)治療時應(yīng)該注意適應(yīng)證：患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度十分明顯和髖關(guān)節(jié)功能障礙，對日常生活造成不便[6]。手術(shù)過程中應(yīng)該注意一下幾點：在股骨頸截骨時應(yīng)該將患肢曲屈、內(nèi)收、外旋，截骨的骨面要處在轉(zhuǎn)子間線的近側(cè)，骨面內(nèi)側(cè)在小轉(zhuǎn)子上緣的1cm范圍內(nèi)，股骨頸的外側(cè)和大轉(zhuǎn)子的內(nèi)面骨質(zhì)應(yīng)當(dāng)完全切除，避免髓腔銼和假體插入時受到影響；處理髖臼時要在其周緣5點、7點的位置分別放置一個Hoffman拉鉤，在12點位置放置腹腔拉鉤，然后將髖臼充分暴露后清理髖臼及周圍的軟組織、骨贅，保持髖臼外翻角在35～45°，前傾角在10～20°，用髖臼銼磨銼時角度要從小到大調(diào)整，磨銼直至軟骨下骨出現(xiàn)細(xì)小的出血點，這樣便于自身骨質(zhì)和髖臼假體間的緊密結(jié)合；臨床上固定髖臼一般使用兩枚螺釘，方向應(yīng)該超上方和后上方，如果偏向其他方向容易對周邊的血管、神經(jīng)造成損傷；如果患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，在磨銼時首先應(yīng)該找到真臼的位置；如果患者髖臼出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)缺損，則應(yīng)該根據(jù)具體情況進(jìn)行大塊的結(jié)構(gòu)性植骨，或者使用松質(zhì)骨顆粒植骨修補缺損，以便增加假體的穩(wěn)定性[7-8]。對于股骨近端的處理，要使用Hoffman拉鉤在股骨大轉(zhuǎn)子下翹起股骨近端，患肢曲屈、內(nèi)收、外旋、開口、咬骨鉗切除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)便于髓腔銼和假體的插入，使用髓腔銼時注意角度保持在15～20°之間的前傾角，尤為注意的是要盡量避免使用暴力造成股骨劈裂，在牽引復(fù)位后要再三檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度和下肢長度[9]。由此可見，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髖臼骨折手術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，臨床進(jìn)行THA手術(shù)治療時選擇假體、處理內(nèi)固定物、重建缺損髖臼等都是主治醫(yī)師要充分考慮的問題，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備充分和術(shù)中精細(xì)操作都是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[7，10]。

綜上所述，髖臼骨折手術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者再行THA進(jìn)行治療可有效的提高患者Harris評分和臨床效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著。