喬亞舜,吳瑛琦

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院腫瘤外二科(赤峰024000)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的一類惡性腫瘤疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的乳腺癌在早期獲得診斷，這給患者創(chuàng)造了手術(shù)治療的條件[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于手術(shù)切口較大，術(shù)后瘢痕明顯，不但影響美觀，也會(huì)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，乳腔鏡治療乳腺癌已經(jīng)逐漸在臨床推廣應(yīng)用，乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)也逐漸被臨床重視。但目前相關(guān)的報(bào)道尚少，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及安全性尚存疑。本文就以我院2016年7月至2017年4月之間我院收治的76例早期乳腺癌患者為對(duì)象進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，以評(píng)估乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對(duì)象選取為2016年7月至2017年4月之間我院收治的76例早期乳腺癌患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床I、II期乳腺癌患者；③經(jīng)術(shù)前觸診及影像學(xué)檢查，腋窩淋巴結(jié)有腫大但不超過(guò)1 cm；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性乳腺癌；②合并其他惡性腫瘤；③腋窩腫脹或有上肢疾病影響活動(dòng)功能者；④有腋窩手術(shù)史者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者的基本資料比較

2 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)方案均為保乳手術(shù)及乳房單純切除術(shù)，并術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。觀察組患者采用乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者采用全麻，調(diào)整體位為肩關(guān)節(jié)外伸、屈肘懸吊位，多點(diǎn)注射溶脂劑，根據(jù)患者情況溶脂300～500 ml，10 min后從腋中線乳頭水平上方1 cm處做操作孔，負(fù)壓抽吸脂肪，完成抽脂后置入10 mm trocar固定，建立氣腹，維持腹壓在10 mmHg左右，分別在胸大肌外側(cè)腋窩上部處、背闊肌前緣腋窩上部做2個(gè)輔助操作孔，置入分離鉗，將蜘蛛網(wǎng)樣纖維間隔依次離斷，小心清除神經(jīng)血管上附著的淋巴結(jié)和殘余脂肪，按照常規(guī)6步淋巴結(jié)清掃流程進(jìn)行手術(shù)，從氣腹中央向腋頂部逐漸完成分離，直至達(dá)到腋靜脈，清除周圍脂肪淋巴組織，之后向下方及兩側(cè)進(jìn)行分離清除，完成I、II水平的淋巴結(jié)清除，在手術(shù)過(guò)程中要充分顯露胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)并做好保護(hù)處理，完成清掃后用溫蒸餾水反復(fù)沖洗，放置引流管，加壓包扎。對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，在完成手術(shù)后通過(guò)腋窩手術(shù)切口進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。兩組患者術(shù)后放化療均按照《中國(guó)乳腺癌NCCN指南》指導(dǎo)方案進(jìn)行治療，基本保持一致。

3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、腋窩引流量、腋窩引流時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量)，兩組患者均隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)情況及上肢功能狀況，上肢功能統(tǒng)計(jì)包括感覺(jué)異常、淋巴水腫、皮下積液、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)果

1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者的腋窩引流量、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的其他手術(shù)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比

2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 兩組患者在隨訪期間內(nèi)均未出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)，觀察組患者在感覺(jué)異常、淋巴水腫、皮下積液、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等術(shù)后上肢功能并發(fā)癥發(fā)生率上均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)對(duì)比[例(%)]

討論

乳腺癌是困擾女性健康和生安全的重要問(wèn)題，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌的檢出率也逐漸上升。長(zhǎng)期以來(lái)乳腺癌根治術(shù)是治療早期乳腺癌患者的重要手段，而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)也是必不可少的步驟[3-4]。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然也能達(dá)到手術(shù)需求，但由于涉及范圍較廣，且術(shù)中要求切除整塊脂肪組織，這就可能對(duì)患者的血管、神經(jīng)等造成損傷。加上傳統(tǒng)手術(shù)的視野較差，術(shù)中很難有效分辨脂肪組織中的血管和神經(jīng)，易損傷周圍組織，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[5]。常見(jiàn)的問(wèn)題如廣泛切除導(dǎo)致的淋巴引流障礙、腋靜脈遭到機(jī)械刺激而出現(xiàn)的血栓、大面積靜脈周圍組織結(jié)扎導(dǎo)致腋靜脈受到壓迫形成上肢水腫等。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌手術(shù)中的腋窩淋巴結(jié)清掃也有了更多的選擇。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可以很大程度上減少組織分離過(guò)程中造成的神經(jīng)、血管損傷，有研究表明[6]，在應(yīng)用乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的996例患者中，可有效減少術(shù)中出血量，并控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這一點(diǎn)在本文中也有體現(xiàn)，從數(shù)據(jù)對(duì)比來(lái)看，觀察組患者的腋窩引流量和術(shù)中出血量均顯著降低，說(shuō)明乳腔鏡手術(shù)具備微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，可有效減少淋巴結(jié)清掃過(guò)程中導(dǎo)致的組織損傷。

此外，乳腔鏡手術(shù)能夠?yàn)樾g(shù)者提供更加清晰的手術(shù)視野，使原本手術(shù)中十分隱蔽又重要的結(jié)構(gòu)暴露出來(lái)，為術(shù)中隔離保護(hù)血管神經(jīng)提供了條件，而常規(guī)手術(shù)由于多種因素的影響，很難做到有效保護(hù)周圍神經(jīng)血管，這就體現(xiàn)了乳腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究表明[7-8]，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中最大程度保留肋間臂神經(jīng)是避免患者術(shù)后出現(xiàn)患肢感覺(jué)異常的重要條件。從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，術(shù)后觀察組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于對(duì)照組，這個(gè)結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相符。提示乳腔鏡手術(shù)可有效避免術(shù)中造成血管神經(jīng)損傷，從而控制了術(shù)后水腫、感覺(jué)異常等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，也有學(xué)者認(rèn)為乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同時(shí)還能夠提高術(shù)后切口的美觀度[9]，但本次研究中并未將之作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

淋巴結(jié)清掃是否可靠是評(píng)價(jià)整體手術(shù)安全性的一個(gè)重要指標(biāo)。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠通過(guò)溶脂、吸脂、清掃等過(guò)程來(lái)完成手術(shù)，與傳統(tǒng)清掃術(shù)有所差異，因此其安全性尚存疑。從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比無(wú)顯著差異，這與多數(shù)學(xué)者的報(bào)道相一致。Glechner等[6]的研究顯示，脂肪抽吸并不會(huì)改變淋巴結(jié)的組織特征，行溶脂吸脂能夠?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造良好的術(shù)野和條件，可更好的分離神經(jīng)血管，但不會(huì)影響淋巴結(jié)的清掃效果。Nikolakopoulou等[10]的研究也顯示，72例乳腺癌患者在隨機(jī)行傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，淋巴結(jié)清掃數(shù)目一致，且無(wú)局部復(fù)發(fā)的病例。

綜上所述，采用乳腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的療效可靠，與傳統(tǒng)清掃術(shù)相比可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)。