劉國慶，閆 龍，高 任

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像中心 (西安 710003)；2.陜西省延安市人民醫(yī)院CT室( 延安 716000)

胃癌是常見消化道惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最常見的轉(zhuǎn)移方式，后者是影響胃癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素，因此早期明確診斷及時(shí)手術(shù)清除具有重要臨床意義。目前影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要通過形態(tài)、密度、大小、強(qiáng)化方式進(jìn)行診斷，存在一定誤診率[1-2]。近年來，磁共振(Magnetic resonance ，MR)在腹部疾病診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，其中擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging ，DWI)可利用水分子布朗運(yùn)動反映病變組織內(nèi)部情況，結(jié)合平掃或增強(qiáng)掃描進(jìn)一步幫助臨床明確診斷[3]，但目前MR胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用研究還非常少見，為此本研究應(yīng)用1.5T MR常規(guī)序列及DWI序列對胃癌疑似腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行檢查，旨在觀察DWI序列在鑒別診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年5月至2018年5月于我院行1.5T磁共振腹部檢查的胃癌疑似腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子胃鏡取活檢病理證實(shí)為胃癌；②年齡<80歲；③未進(jìn)行放療或化療干預(yù)；④患者配合檢查，圖像質(zhì)量滿足診斷需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有幽閉恐懼癥無法接受MR檢查；②有既往手術(shù)，胸腰椎有金屬植入物影響圖像治療；③佩戴心臟起搏器等MR檢查禁忌器械。其中男49例，女46例；年齡41～72歲，平均年齡(61.82±9.24)歲；包括賁門癌24例，胃體癌18例，胃竇癌53例。

2 檢查方法

2.1 檢查前準(zhǔn)備：受檢者檢查前12 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，禁食禁水8～12 h，檢查前30 min檢查技師或醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，告知檢查注意事項(xiàng)；檢查前10～15 min口服清水800～1000 ml充分充盈胃腔，按摩腹部做打嗝動作，排出胃腔氣泡。

2.2 設(shè)備及掃描方法：采用東芝EXCELART VANTAGE MRT-1503 AtLas-x 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，8通道柔軟腹部相控陣線圈，掃描范圍自膈頂至髂嵴，患者取仰臥位，雙手上伸抱頭，首先進(jìn)行常規(guī)序列掃描，T2WI-FRSE：TR3000 ms，TE60 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV36×30，層厚0.5 cm，層距0；橫軸位 T2WI壓脂序列：TR 2000 ms，TE 84 ms，矩陣320×256；FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0；軸位同/反相位SPGRT1WI序列：TR 180 ms，TE 2 ms，矩陣320×256；FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0。

平掃后行DWI序列掃描，采用單次激發(fā)EPI序列，b值設(shè)置為0和1000 s/mm2，TR 7000 ms，TE 85 ms，矩陣320×256；FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0，激勵(lì)次數(shù)為8次，掃描層數(shù)為24層，掃描結(jié)束后系統(tǒng)自動默認(rèn)生成b值=0與1000形成的ADC圖。在ADC圖上繪制圓形感興趣區(qū)(ROI),直徑>6 mm，測量ADC值。

2.3 圖像分析：由兩名具有主治醫(yī)師以上職稱MR診斷醫(yī)師采用雙盲法對所得圖像進(jìn)行分析，觀察常規(guī)序列平掃圖像確定淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)，周圍毗鄰關(guān)系，對照DWI序列在ADC圖上手動繪制ROI，避開囊變、壞死區(qū)，測量淋巴結(jié)最大層面表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，每個(gè)淋巴結(jié)連續(xù)測量三次，取平均值。當(dāng)兩名診斷醫(yī)師意見不統(tǒng)一時(shí)，提請全科集體討論得出結(jié)果。

3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理或臨床隨訪為“金標(biāo)準(zhǔn)”，①分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MR表現(xiàn)；②比較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑、短徑及ADC值；③繪制受試者工作特征曲線(ROC)比較淋巴結(jié)長徑、短徑及ADC值診斷效能。

結(jié)果

1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MR表現(xiàn) 95例患者共檢出腫大淋巴結(jié)146枚，根據(jù)術(shù)后病理及臨床隨訪證實(shí)轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分別為81枚、65枚。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中信號均勻41枚(50.62%) ，不均勻40枚(49.38%)；非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中信號均勻及不均勻分別為36枚(55.38%)，29枚(44.62%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.329，P=0.566)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中孤立分布29枚(35.80%)，成簇分布52枚(64.20%)；非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中孤立分布31枚(47.69%)，成簇分布34枚(52.31%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.106，P=0.147)。

2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑、短徑及ADC值比較 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑、短徑均大于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑、短徑及ADC值比較

3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)觀察指標(biāo)ROC曲線分析 ROC曲線分析，長徑、短徑、ADC值曲線下面積分別為0.514、0.505、0.866，閾值分別為1.915 mm、1.200 mm、0.750×103mm2/s；ADC值敏感度、特異度分別為82.9%、71.1%，顯著高于長徑的56.1%、47.4%，短徑的61.0%、53.3%。見表2。

表2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)觀察指標(biāo)ROC曲線分析

討論

胃癌是世界上第二位惡性腫瘤，其術(shù)后5年生存率僅為20%～30%[4]，長期臨床研究顯示[5-6]，胃癌局部浸潤與結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要影響因素，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是該類腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式，早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對及時(shí)采取合理的治療措施，控制病情進(jìn)展具有重要臨床價(jià)值。盡管手術(shù)切除病理學(xué)檢查是明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是沒有充足證據(jù)的基礎(chǔ)上直接采取手術(shù)清掃不僅會增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)和痛苦，同時(shí)也不符合臨床倫理要求。

目前影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍以淋巴結(jié)大小、形態(tài)、分布特征等為主，長期臨床實(shí)踐證實(shí)該種診斷方式誤診率較高。國內(nèi)趙娓娓[7]、邢增寶等[8]研究報(bào)道良惡性淋巴結(jié)長徑、短徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果顯示，在MR信號是否均勻及是否成簇分布方面，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)長徑敏感度、特異度分別為56.1%、47.4%，短徑分別為61%、53.3%，與趙娓娓、邢增寶等研究結(jié)果基本一致。

近年來，隨著MR技術(shù)的廣泛應(yīng)用，DWI序列開始廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷[9]。DWI序列是一種無創(chuàng)、非侵入性的顯像技術(shù)，其依靠檢測組織細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動情況，實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)解剖病理學(xué)向生理病學(xué)(功能學(xué))診斷轉(zhuǎn)變[10]。盡管DWI序列圖像與傳統(tǒng)T2WI區(qū)分轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)仍很困難，但是ADC值可定量分析不同組織微觀水分子擴(kuò)散情況[11]。ADC值衍自于兩個(gè)擴(kuò)散加權(quán)(b值)DWI序列，用于評估組織水的流動性。Cheng等研究報(bào)道[12]，胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其敏感度、特異度分別為85.7%、79.4%，顯著高于長、短徑，邊緣形態(tài)、增強(qiáng)掃描鑒別診斷敏感度、特異度。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且ROC曲線分析ADC值敏感度、特異度分別為82.9%、71.1%，顯著高于長徑56.1%、47.4%，短徑61.0%、53.3%的敏感度、特異度，研究結(jié)果與Cheng等[12]研究結(jié)果基本一致。

分析原因認(rèn)為，一方面胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的原因可能與轉(zhuǎn)移以后淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)特征發(fā)生變化有關(guān)，惡性淋巴結(jié)細(xì)胞密度、惡性間質(zhì)成分增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)間隙縮小，細(xì)胞間質(zhì)增密，限制了水分子的彌散運(yùn)動，直接導(dǎo)致ADC值降低[13]； 另一方面，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)膠原、糖類等物質(zhì)沉積顯著，引起廣泛纖維化也可導(dǎo)致水分子彌散受限ADC值降低[14]。但是ADC值也存在一定缺陷，其只反映組織細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散特征，盡管轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的水分子擴(kuò)散存在不一致，但非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部缺血、纖維化、炎癥反應(yīng)是ADC值也會減低，而容易導(dǎo)致誤診[15]。

綜上所述，1.5T磁共振DWI序列在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有較高敏感度及特異度，在良惡性淋巴結(jié)鑒別診斷方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。