趙 靜,屈海娜

西安市第四醫(yī)院產(chǎn)科(西安 710004)

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，大部分的產(chǎn)后出血患者經(jīng)藥物、去除病因、補(bǔ)血等保守治療后均可康復(fù)，然而對(duì)于少部分難治性產(chǎn)后出血患者保守治療的療效往往有限[1]。宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的主要原因之一，對(duì)宮縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血進(jìn)行及時(shí)治療，能夠減少使用子宮切除術(shù)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Bilateral uterine artery embolization ，TAE)是一種血管介入手術(shù)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，其用于治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果較好，TAE能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向治療，產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，且無需全身麻醉，并能夠有助于保留患者的生育功能[2-4]。但是目前關(guān)于TAE術(shù)對(duì)患者卵巢功能長(zhǎng)期影響的研究較少，因此，本研究以本院80例宮縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，研究了TAE對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的治療效果及對(duì)卵巢功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院收治的宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者80例，患者均符合宮縮乏力性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并采用TAE術(shù)進(jìn)行治療，年齡24～43歲，平均年齡(29.36±4.74)歲，孕周37～41周，平均孕周(39.51±2.64)周，初產(chǎn)婦47例，經(jīng)產(chǎn)婦33例，剖宮產(chǎn)49例，經(jīng)陰道分娩31例，患者出血量1000 ml以下20例，1000～2000 ml 28例，2000 ml以上32例，患者平均出血量(1867.53±584.69)ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)；耐受移動(dòng)和手術(shù)者；同意本研究者；孕前月經(jīng)周期和經(jīng)量均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：DIC晚期；造影劑過敏者；凝血功能異常者；心肝腎等臟器嚴(yán)重功能不全者；內(nèi)分泌疾病者；不接受隨訪者；中途退出者。本研究經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科審核通過后進(jìn)行。

2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、肝功、心電圖、輸血等常規(guī)檢查和治療。隨后對(duì)患者進(jìn)行1%利多卡因麻醉后，在右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺插管， Seldinger術(shù)導(dǎo)入5F Cobra導(dǎo)管后，將導(dǎo)管尖端插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈中，隨后注入造影劑進(jìn)行造影。在德國(guó)西門子Artis zee Ⅲ biplane 數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)下明確患者出血的部位及血管位置，隨后使用PVA顆粒和明膠海綿條栓塞，DSA下觀察子宮動(dòng)脈血流，若發(fā)生減慢或者停止，則表明栓塞完成。

3 療效分析 對(duì)所有患者的術(shù)后止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，及臀部疼痛、發(fā)熱、盆腔臟器損傷、血栓等不良反應(yīng)進(jìn)行觀察并記錄。

4 卵巢功能的變化 ①術(shù)后不同時(shí)間月經(jīng)的變化。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)測(cè)定患者發(fā)生月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)、月經(jīng)量減少的發(fā)生率，并對(duì)患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間進(jìn)行記錄，包括3月內(nèi)、4～6月和7～12月月經(jīng)復(fù)潮的人數(shù)比例。②不同時(shí)間性激素水平的變化。分別于患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月抽取靜脈血，離心后取血清-20℃下進(jìn)行保存待測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目包括黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和孕激素(P)水平。

結(jié)果

1 療效分析 80例患者行TAE后，均成功的將子宮雙側(cè)動(dòng)脈栓塞，并完成止血，其中患者術(shù)后止血時(shí)間為3～9 min，平均術(shù)后止血時(shí)間為(4.87±1.53)min，患者手術(shù)時(shí)間為28～57 min，平均手術(shù)時(shí)間為(38.59±7.42)min。80例患者中，35例(43.75%)患者出現(xiàn)臀部疼痛癥狀，經(jīng)鎮(zhèn)痛劑口服后癥狀消失，42例(52.50%)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療后，3 d內(nèi)患者體溫均恢復(fù)正常，所有患者均未出現(xiàn)誤栓、盆腔臟器損傷、血管破裂、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 術(shù)后不同時(shí)間月經(jīng)的變化 80例患者中，3月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮患者49例(61.25%)，4～6月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮患者27例(33.75%)，7～12月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮患者4例(5.00%)。隨著術(shù)后時(shí)間的變化，患者月經(jīng)增多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)和月經(jīng)減少的發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)，其中術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)增多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)和月經(jīng)減少的發(fā)生率顯著高于術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月月經(jīng)周期延長(zhǎng)和月經(jīng)減少的發(fā)生率顯著高于術(shù)后12個(gè)月(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)增多的發(fā)生率與術(shù)后12個(gè)月相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間月經(jīng)的變化[例(%)]

注：與術(shù)后3個(gè)月相比，*P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月相比，#P值<0.05

3 不同時(shí)間性激素水平的變化 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月患者體內(nèi)LH、FSH、E2和P的水平變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同時(shí)間性激素水平的變化

討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占科室分娩總數(shù)的2%～3%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[6]。宮縮乏力、胎盤部分植入和子宮動(dòng)脈破裂等因素均可導(dǎo)致患者產(chǎn)后出血的發(fā)生，其中宮縮乏力是主要因素，在將胎盤、凝血功能障礙等因素排除后，若患者同時(shí)合并巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程過長(zhǎng)等宮縮乏力的危險(xiǎn)因素，即可診斷為宮縮乏力性產(chǎn)后出血[7]?；颊咴谳^短時(shí)間內(nèi)的大量出血可引發(fā)失血性休克，不及時(shí)救治可能會(huì)使患者腦垂體發(fā)生缺血性壞死，甚至危及產(chǎn)婦生命[8]。當(dāng)發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血時(shí)，進(jìn)行及時(shí)有效的止血、輸血，預(yù)防失血性休克和感染的發(fā)生至關(guān)重要，能夠較大程度的減少不良預(yù)后的發(fā)生率[9]。

臨床中當(dāng)傳統(tǒng)的保守治療方法無效時(shí)，常選擇手術(shù)進(jìn)行止血，包括子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，子宮切除術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血的治療效果好，但會(huì)造成患者生殖器官以及生育能力的缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)操作較為復(fù)雜，且止血效果不佳，有研究發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血的有效率僅為42%，且創(chuàng)傷較大，預(yù)后往往不佳[11]。TAE是在DSA下，明確出血部位和出血范圍，隨后使用栓塞劑將子宮動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，從而使血流速度減慢，血供減少，血栓形成，子宮平滑肌加強(qiáng)收縮，從而產(chǎn)生止血效果[12]。本研究使用明膠海綿作為栓塞劑進(jìn)行TAE，結(jié)果表明80例患者均成功止血，術(shù)后部分患者出現(xiàn)臀部疼痛、發(fā)熱等癥狀，均經(jīng)對(duì)癥治療后得到緩解，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，這可能是與明膠海綿屬于一種術(shù)后2～3周即能夠被吸收的栓塞劑，有利于患者子宮血供的恢復(fù)，同時(shí)TAE術(shù)中栓塞劑僅作用于末梢動(dòng)脈，能夠確保側(cè)支循環(huán)的進(jìn)行，從而防止子宮、膀胱等臟器的壞死等因素相關(guān)[13]。湯萍萍等[14]研究了盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)原發(fā)性產(chǎn)后出血的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)栓塞技術(shù)成功率達(dá)到100%，其中31%的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱情況，均經(jīng)常規(guī)治療后得到有效緩解，表明盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的療效確切，且安全性較好，這與本研究結(jié)果相似。

目前關(guān)于TAE對(duì)患者卵巢功能的影響未有較為明確的評(píng)價(jià)，有研究認(rèn)為，栓塞并不會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期卵巢功能，且對(duì)于患者遠(yuǎn)期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率并不會(huì)產(chǎn)生較大的影響[15]。也有研究認(rèn)為，TAE術(shù)能夠造成對(duì)卵巢的血供不足，從而對(duì)卵巢功能產(chǎn)生一定的影響[16]。在本研究進(jìn)行的隨訪中發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)80例患者均逐漸恢復(fù)了月經(jīng)，其中95.00%的患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)41.25%的患者出現(xiàn)了月經(jīng)量過少或過多的情況，62.50%的患者出現(xiàn)了月經(jīng)周期延長(zhǎng)的情況，但是隨著時(shí)間的推移，均得到明顯緩解，此外，在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月患者的性激素水平變化均無顯著性差異，提示行TAE的患者，其卵巢功能會(huì)隨著時(shí)間的變化逐漸恢復(fù)，且對(duì)性激素水平并無明顯的影響。馬舒寧等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于難治性產(chǎn)后出血，由于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中均會(huì)導(dǎo)致卵巢血供減少，可能導(dǎo)致卵巢功能發(fā)生障礙，但是由于栓塞術(shù)中使用的明膠海綿顆粒能夠被機(jī)體吸收，從而有利于卵巢血供的恢復(fù)，能夠減少對(duì)卵巢功能的影響。

綜上所述，TAE術(shù)治療產(chǎn)后出血的療效佳，安全性好，且對(duì)月經(jīng)和卵巢功能的影響較小，月經(jīng)和卵巢功能隨著時(shí)間的變化逐漸恢復(fù)，關(guān)于TAE術(shù)對(duì)患者生育能力的影響還需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以便進(jìn)一步的研究。