湯克虎,高峻峰,任盡平

北京懷柔醫(yī)院(北京101400)

糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是冠心病的等危癥[1]，DM患者冠脈血管損害較早且進(jìn)展快，常呈多支、彌漫性、小血管樣改變。目前多項(xiàng)研究將冠脈直徑<2.8 mm[2]的病變定義為小血管病變(Mall vessel disease, SMD)，SMD多位于冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，約占冠脈介入治療的30%～50%[3]，在DM患者中較為常見(jiàn)。SMD由于其管徑小，輕度的內(nèi)膜增生即可導(dǎo)致明顯的管腔丟失。相比于藥物洗脫支架(Drug eluting stent, DES)，藥物涂層球囊(Drug-coated, balloon,DCB)無(wú)金屬網(wǎng)格殘留和聚合物基質(zhì)，從而減少血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，并可保持動(dòng)脈原始解剖結(jié)構(gòu)的完整性，保留病變血管的收縮、舒張功能。目前DCB治療冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(In-stent restenosis, ISR)療效肯定[4- 5]，對(duì)于SMD也有不少證據(jù)支持[6]，本研究通過(guò)比較DCB、DES治療DM冠狀動(dòng)脈SMD最小管腔直徑(Minimum lumen diameter, MLD)、晚期管腔丟失(Late luminal loss, LLL)、主要不良心血管事件 (Major adverse cardiac events, MACE) 發(fā)生率，為臨床實(shí)踐中治療這一特殊人群提供經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年10月至2018年10月因心絞痛或其他不典型癥狀就診于我院，住院期間行冠狀動(dòng)脈造影檢查。 研究共入選患者65例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為DCB組(33例)和DES組(32例)。兩組患者年齡(65.8±7.3、67.1±4.2)、性別[男性比例：25(78.1)、23(71.9)]、吸煙史[14(43.8)、12(37.5) ]、糖化血紅蛋白[6.7±1.2、6.5±2.0]、既往病史包括高血壓[17(70.8)、21(65.6) ]、高脂血癥[24(75)、26(81.3) ]、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史[14(43.8)、12(37.5) ]、心肌梗死[13(40.6)、11(34.4) ]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②糖尿病診斷明確；③冠脈造影管腔狹窄程度≥70%，管腔直徑<2.80 mm，病變長(zhǎng)度<25 mm[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭；②NYHA-IV級(jí)；③急性心肌梗死且發(fā)病48 h內(nèi)；④對(duì)紫杉醇和或雷帕霉素過(guò)敏；⑤血管內(nèi)廣泛血栓形成且3支血管均需處理的病變；⑥無(wú)法承受及接受再次介入手術(shù)治療；⑦合并惡性腫瘤或預(yù)期壽命≤1年。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意并簽署PCI介入治療知情同意書，術(shù)前常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

2 研究方法 入選患者以冠狀動(dòng)脈定量測(cè)量(Quantitative coronary angiography, QCA)判斷血管直徑。DCB組普通球囊預(yù)擴(kuò)張后若同時(shí)滿足：血管沒(méi)有夾層或?yàn)锳、B型夾層、TIMI血流III級(jí)、殘余狹窄≤30%，則接受紫杉醇-碘普羅胺DCB治療，若術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，則補(bǔ)救性植入DES。DES組接受雷帕霉素DES。術(shù)后所有患者均服用阿司匹林100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，DCB組服用3個(gè)月，DES組服用1年，術(shù)后9個(gè)月復(fù)查造影。

3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床基線資料及造影數(shù)據(jù)，比較兩組PCI術(shù)前、術(shù)后即刻及9個(gè)月后靶血管情況(MLD、殘余狹窄程度、管腔增加、LLL、再狹窄率)和MACE[包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建(Target lesion revascularization, TLR) ]發(fā)生率。

結(jié)果

1 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后即刻靶血管情況比較 兩組患者術(shù)前靶血管長(zhǎng)度、直徑、管腔狹窄程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后即刻MLD均較術(shù)前顯著增加(P<0.05) ，且DES組術(shù)后即刻MLD、管腔增加均高于DCB組(P<0.05)，DCB組術(shù)后即刻殘余狹窄程度高于DES組(P<0.05)，兩組手術(shù)即刻成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后即刻靶血管情況比較

注： 同組內(nèi)與術(shù)前比較，*P<0.05；與DCB組相比，*P<0.05

2 兩組術(shù)后9個(gè)月靶血管情況比較 9個(gè)月后DCB組25例、DES組24例復(fù)查冠脈造影。兩組MLD、殘余狹窄程度、管腔增加、再狹窄比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但DCB組靶病變LLL小于DES組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后9個(gè)月復(fù)查造影結(jié)果比較

注： 與DCB組相比，*P<0.05

3 兩組術(shù)后1個(gè)月、9個(gè)月MACE事件比較 兩組術(shù)后1個(gè)月、9個(gè)月心源性死亡、心肌梗死、TLR及MACE事件比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月、9個(gè)月MACE事件比較[例(%)]

討論

血管直徑是決定冠脈介入治療預(yù)后的一項(xiàng)主要因素，相對(duì)于大血管，SMD植入支架較易發(fā)生再狹窄、支架內(nèi)血栓、LLL、夾層、破裂、穿孔[2]，而再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等不良事件已證實(shí)與DES的金屬網(wǎng)格及聚合物遺留血管內(nèi)導(dǎo)致的慢性炎性反應(yīng)、內(nèi)膜增生等有關(guān)[8]。研究顯示，SMD植入BMS、DES后發(fā)生ISR高達(dá)25%、5%～25%，而直徑≤2.8 mm的冠脈血管植入DES后再狹窄可高達(dá)31%[9]。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明[10]DCB治療SMD安全有效，可獲得與DES相當(dāng)或更優(yōu)的TLR、MACE，且LLL優(yōu)于DES，有改善患者臨床預(yù)后的趨勢(shì)。2012年BELLO研究入選SMD(<2.8 mm)患者182例，其中DM 組74例，非DM組108例。Giannini等[11]分析BELLO研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，DCB均能夠顯著減少兩組局部病灶LLL，且DCB能夠減少DM組再狹窄率，而非DM組無(wú)類似效應(yīng)，并且DM組DCB治療后1年累積MACE未增加。BELLO研究表明DM并不減弱DCB手術(shù)療效，相反，單純DCB治療糖尿病SMD效果更佳。Waksman等[12]對(duì)103例冠狀動(dòng)脈狹窄患者使用單純DCB擴(kuò)張，術(shù)后進(jìn)行7.5個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的MACE和血栓發(fā)生率均降低，但亞組分析卻發(fā)現(xiàn)其中的29例DM患者的MACE、TLR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較其他無(wú)DM患者高(但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，其原因可能為DM患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，介入治療的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)DM患者高，預(yù)后相對(duì)較差有關(guān)。

本研究DES組術(shù)后即刻MLD和管腔增加均高于DCB組，殘余狹窄程度小于DCB組，提示DCB治療糖尿病SMD即刻手術(shù)效果不如DES，考慮與DCB不能克服管壁彈性回縮有關(guān)，但術(shù)后9個(gè)月DCB組靶病變LLL優(yōu)于DES組，提示DCB有減少靶血管LLL，與既往部分研究結(jié)果相一致。本研究中兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DCB組手術(shù)失敗2例(1例RCA、1例LAD)，均為普通球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)內(nèi)膜撕裂出現(xiàn)C型夾層導(dǎo)致TIMI1級(jí)血流，給予補(bǔ)救性植入DES，術(shù)后血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)；DES組手術(shù)失敗2例，1例LAD支架術(shù)后內(nèi)膜撕裂，術(shù)中觀察未影響血流，1例PDA鈣化嚴(yán)重，支架未能通過(guò)病變。本研究DCB表面為“紫杉醇-碘普羅胺”混合藥物涂層，而DES表面涂層藥物為“雷帕霉素”，兩組表面涂層材料的不同是否會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果造成影響，在研究設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮到這方面的問(wèn)題。本研究入選對(duì)象為DM冠狀動(dòng)脈SMD患者，兩組入選患者的基線糖化血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后9個(gè)月DES組患者的糖化血紅蛋白水平較DCB組更低，表明DES組血糖水平控制更佳，而血糖水平與靶血管管腔直徑理論上存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，但復(fù)查造影時(shí)DCB組LLL更少，反而說(shuō)明DCB較DES治療糖尿病SMD療效更佳[13-14]。

本研究提示DCB可減少DM冠狀動(dòng)脈小血管病變LLL，MACE發(fā)生率與DES相似，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，9個(gè)月后造影復(fù)查率僅為75.4%，證據(jù)強(qiáng)度有限，因此仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以證實(shí)DCB在此類病變應(yīng)用中的有效性及安全性。