黃劍浩,馮 軍,魏林林,謝宇鋒

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

清代著名針灸醫(yī)家李守先在《針灸易學·序》中言：“針灸之難，難不在穴，在手法耳”，針刺手法易陳而難入的性質(zhì)決定了其在傳承過程中的處境十分艱難。隨著科技發(fā)展，針刺手法的研究在生理、生化及數(shù)據(jù)挖掘分析的基礎上，與高科技成像技術(shù)的結(jié)合漸漸成為了新的熱點[1]，高科技產(chǎn)物如電針儀的問世降低了傳統(tǒng)針刺手法在臨床運用中的比重。近些年隨著傳統(tǒng)文化的不斷復興，古典針灸回歸的浪潮已難以阻擋，大量研究都集中在對其量化，標準化方面[2]。有研究發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)生持針的手型決定了捻轉(zhuǎn)手法中必然帶有提插動作[3]，在臨床過程中，部分針刺手法由于功能的自限性很少單獨使用，相互融合是其歷史規(guī)律，也是不斷創(chuàng)新的趨勢。馮師對復式針刺手法的研究從未止步，早年師從張縉教授，在繼承多種手法的基礎上不斷創(chuàng)新。筆者有幸受教于馮師，現(xiàn)總結(jié)其學術(shù)思想及臨證經(jīng)驗，介紹如下。

通痹指通開痹阻之意，開結(jié)指治療方法為辨結(jié)開結(jié)，調(diào)氣指調(diào)暢經(jīng)氣，最后氣調(diào)病愈。通痹開結(jié)調(diào)氣針法是在提插法、捻轉(zhuǎn)法及搖擺法的基礎上，三法聯(lián)動，重視手法間“君臣佐使”的配伍關(guān)系，以《針灸大全·金針賦》蒼龜探穴為先導，《金針梅花詩鈔》搗法和《靈樞》恢刺法為核心，配伍《靈樞》中五刺、九刺、十二刺，以及飛經(jīng)走氣四法，形成了獨特的針刺手法理論體系。

1 針刺手法觀

1.1 蒼龜探結(jié)

蒼龜探結(jié)是在飛經(jīng)走氣四法中蒼龜探穴的的基礎上發(fā)展而來，縱觀歷代針灸醫(yī)家[4]對蒼龜探穴都有著不同的理解和操作。徐鳳在《金針賦》中記載:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進,鉆剔四方”，其操作部位以天部為主，有學者[5]總結(jié)其擅于激發(fā)經(jīng)氣、對氣至病所起到很好的促進作用。汪機則在《針灸對問》中記載了三種蒼龜探穴的手法，在繼承了徐鳳的基礎上,也將該手法的操作重心延伸至地部，李梴不同于前兩者的是直接針刺至天部，并要求反復操作。傳統(tǒng)意義的蒼龜探穴都以激發(fā)經(jīng)氣為主，但在治療有形之邪(如瘀血、結(jié)石等)的過程中，通法的強度稍顯不足。馮師通過博采眾方創(chuàng)新性的提出蒼龜探穴應作為重要的診斷方法，在探穴的過程中重視探結(jié)。其操作步驟如圖1～2，醫(yī)者用押手觸診，大致確定病位，再選取長度粗細合適的毫針(病位深則要求毫針較長)，拇食指捏持針柄，在各個方向從天部針至地部，反復操作，細心感受指下針感，以探尋病結(jié)。很多情況下如骨痹，病結(jié)位置較深，甚至用手都難以觸及，司外揣內(nèi)的辨證方法難以準確定位病灶。在這種臨床需求下蒼龜探結(jié)應運而生，在激發(fā)經(jīng)氣的同時，拓寬了針灸學的診斷思維。

圖1 蒼龜探結(jié)之“探至地部” 圖2 蒼龜探結(jié)之“探至天部”

1.2 搗法

搗法的來源為清代醫(yī)家周樹冬所著《金針梅花詩鈔》中：“搗，捏持針柄不進不退，但又如進如退，在原處輕出重入，不斷提搗，有如杵臼，亦如雀之啄食”[6]，詳細記載了搗法的操作步驟。搗法是在提插法的基礎上發(fā)展而來，與之不同的是搗法在操作過程中，醫(yī)者須將針刺到穴位的基底部進行提、搗開病結(jié)[7]，其實質(zhì)是針入穴結(jié)，搗開穴結(jié)，相比之下有著更強的解結(jié)及激發(fā)經(jīng)氣的作用,如圖3～4。在施行蒼龜探結(jié)手法后，對結(jié)有了更精準的定位，搗法作為本系列針法中的核心針法，疏通經(jīng)絡的力量強，能快速通開病結(jié)，使經(jīng)絡通暢，邪有所出，邪無所附，邪去正復；與此同時搗法引正氣深入，發(fā)揮氣的溫煦作用，機體組織得到氣血的溫養(yǎng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)。搗法在臨床上有著廣泛的應用和確切的療效，有研究[8]發(fā)現(xiàn),以“顳三針”搗刺治療偏頭痛較尼莫地平療效好，在調(diào)節(jié)患者血漿內(nèi)皮素、一氧化氮水平方面有著更好的表現(xiàn)，更好的維持腦血管的舒縮功能。馮師在治療神經(jīng)根型頸椎病的研究中[7]，發(fā)現(xiàn)搗法不僅能顯著改善癥狀體征，還能緩解或者消除頸神經(jīng)根的壓迫。王禹燕等[9]在搗刺法治療眶上神經(jīng)痛比較封閉療法的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)在療效確切的前提下，有并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

圖3 搗法之“提” 圖4 搗法之“搗”

圖5 恢刺法之“左傍” 圖6 恢刺法之“右傍”

1.3 搖擺類手法

現(xiàn)如今教材將基本針刺手法分為提插類和捻轉(zhuǎn)類。據(jù)筆者觀察和文獻檢索，針灸界普遍對平面方向的作用力沒有引起足夠的重視。馮師在對傳統(tǒng)針法的深入研究和總結(jié)的基礎上，首次提出搖擺法也應作為基本針刺手法。搖擺法的定義是將針刺入穴位一定深度后，押手固定穴位周圍，刺手捏持針柄端，前后左右壓彎針身，朝平面方向施力的基本手法。在通痹開結(jié)調(diào)氣針法中，搖擺法主要包括恢刺法、青龍擺尾和白虎搖頭等。馮師使用搖擺類手法必須配伍搗法，兩手同時捏持多針柄，運用杠桿理論進行大范圍的撬撥，以點帶面，上下左右充分松解病結(jié)。要注意的是此手法針感較強，針刺深度以病灶位置為度，操作時間在1～3 min為宜，禁忌癥同其他基本手法。

恢刺法:《靈樞·官針》曰:“恢刺者，直刺，傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”,這是對恢刺法最早的描述。明代醫(yī)家馬蒔注曰:“恢刺，以針直刺其旁，復舉其針前后，恢蕩其筋之急者，所以治筋痹也”，詳細描述了恢刺法的針刺部位為經(jīng)筋之上，步驟是直針刺后對病變經(jīng)筋行向前向后，向左向右，四方搖擺撬刺，明確了恢刺法是一種挑刺，撬刺的撬開、撬撥手法,如圖5～8。清代《靈樞懸解·官針》解釋：“恢，擴也，前后恢筋急者，恢擴其筋，以舒其筋”，是指用針在拘攣的筋部附近刺入，向前向后，向左向右搖大針孔，用來治療筋肉拘急的筋痹的方法?！鹅`樞經(jīng)校釋》注云:“恢, 闊的意思”。但是到了現(xiàn)代卻對恢刺法產(chǎn)生誤解，新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《刺法灸法學》[10]所記載的恢刺法指用毫針從受損肌腱旁斜刺進針，捻轉(zhuǎn)提插行針，將針提至皮下，配合關(guān)節(jié)屈伸活動。馮師認為教材的解釋與恢刺法本意相去甚遠，更接近于是運動針刺療法的概念，一些臨床研究也多有歧義。不過也有學者如張義等[11]溯本清源，認為恢刺法是撬撥法。在主治方面，馮師認為恢刺法不應局限于筋痹，應擴大為五體(皮脈肉筋骨)痹證。劉農(nóng)虞[12]認為筋痹的主要病機是衛(wèi)氣不足，腠理空虛，風夾寒濕，乘機侵襲，入腠襲肌為病，病位在肌膚腠理。隨著顯微成像技術(shù)的發(fā)展，可以觀察到恢刺過程中難以避免的作用到了皮膚、肌肉、骨骼及血管，不僅僅是中醫(yī)腠理的范疇，所以恢刺法治療筋痹的觀點是不完善的。馮師常運用恢刺法治療頑痹，因其有解結(jié)功效強、操作方便的優(yōu)點。有研究發(fā)現(xiàn),壓敏點恢刺法治療頸源性頭痛的療效明顯優(yōu)于單純提插、捻轉(zhuǎn)組[13]，在痹癥的治療中相對于其他針刺手法有著非常大的優(yōu)勢。青龍擺尾(如圖9～10)和白虎搖頭(如圖11～12)也是搖擺類針刺手法的重要組成部分，臨床使用非常廣泛，在此不做過多介紹。

圖7 恢刺法之“后舉” 圖8 恢刺法之“前舉” 圖9 青龍擺尾1

圖10 青龍擺尾2 圖11 白虎搖頭之“進圓” 圖12 白虎搖頭之“退方”

1.4 針法的組合運用

通痹開結(jié)調(diào)氣針法重視“君、臣、佐、使”的配伍方法，與針灸名家賀普仁“三通”理論有異曲同工之妙。其中君法即蒼龜探結(jié)，臣法即搗法和恢刺法，佐法即青龍擺尾和白虎搖頭以調(diào)氣，并根據(jù)不同的病情靈活配伍，病結(jié)部位較淺配伍毛刺、揚刺、浮刺以解表散結(jié)，類似“微通”的作用；若寒邪滯留于經(jīng)脈時，根據(jù)寒氣的不同程度選擇齊刺、直針刺，相當于溫通的作用；淤血、痰凝或結(jié)石等阻塞于經(jīng)脈時，程度較淺時配伍絡刺，較深時以配伍經(jīng)刺，以達到強通的作用。若出現(xiàn)痛無常處即配伍報刺，治療骨痹常配伍短刺和輸刺等。使法為赤鳳迎源以激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和諸法，如圖13～15。臨證根據(jù)癥候靈活配伍不同針法。

圖13 赤風迎源1 圖14 赤風迎源2 圖15 赤鳳迎源3

2 臨床辨證觀

2.1 解結(jié)觀

“解結(jié)”一詞來源于黃帝內(nèi)經(jīng)，是祛除病結(jié)、邪結(jié)等病理產(chǎn)物的過程。《靈樞·九針十二原》云：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶結(jié)解也，猶決閉也”，形容上工用針治病取效之快?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“知六腑之氣街者，能知解結(jié)契紹于門戶”，《靈樞·官能》曰：“知解結(jié)，知補虛瀉實，上下氣門，明通于氣海”，馮師將結(jié)的病因病機歸納為經(jīng)筋病損，六淫邪氣依附于局部，使氣血瘀滯。病位可以存在機體任何部位，臨床發(fā)現(xiàn)當結(jié)出現(xiàn)在重要穴位時，堵塞了該經(jīng)脈的氣機運行，影響經(jīng)脈的生理功能，這樣的腧穴定義為穴結(jié)。針刺穴結(jié)比單獨針刺該穴位取得的療效大，可以說穴結(jié)是決死生處百病調(diào)虛實的關(guān)鍵所在。馮師將結(jié)分為有形痛結(jié)之陰結(jié)和無形郁結(jié)之陽結(jié)。但是有關(guān)于結(jié)實質(zhì)的研究如今進行的很少?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d：“陽化氣，陰成形”，張介賓注曰：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，結(jié)的產(chǎn)生也基本遵循這個規(guī)律，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽的偏衰偏盛決定了結(jié)的性質(zhì)，一般來說陽氣不足，寒氣深入產(chǎn)生的陰結(jié)病位較深，陽化氣不足則導致陰成形過盛[14]。因此陰結(jié)的質(zhì)地堅韌，不易散化，形態(tài)則分為堅硬如冰、如砂或如膠狀。從其范圍角度則分為點狀結(jié)、塊狀結(jié)或板片狀結(jié)。病程較陽結(jié)久，病情較重。相反陽結(jié)，陽氣偏亢，陰成形不足，因此形態(tài)似有似無，易散化，病程較短，病情較輕。本研究重點闡述五體病結(jié)，臨床中壓敏點、干針療法的激痛點、針刀壓痛點等現(xiàn)代陽性反應點應包括在內(nèi)?！秱浼鼻Ы鹨健っ魈醚鰝?cè)》云：“凡病皆由血氣壅滯不得宣通，針以開導之，灸以溫暖之”，結(jié)是由血氣壅滯不通所形成，針則有開導氣機的特性。通痹開結(jié)調(diào)氣針法的辨證觀就是辨“結(jié)”的過程，病結(jié)在何處，通痹開結(jié)調(diào)氣針法就施于何處。

2.2 氣調(diào)神藏觀

調(diào)氣在本針法中指扶正氣、祛邪氣的過程，《靈樞·九針十二原》曰：“粗守形，上守神”，辨結(jié)開結(jié)僅停留于治形的層面，這是針刺的基本階段，而最終的目的在于調(diào)氣治神。臨床上氣至病所是取效的關(guān)鍵，上文提到結(jié)是六淫邪氣依附于局部的病理產(chǎn)物，是真正意義上的病所，馮師認為氣至病所還不能取得拔刺雪污的即刻效應，氣入病結(jié)才是針刺臨床的關(guān)鍵。《靈樞·小針解》云：“神者，正氣也”，《靈樞·跟結(jié)》篇曰：“合形與氣，使神內(nèi)藏”，指明治形為先，而氣并行之，形與氣相合是治神的原則。然而結(jié)的存在阻斷了局部的氣化作用，擾亂了原本形氣相合的平衡狀態(tài)。通痹開結(jié)調(diào)氣針法中，針既有開結(jié)的作用，又有導氣調(diào)氣的作用，每通開一處病結(jié)，自然而然便引入一分經(jīng)氣，《靈樞·終始》云：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”，從而達到經(jīng)氣調(diào)勻和緩、徐和流暢的狀態(tài)。結(jié)有淺深，氣有正邪，通過針刺補瀉、扶正祛邪，最后達到氣調(diào)神藏的生理狀態(tài)。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰: “用針之類，在于調(diào)氣”，《靈樞·終始》記載:“凡刺之道,氣調(diào)而止”。

3 結(jié)論

綜觀馮師通痹開結(jié)調(diào)氣針法的學術(shù)思想，其所含理論廣泛，針法創(chuàng)新獨特，重視針刺的疏通作用，結(jié)開痹通而氣調(diào)，以通為常，以通為貴，以通為用，以通法治諸病。擅于調(diào)達經(jīng)氣，辨結(jié)施針，多年來廣泛運用于痹證和其他病癥的治療，臨床上療效較好。本針法集歷代針灸名家之所長，但仍需不斷的挖掘完善以更好的服務臨床，并且關(guān)于結(jié)的基礎研究亦刻不容緩，正如《針灸大全·金針賦》指出：“述自先圣，傳之后學，用針之士，有志于斯，果能洞察造微，而盡其精妙，則世之伏枕之疴，有緣者遇，針到病除，其病皆隨手而愈矣”。筆者才疏學淺，所學所見僅馮師針法之一二，自覺有所體悟，與諸位同道共勉。