劉宏光，王艷萍，王洪英，佐欣慧

(1.黑龍江省雞西雞礦醫(yī)院,黑龍江 雞西 158100；2.黑龍江省雞西市恒山區(qū)人民醫(yī)院,黑龍江 雞西 158100)

慢性非特異性頸痛(Nonspecific chronic neck pain,NCNP)是頸椎解剖區(qū)域及其肌肉組織(不包括肩膀)的慢性疼痛，疼痛時(shí)間超過正常的組織修復(fù)時(shí)間(3個(gè)月)，排除椎間盤病變、風(fēng)濕病變或頸部腫瘤[1-2]。隨著電腦、手機(jī)在我們生活中扮演越來越重要的角色，出現(xiàn)“低頭族”造成頸部肌肉勞損、僵硬、痙攣等癥狀，而長期低頭伏案工作者又是易發(fā)人群。據(jù)調(diào)查，廣州市中青年女性公務(wù)員患頸椎病高達(dá)32.6%[3]。在臨床上單一的治療方法有其局限性，而聯(lián)合應(yīng)用兩種治療方法可以達(dá)到較好的治療效果。近年來,頸部抗阻訓(xùn)練在NCNP中廣泛應(yīng)用并得到認(rèn)可[4]。而肌筋膜組織引起的觸發(fā)點(diǎn)(MTrPs)疼痛又逐漸被大家所了解[4]。本研究通過針刺頸部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后采用肌肉能量技術(shù)(MET)中等長收縮后放松(PIR)手法讓過度緊張的頸肌恢復(fù)正常，和使肌力較弱的頸肌得以加強(qiáng)，為臨床醫(yī)生和治療師提供安全可靠的臨床科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由雞西雞礦醫(yī)院康復(fù)理療科于2017年1月—2017年10月在就診患者中選取慢性頸痛患者60例?；颊唠S機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例。其中對照組男13例，女17例；平均年齡(41.93±10.70)歲；平均身高(168.67±7.86)cm；平均體質(zhì)量(68.90±10.80)kg；平均病程(4.53±1.11)月。觀察組男14例，女16例；平均年齡(40.83±9.70)歲；平均身高(166.70±7.83)cm；平均體質(zhì)量(67.93±10.57)kg；平均病程(4.37±1.25)月。兩組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程等方面差異不具有顯著性(P>0.05)，具有可比性。如在研究過程中出現(xiàn)病例脫落或失訪情況，采取適量增加樣本量。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NCNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：頸部疼痛僅限于頸部解剖區(qū)的肌肉組織，且疼痛持續(xù)3個(gè)月以上；頸部壓痛伴活動受限者；年齡20～55歲；無頸椎手術(shù)、外傷史；無頸神經(jīng)根受累表現(xiàn)者；X線無異常者；頸椎功能障礙指數(shù)(Neck disability index,NDI)<33分(輕至中度障礙)[5]；McGill疼痛總分<18分。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎間盤病變者；關(guān)節(jié)炎；局部感染者；妊娠、腫瘤、頸椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)、骨折、脊髓損傷、神經(jīng)損傷等。

本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)同意，全體受試者均簽署知情同意書，在研究期間，患者不可接受頸痛的其他治療。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用針刺頸部肌肉觸發(fā)點(diǎn)的治療。觸發(fā)點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌觸發(fā)點(diǎn)：位于該肌上、下附著點(diǎn)和中部肌肉的緊繃肌帶和痛性結(jié)節(jié)處；頭夾肌觸發(fā)點(diǎn)：位于該肌緊繃肌帶和痛性結(jié)節(jié)處；頸夾肌觸發(fā)點(diǎn)：觸診C7位置向前移動到斜方肌前部向內(nèi)朝脊椎壓迫引起疼痛即為觸發(fā)點(diǎn)；上斜方肌觸發(fā)點(diǎn)：位于上斜方肌部，共有3處觸發(fā)點(diǎn)。治療方法首先進(jìn)行常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm北京中研太和醫(yī)療器械有限公司出品的一次性帶套管無菌針灸針，經(jīng)皮定位頸肌觸發(fā)點(diǎn)的位置進(jìn)行多角度針刺(0°～90°平刺、斜刺或直刺，勿向枕骨內(nèi)方向針刺)，針刺深度在15～40 mm之間，在引出局部肌肉抽搐或跳動感的位置進(jìn)行快速反復(fù)提插，直到肌肉抽搐消失或患者無法忍受疼痛為止。每周3次，4周一療程。

1.2.2 觀察組 患者針刺后進(jìn)行肌肉能量技術(shù)訓(xùn)練：把患者頸部相應(yīng)的肌肉被動拉伸或收縮至引起該肌肉疼痛為自身限制點(diǎn)(正常頸椎活動度之內(nèi))后，要求患者抗阻收縮，治療師給予其阻力為20%、30%、40%力量并維持10 s，然后放松，每次間歇10 s，重復(fù)此過程3次。斜方肌上束訓(xùn)練：如治療左側(cè)，患者仰臥屈膝位，治療師右手托住患者枕骨，左手放患者左肩，先將患者上斜方肌向右側(cè)屈擺位達(dá)到自身限制點(diǎn)后，要求患者向左側(cè)抗阻側(cè)屈訓(xùn)練。胸鎖乳突肌訓(xùn)練：患者仰臥屈膝位，治療師將患者左右胸鎖乳突肌拉伸，囑患者頭部前屈(雙側(cè)胸鎖乳突肌收縮)，治療師給予適當(dāng)阻力。頸深屈肌群訓(xùn)練：患者坐位，主動做下頜骨回縮點(diǎn)頭動作，下巴頸椎貼近，按上述方法進(jìn)行治療。頸伸肌群：患者坐位，治療師一手放置患者枕部，另一手固定頭額部，先前屈到自身限制點(diǎn)后，按上述方法進(jìn)行治療。每次20～30 min。每周5次，4周一療程。

1.3 評定方法

頸椎功能障礙指數(shù)(Neck disability index,NDI)、頸椎主動活動度(AROM)、McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)。在患者治療前、治療后即刻、治療后2周、治療后4周進(jìn)行評定。

NDI是1個(gè)常用來評定頸部疼痛患者感覺的方法，包括10項(xiàng)，其中7項(xiàng)觀察日常生活能力，2項(xiàng)觀察疼痛、1項(xiàng)觀察注意力。每項(xiàng)6個(gè)問題、分別為0～5分，總共50分。得分越高頸椎功能障礙也越高。AROM是讓患者主動做頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)6個(gè)方向動作的最大活動范圍，取其平均值。McGill疼痛問卷簡表(SF-MPQ)分為3部分：疼痛等級指數(shù)(PRI)的評估、視覺模擬評分法(VAS)和現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)，其中PRI 15項(xiàng)得分即為PRI總分。VAS是兩端分別代表無痛0分和劇痛10分，讓患者自主標(biāo)記出現(xiàn)疼痛時(shí)的評分。PPI以0～5分代表“無痛”“輕痛”“難受”“痛苦煩燥”“可怕”“極度疼痛”6個(gè)級別，對疼痛量化評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究前考慮到脫落情況而適當(dāng)增加樣本量，在治療過程中對照組2例脫落(1例因患其他疾病主動退出、1例家庭原因主動退出)，觀察組1例脫落(因工作原因未按時(shí)治療)。

2.1 兩組患者治療前后NDI評分比較

兩組患者在治療前NDI評分無差異(P>0.05)。在治療后即刻時(shí)間段，兩組患者NDI評分與同組治療前比較有明顯差異(P<0.05)，對照組和觀察組比較無差異(P>0.05)。在治療2周和4周時(shí)間段，與同組治療后即刻時(shí)間段比較均有差異(P<0.05)，對照組和觀察組比較均有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NDI評分比較

注：與治療前比較，a.t=10.02,P<0.05;d.t=10.01,P<0.05。與治療后即刻比較，b.t=8.39,P<0.05;e.t=9.48,P<0.05。與2周比較，c.t=10.17,P<0.05;f.t=9.16,P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后頸椎A(chǔ)ROM比較

兩組患者在治療前AROM比較無差異(P>0.05)。在治療后即刻時(shí)間段，兩組患者AROM與同組治療前比較有差異(P<0.05)，觀察組AROM優(yōu)于對照組，有差異(P<0.05)。在治療后2周和4周時(shí)間段，觀察組AROM優(yōu)于對照組，有差異(P<0.05)，說明觀察組在改善頸椎A(chǔ)ROM方面有優(yōu)勢。見表2。

2.3 兩組患者治療前后McGill評分比較

兩組患者在治療前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在治療后即刻時(shí)間段，兩組患者M(jìn)cGill與同組治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),對照組和觀察組比較PRI、VAS、PPI均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在治療2周時(shí)間段，兩組PRI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而兩組VAS、PPI比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在治療4周時(shí)間段，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后頸椎A(chǔ)ROM比較

注：與對照組比較，a.t=.2.12,P=0.039;c.t=2.26,P=0.027;e.t=2.46,P=0.017;i.t=2.03,P=0.047;k.t=2.32,P=0.024;b.t=2.19,P=0.032;d.t=2.30,P=0.025;f.t=2.57,P=0.013;h.t=2.18,P=0.034;j.t=2.27,P=0.027;l.t=2.15,P=0.035。

表3 兩組治療前后McGill疼痛評分量表比較

注：與治療前比較，a.t=4.76,P<0.05;c.t=5.36,P<0.05;f.t=4.06,P<0.05;h.t=5.04,P<0.05;j.t=6.06,P<0.05;m.t=6.68,P<0.05;與治療后即刻比較，b.t=12.75,P<0.05;d.t=9.91,P<0.05;g.t=29.42,P<0.05;i.t=2.93,P<0.05;l.t=14.7,P<0.05;n.t=12.70,P<0.05;與對照組比較，e.t=2.35,P<0.05;k.t=2.55,P<0.05;o.t=2.40,P<0.05;p.t=2.17,P<0.05;r.t=2.99,P<0.05;q.t=2.81,P<0.05。

3 討論

NCNP和我國頸椎病分型中的“頸型”相一致[6-7]，其發(fā)病機(jī)制至今未完全明確。Vasavada實(shí)驗(yàn)研究[8]頸肌在頸椎運(yùn)動中維持80%峰力矩，當(dāng)頸部肌肉長期長時(shí)間低負(fù)荷收縮后，造成頸部肌肉乳酸堆積和血流受阻等現(xiàn)象引起頸部淺深肌群，特別是小肌群更易出現(xiàn)疲勞和肌力下降情況，產(chǎn)生異常運(yùn)動模式，致使頸椎靜動力失衡，這也是各種慢性頸痛產(chǎn)生的主要原因[9-11]。因此，在NCNP的治療中，如何減輕頸部疼痛和提高頸部肌肉的耐力，從而改善頸部神經(jīng)肌肉功能成為康復(fù)治療的重點(diǎn)。

NCNP的治療方法有很多種，一種治療方法難以取得良好效果，通過兩種或多種方法聯(lián)合治療已經(jīng)成為重要推薦，美國物理治療協(xié)會在治療慢性頸痛上推薦使用運(yùn)動訓(xùn)練，可以提高頸部力量、耐力、協(xié)調(diào)功能[12]。肌肉能量技術(shù)(Muscle Energy Technique,MET),是在無痛的原則下，治療師要求患者主動收縮肌肉向特定方向運(yùn)動，在此過程中治療師施加一定的阻力。MET主要功能：增加關(guān)節(jié)活動度；使痙攣或緊張的肌肉恢復(fù)正常；增強(qiáng)較弱肌肉的肌肉力量；改善骨骼肌功能；促進(jìn)局部血液循環(huán)[13]。Lee等[14]將收縮-放松技術(shù)用于治療斜方肌引起的肌筋膜疼痛患者，在治療后發(fā)現(xiàn)，其肌肉疼痛無明顯改善，但頸部和肩部關(guān)節(jié)活動度明顯改善。Jull等[15]對慢性頸痛患者研究，通過顱頸屈曲肌力訓(xùn)練和頸深屈肌肌力訓(xùn)練分析表明，顱頸屈曲肌力訓(xùn)練能明顯改善患者頸深屈肌神經(jīng)肌肉運(yùn)動控制功能。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)(MTrPs)也叫激痛點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)，是在人體疼痛部位的骨骼肌上有痛性索條狀結(jié)節(jié)，按壓此處時(shí)可引發(fā)局部疼痛和向遠(yuǎn)處的牽涉痛。黃強(qiáng)民等[16]通過針刺腰臀肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合牽張療法治療腰臀肌和下肢牽涉痛，通過1～5次治療后72%達(dá)到無痛、23%局部微痛、5%有局部疼痛，總有效率達(dá)到100%。研究表明，由于肌肉損傷或慢性勞損，特別是骨骼肌長時(shí)間低強(qiáng)度收縮時(shí)可以激活其內(nèi)MTrPs，通過干針結(jié)合牽張、推拿治療后均可達(dá)到無痛狀態(tài)。并且干針在治療急慢性損傷引發(fā)骨骼肌疼痛具有明顯優(yōu)勢，且不易復(fù)發(fā)[5]。

本研究采用針刺頸部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)聯(lián)合肌肉能量技術(shù)中的等長收縮后放松(PIR)手法治療NCNP。經(jīng)過4周的臨床研究，兩組受試者NDI、McGill、AROM評分均較治療前降低，證明兩組治療干預(yù)均有效。NDI評分顯示，在治療后即刻時(shí)間段里，兩組比較無明顯差異(P>0.05),治療2周比較，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療4周出現(xiàn)明顯差異(P<0.01)。McGill疼痛評分顯示，觀察組無論在治療后即刻、2周和4周時(shí)間段均優(yōu)于對照組(P<0.05)。AROM中顯示，觀察組在治療后即刻、2周和4周評分中，頸椎屈曲、伸展、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋轉(zhuǎn)、右旋轉(zhuǎn)6個(gè)動作都優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明觀察組無論在改善頸椎關(guān)節(jié)活動度、減輕頸部疼痛均優(yōu)于對照組。因此，針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)聯(lián)合肌肉能量技術(shù)治療NCNP能有效緩解頸痛，改善頸椎關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于單一的針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。