方 穎,李 勁,楊 暢

(安徽省馬鞍山市中醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000)

痙攣性癱瘓是中風(fēng)后常見(jiàn)的致殘表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在發(fā)病3周后，主要由于中風(fēng)后神經(jīng)元遭到損害，脊髓前角α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的高級(jí)中樞控制力喪失，對(duì)低級(jí)中樞的控制力減弱，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加，協(xié)調(diào)性受到影響，出現(xiàn)以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式[1]。如治療無(wú)效或不及時(shí)，不僅可造成關(guān)節(jié)畸形以及肌肉萎縮等臨床癥狀，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分離運(yùn)動(dòng)遲緩，嚴(yán)重限制了患者的運(yùn)動(dòng)功能，增加了照料者的負(fù)擔(dān)，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[2]。因此，打破肢體異常運(yùn)動(dòng)模式、誘發(fā)部分分離運(yùn)動(dòng)、緩解痙攣狀態(tài)對(duì)縮短患者的康復(fù)進(jìn)程有重要意義。針刺是治療中風(fēng)偏癱的重要手段，其在治療中風(fēng)后失語(yǔ)、假性球麻痹等方面取得了顯著的臨床成效。“靳三針”療法是嶺南針灸學(xué)派的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，“靳三針”治療中風(fēng)后痙攣性偏癱已被國(guó)家科技部列為“十一·五”支撐計(jì)劃的重要內(nèi)容，本研究將靳三針和中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用，以觀察該治療方式在緩解痙攣狀態(tài)和步行能力等方面對(duì)痙攣性偏癱患者的治療作用，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年12月來(lái)我院治療的腦卒中后偏癱伴下肢痙攣狀態(tài)的患者110例，根據(jù)Excel隨機(jī)表格法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組55例。對(duì)照組中男30例，女25例；年齡45～77歲，平均年齡(63.41±2.71)歲；病程0.3～10個(gè)月，平均病程(5.02±1.47)個(gè)月。研究組中男29例，女26例；年齡43～78歲，平均年齡(63.79±2.66)歲；病程0.2～9個(gè)月，平均病程(5.09±1.48)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①經(jīng)影像學(xué)資料確診；②患者肌張力增高，腱反射亢進(jìn)；③年齡80歲以下者；④意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)患者；⑤患者首次發(fā)??；⑥經(jīng)改良Ashworth評(píng)定痙攣程度在2級(jí)及以上；⑦患者及家屬知情同意，并簽字確認(rèn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中風(fēng)前有肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；②可逆性神經(jīng)功能缺損者；③排除神經(jīng)功能缺損評(píng)分(DNS)在31分及以上的患者；④接受過(guò)其他治療，并可能對(duì)本研究觀察指標(biāo)產(chǎn)生影響者；⑤合并心臟、肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦精神病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 康復(fù)訓(xùn)練 依據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定康復(fù)訓(xùn)練方案。抗痙攣體位的擺放、被動(dòng)活動(dòng)、床上活動(dòng)、坐位平衡和立位平衡的訓(xùn)練,步行訓(xùn)練。1天1次，1次30 min左右，持續(xù)治療6天，休息1天。

1.4.2 靳三針 采用顳三針配合攣三針治療。主穴：顳三針(病灶側(cè)，耳尖直上入發(fā)際2寸處為顳Ⅰ針, 在其前后各旁開(kāi)1寸分別為顳Ⅱ針、顳Ⅲ針)、下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)[4]。配穴：下肢體攣縮嚴(yán)重者，加開(kāi)三針(人中、涌泉、中沖穴)；口角歪斜加口三針(地倉(cāng)、迎香、夾承漿穴)。采用直徑0.3 mm，長(zhǎng)度25～50 mm的無(wú)菌針灸針，顳三針采用快速進(jìn)出針?lè)?，在快速捻轉(zhuǎn)間平補(bǔ)平瀉手法，使頭部產(chǎn)生麻脹酸感為度[5]；下肢攣三針垂直進(jìn)針，鼠蹊、陰陵泉穴行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，三陰交行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min。1天1次，持續(xù)治療6天，休息1天。

1.4.3 溫陽(yáng)活絡(luò)湯 組方：茯苓、白芍、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、丹參各15 g，木瓜、川芎各12 g，天麻、炒白術(shù)、天竺黃、天南星各10 g，炮制子9 g，干姜5 g。1天1劑，水煎后分早晚兩次服用。

對(duì)照組采用溫陽(yáng)活絡(luò)湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用靳三針治療，3周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，療程之間間隔15天。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)價(jià)治療前、治療1周后、治療2周后兩組患者的痙攣程度，分?jǐn)?shù)越高表示肢體痙攣程度越嚴(yán)重[6]；采用四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表(FMA)評(píng)價(jià)下肢的運(yùn)動(dòng)功能[6]；采用改良巴氏指數(shù)評(píng)定表法(MBI)評(píng)定治療前后患者的生活活動(dòng)能力，分值越高表示活動(dòng)能力越強(qiáng)[6]；步行能力采用功能性步行量表(Functional ambulation category scale,FAC)分級(jí)評(píng)定[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CSI評(píng)分比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后CSI評(píng)分均呈下降趨勢(shì)。組間比較結(jié)果顯示，研究組治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后以及3個(gè)療程后CSI評(píng)分均低于對(duì)照組治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后以及3個(gè)療程后CSI評(píng)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CSI評(píng)分比較

注：與治療前比較,aP<0.05。

2.2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后FMA評(píng)分均呈上升趨勢(shì)。組間比較結(jié)果顯示，研究組治療治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后以及3個(gè)療程后FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后跖屈肌群FMA評(píng)分

注：與治療前比較,aP<0.05。

2.3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后MBI評(píng)分均呈上升趨勢(shì)。組間比較結(jié)果顯示，研究組治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程以及3個(gè)療程后MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后跖屈肌群FMA評(píng)分

注：與治療前比較,aP<0.05。

2.4 兩組治療前后下肢 FAC分級(jí)比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后下肢FAC分級(jí)均得以有效改善(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較結(jié)果顯示，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后兩組FAC分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療3個(gè)療程后FAC分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后下肢 FAC分級(jí)比較 (例)

3 討論

痙攣性癱瘓一般出現(xiàn)在腦卒中恢復(fù)期，主要表現(xiàn)為肌力減退、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力受損等[8-9]。雖然其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為血溢于腦引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，高級(jí)神經(jīng)中樞對(duì)低級(jí)神經(jīng)中樞的控制能力減弱，以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制紊亂，多表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高的臨床癥狀[10]。據(jù)研究顯示[11]，腦卒中后約90%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體痙攣，嚴(yán)重限制了運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉，延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程。因此，緩解腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)、誘發(fā)部分分離運(yùn)動(dòng)已經(jīng)成為中風(fēng)后康復(fù)治療研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)中多與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、情志失調(diào)有關(guān)，而腦卒中后痙攣性癱瘓屬于“經(jīng)筋病”“拘攣”等范疇，主要由于中風(fēng)后血溢脈外，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、脈絡(luò)受阻，使筋脈失以榮養(yǎng)，從而導(dǎo)致肢體拘急或弛緩的不平衡，表現(xiàn)為麻木拘攣、屈伸不利[12]。這與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)于痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)不謀而合。根據(jù)中風(fēng)患者“陽(yáng)虛生風(fēng)”的發(fā)病熱點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)以通經(jīng)養(yǎng)血、益氣活絡(luò)法治之。本研究中采用溫陽(yáng)活絡(luò)湯治療，組方中茯苓健脾滲濕，炒白術(shù)健脾益氣，兩者配伍可治療脾虛停聚化生痰飲之癥，可助陽(yáng)氣恢復(fù)。白芍養(yǎng)血柔肝、解痙止痛；海風(fēng)藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛；丹參活血祛瘀；木瓜健脾、抗痙攣；川芎活血祛瘀、祛風(fēng)止痛；天麻息風(fēng)止痙、平肝潛陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)；天竺黃清熱、化痰、安神；天南星燥濕化痰、祛風(fēng)止痙；炮制子除濕熱、清肝火；干姜溫中回陽(yáng)、化痰祛瘀。諸藥共用，起到溫陽(yáng)熄風(fēng)、化痰通絡(luò)的治療效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓多糖具有抗炎、抗氧化以及增強(qiáng)免疫力等多項(xiàng)藥理作用[13]；川芎可控制內(nèi)皮細(xì)胞 (VECs) 的作用，增加血流速度，改善機(jī)體微循環(huán)?；钛愔兴幙山档屠w維蛋白原，降低脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕組織缺血帶來(lái)的損傷。對(duì)照組患者在治療3個(gè)療程后，CSI評(píng)分低于治療前(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分高于治療前(P<0.05)，提示溫陽(yáng)活絡(luò)湯結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以有效緩解患者的肢體攣縮狀態(tài)，改善運(yùn)功功能，提高日常生活能力。

為了提高腦卒中痙攣性偏癱患者的康復(fù)治療效果，再結(jié)合中風(fēng)后患者多出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的臨床癥狀，本研究在采用康復(fù)訓(xùn)練配合溫陽(yáng)活絡(luò)湯治療的同時(shí)，結(jié)合靳三針治療。靳三針療法是在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上創(chuàng)立而成，而顳三針專為中風(fēng)偏癱而設(shè)，從解剖學(xué)位置來(lái)看，在手、足少陽(yáng)膽經(jīng)分布的區(qū)域，于肝膽相表里，刺之可激發(fā)腦部經(jīng)絡(luò)之氣，恢復(fù)腦部的供血，有清肝瀉膽、疏通經(jīng)絡(luò)的效果，可促進(jìn)中風(fēng)后臨床癥狀的改善，有利于肢體功能的康復(fù)。于晶等[14]研究顯示，顳三針聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可有效的改善中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者CRRCAE評(píng)分；洪偉等[15]研究認(rèn)為，顳三針可明顯改善中風(fēng)患者的認(rèn)知功能障礙。而上、下肢攣三針通過(guò)取穴和手法可有效的平衡主動(dòng)肌和拮抗肌之間的肌力，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式[16-17]。采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法針刺鼠蹊、陰陵泉穴，可平衡內(nèi)外側(cè)肌群張力，采用提插捻轉(zhuǎn)法針刺三陰交產(chǎn)生強(qiáng)針感，可抑制過(guò)強(qiáng)的肌張力，使關(guān)節(jié)攣縮、僵直的狀態(tài)得以有效緩解[18]。針刺和康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合可以有效的避免代償運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行大量本體運(yùn)動(dòng)和反復(fù)動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練，使得痙攣狀態(tài)得以逐步糾正，正常運(yùn)動(dòng)模式逐漸建立，大腦皮質(zhì)區(qū)動(dòng)作定型得以更好的完成，患者運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和日常生活能力得以提高[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[20-21]，針灸通過(guò)改善腦部血液循環(huán)、加強(qiáng)中樞的雙向調(diào)節(jié)從而抑制興奮過(guò)高的脊神經(jīng)，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力和患者的日常生活能力。研究結(jié)果顯示，研究組治療后，CSI評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分以及下肢 FAC分級(jí)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示針?biāo)幗Y(jié)合可以更有效的改善患者的痙攣程度，提高運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，靳三針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和溫陽(yáng)活絡(luò)湯能減輕中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者的痙攣程度，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，提高肢體活動(dòng)能力。而且中醫(yī)療法具有操作簡(jiǎn)單、安全、成本低廉等優(yōu)勢(shì)，在治療中風(fēng)后痙攣性偏癱方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。