王 媚，殷沿瑩，汪 莉

(遼寧省大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

腰脊痛又稱腰痛、腰痛連脊，是因感受外邪、外傷或腎虛導致腰部氣血運行不暢，或腰府失養(yǎng)，引起腰部一側或兩側疼痛為主要癥狀的一種病癥[1]。相當于西醫(yī)中的強直性脊柱炎、腰椎骨質增生、腰椎間盤病變、腰肌纖維炎、腰肌勞損等以腰痛為主要癥狀的疾病。腰脊痛在中老年人群中發(fā)病率較高，導致腰脊痛的病因一般有風濕病、坐站生活習慣不良、腰椎損傷等。主要癥狀以腰脊部疼痛、活動受限為主?，F代醫(yī)學對腰脊痛的治療主要分為藥物治療和物理治療，藥物治療因其副作用較多，普遍被患者所抵觸。常用的物理療法有推拿按摩、中醫(yī)針刺等，推拿按摩可以有效促進局部血液循環(huán)，加快炎癥的吸收和疼痛的代謝，從而緩解局部疼痛，改善局部功能，但在腰脊痛急性加重期，不當的按摩推拿手法會造成神經根水腫，從而加劇疼痛[2]。中醫(yī)針刺療法作為物理療法中的不可或缺的部分，在治療腰脊痛的臨床中已取得較好療效，并且有療效好、安全性高、操作簡便的特點，已經成為臨床最常用方法之一。有研究認為[3]同一腧穴予不同強度針刺，其產生的療效有所差異?，F本研究選取100例腰脊痛患者作為研究對象，來探討不同強度針刺大腸俞與委中對腰脊痛患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年6月—2018年6月期間于我科門診或住院部接受針刺治療的100例腰脊痛患者作為研究對象，按照其初次就診的順序排號后隨機分為對照組與治療組，每組50例。對照組中男26例，女24例，年齡43～66歲，平均年齡(58.32±7.34)歲，病程0.5～3.5年，平均(2.06±1.24)年；治療組中男24例，女26例，年齡45～68歲，平均年齡(58.87±8.06)歲，病程0.5～3.3年，平均(2.08±1.64)年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料方面比較，其差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

①年齡在40歲及以上；②腰脊部疼痛、酸脹不適、腰部活動困難，可伴有腹部不適、大便干、尿頻等癥狀，持續(xù)時間超過6個月，近2周內未接受其他治療方式或口服藥物；③通過推拿按摩、針刺等治療可使病情好轉，但易反復發(fā)作；④患者及其家屬自愿簽署本研究知情同意書，并經過我院倫理委員會批準[4]。

1.3 排除標準

①有明確的脊椎損傷病史、手術病史；②體格檢查有明顯下肢神經損害癥狀及馬尾神經刺激征，嚴重脊柱側彎，腰骶部畸形，影像學檢查有骨折、腫瘤、結核、感染、脊柱滑脫、腰椎骨質疏松等疾?。虎塾袊乐氐男?、肺、肝、腦部疾病，存在感染性疾病，皮膚破潰疾病等；④妊娠、哺乳期婦女；⑤存在精神或神經系統(tǒng)疾患者。

1.4 治療方法

囑患者俯臥位，常規(guī)消毒后，雙取腎俞、委中、大腸俞、阿是穴、腰夾脊等穴位進行針刺。兩組均選取規(guī)格為0.35 mm×50 mm的華佗牌一次性不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，對上述穴位直刺15～45 mm，除委中、大腸俞外的其他穴位常規(guī)針刺得氣后留針20 min，不進行手法操作。對照組大腸俞和委中兩穴采用低強度手法，提插深度為15 mm，捻轉頻率為50～60 r/min，幅度為45°～90°；治療組大腸俞和委中兩穴采用高強度手法，提插深度為45 mm，捻轉頻率為180～240 r/min，幅度為180°～360°，兩組穴位均操作2 min，留針20 min。6天為1個療程，治療共4個療程。

1.5 觀察指標及療效評定

①視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[5]：評估腰脊痛患者腰部的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，分數隨著疼痛的加劇而升高；②JOA下腰痛評價量表[6]:采用日本矯形外科學會制定的腰椎疾患綜合評分標準,日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association)創(chuàng)建J0A總評分包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度3項,最高29分，最低0分，分數越低則表明功能障礙越明顯。③改良Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)問卷表[7]:近年來,國內外學者日益重視腰痛患者對自我功能狀態(tài)的主觀評價,0DI作為腰痛特異性評分系統(tǒng),在脊柱外科領域應用十分廣泛,并作為“金標準”。④療效評定標準根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》中療效評定標準[8]。治愈：腰部疼痛癥狀、下肢放射痛情況基本消失,腰部功能恢復正常,直腿抬高70°以上,改善率>75%；顯效：腰部疼痛癥狀、下肢放射痛情況明顯減輕,腰部活動功能基本正常,50%<改善率<75%；有效：腰部疼痛癥狀、下肢放射痛情況減輕,腰部活動功能部分恢復,30%<改善率<50%；無效：臨床癥狀及腰部功能較治療前后未改善,改善率<30%。⑤氧化應激水平：對超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、炎性因子——血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量變化進行測定。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS及0DI評分比較

治療前兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，療程結束后兩組的VAS評分及0DI評分較治療前均有所降低，且治療后治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS及0DI評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組治療前后JOA評分比較

治療前兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，療程結束后兩組的JOA評分各指標較治療前均有所升高，且治療后治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者療效比較

療程結束后，對照組與觀察組的總有效率分別為90.0%和98.0%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組SOD、MAD及TNF-α水平比較

兩組在治療前SOD、MDA及TNF-α的含量差異，不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；療程結束后，兩組的SOD、MDA及TNF-α較前均有改善(P<0.05)，且治療組情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組療效比較 (例)

注：與對照組比較，χ2=10.99，aP=0.01。

表4 兩組SOD、MDA、TNF-α比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

3 討論

腰脊痛是疼痛集中在腰部脊椎的一種腰痛。《靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈，挾脊抵腰，是動則病脊痛，腰似折?！倍嘁蚋惺芡庑?、外傷或腎虛導致腰部氣血運行不暢，或腰府失養(yǎng)，引起腰部一側或兩側疼痛為主要癥狀的一種病癥[9]。腰脊痛中醫(yī)屬于“痹癥”“腰痛”等范疇，其病機不外乎“不通則痛”及“不榮則痛”。中老年人隨著年齡的增長，機體的肝腎精血逐漸虧損，脾胃運化功能逐漸減退，氣血生化乏源則無以榮養(yǎng)筋脈出現痹痛；若受到風、寒、濕邪氣的侵襲，或是形體偏重負荷太過，以至氣滯血瘀、筋脈不通而致本病[10]。

研究表明，腰脊痛多見于中老年人，且發(fā)病率隨年齡的增長而升高[11]。現代醫(yī)學主要以對癥治療為主，主要分為藥物治療和物理治療，現代醫(yī)學常應用非甾體抗炎藥、糖皮質激素等藥物抗炎、鎮(zhèn)痛治療，其對癥治療的療效尚可，隨之而來的副作用以及對藥物的依賴往往使得患者生活質量愈加降低[12]。常用的物理療法有推拿按摩等，推拿按摩可以有效促進局部血液循環(huán)，加快炎癥的吸收和疼痛的代謝，從而緩解局部疼痛，改善局部功能，但在腰脊痛急性加重期，不當的按摩推拿手法會造成神經根水腫，從而加劇疼痛。由中醫(yī)病因病機角度出發(fā)，針刺能夠通過穴位的特殊刺激來疏通病變部位的氣血，有療效好、無副作用、安全性高的優(yōu)勢[13]。在臨床上針灸治療常以15～45 mm深度進針，在考慮安全性的基礎上保證了療效。

《靈樞·終始》曰:“凡刺之屬，三刺至谷氣”,說明適當的對穴位進行刺激可以保證得氣。卞金玲[14]總結石學敏院士在現代針灸研究中提出了針刺手法量學理論，在臨床治療中起到了積極的指導作用。楊繼洲曰:“刺有大小”，說明不同的針刺強度對疾病的治療會有不同的療效。

《靈樞·周痹》云：“刺痹者，必先切循其下之六經”，故腰脊痛應循刺膀胱經，“腰背委中求”,作為足太陽膀胱經的合穴,委中是膀胱經經氣聚集的地方，針刺委中可循經遠取以治內府，同時也符合《素問·刺腰痛論》中有關于重取足經的治療原則?！兜は姆ā吩疲骸把?，血滯于下，委中刺出血”，說明委中刺絡放血對治療腰痛有很好的療效?，F代研究顯示，委中穴在腘窩正中，股二頭肌腱與半腱肌腱之間，委中穴周圍有豐富的肌肉血管和神經，其中包括脛神經、腘動、靜脈和腓腸動脈等。研究發(fā)現[15]，針刺委中通過改變腰椎中的抗凋亡因子從而達到緩解腰脊痛，抑制椎間盤退行性改變的效果?！夺樉拇蟪伞ぷ闾柦浹ㄖ髦巍吩唬捍竽c俞“主脊強不得俯仰，腰痛……”，大腸俞位于脊柱附近,其內連督脈，與膀胱經相毗鄰，對該穴位進行針刺可以有效的調理腰部氣血，改善局部血液循環(huán)，從而達到緩解腰痛的目的。大腸俞解剖位于腰背筋膜，針刺該穴可刺激第4、5腰神經根，改善腰部血液循環(huán)，促進炎癥吸收。故本研究中選取委中穴合大腸俞作為不同針刺強度對比的穴位。

研究表明[16],氧自由基(ROS)是引起腰椎和肌肉損傷的主要因素之一。超氧化物歧化酶(SOD)與丙二醛(MDA)作為動態(tài)評價氧化應激反應指標，可間接反應機體受氧自由基攻擊的程度。腰脊痛患者由于病理性ROS水平升高，SOD損傷，MDA相應增多，抑制了腰部組織和肌肉的恢復。腰脊痛患者大多數存在無菌性炎癥，其中炎性因子TNF-α可刺激炎癥細胞聚集和炎性遞質釋放，導致脊神經和神經根的炎性損害，進而產生腰痛等臨床表現。故本研究采用SOD、MDA和TNF-α作為腰脊痛抗炎抗氧化應激反應的間接指標進行觀察。

本研究中在嚴格消毒后近部取腎俞、大腸俞、腰夾脊、阿是穴，遠取委中穴。上述穴位直刺15～45 mm，各穴位均操作2 min，留針20 min，除委中、大腸俞外的其他穴位常規(guī)針刺得氣后留針20 min，不進行手法操作。對照組對大腸俞和委中兩穴采用低強度手法，治療組對大腸俞和委中兩穴采用高強度手法。治療組患者主觀感覺得氣的酸脹感較常規(guī)強度針刺強烈，止痛效果更好。療程結束后治療組患者的VAS、JOA、ODI評分及SOD、MDA、TNF-α水平均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，對照組和治療組患者治療后療效評價的總有效率率分別為90.0%和98.0%，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究通過對比不同強度針刺委中、大腸俞兩穴治療腰脊痛的臨床效果發(fā)現高強度針刺手法可以使針感直達病所，有效改善局部循環(huán)、緩解癥狀、改善功能，證明了高強度針刺能夠起到疏通局部氣血、通絡止痛等功效，并具有降低氧化應激損傷、抗炎的作用。由于本研究對比穴位較少，值得考慮的是，在腰脊痛的治療中，是否所有的治療穴位都適用高強度針刺的良好治療效果。因此，作為確切、有效治療腰脊痛的方法，高強度針刺的方法值得進一步深入研究。