胡曉靜 張玉俠 莊 薇 曹 云 陳 超 周文浩

袋鼠式護理(KC)最早始于哥倫比亞首都波哥大，當時早產兒的死亡率高達70%[1]，缺乏暖箱是其原因之一。同一臺暖箱里面放2名甚至更多的嬰兒，增加了感染率；同時，母嬰分離狀態(tài)也使得很多早產兒被放棄治療。研究者發(fā)現將嬰兒放到母親裸露的皮膚上進行大面積的皮膚接觸，不僅可以提高早產兒的生存率，還可以促進其生長發(fā)育[2]，20世紀80～90年代該研究結果得以廣泛傳播，很多NICU紛紛開展了KC。

KC在中國NICU也已陸續(xù)開展，盡管醫(yī)護人員知道KC有很多益處，但是很多NICU的醫(yī)護人員并沒有積極地開展，與缺乏醫(yī)療機構領導層的支持、護士臨床工作負荷重、缺少相關培訓和實施準則有關[3]，也與對需要機械通氣、有臍動靜脈置管或者其他支持治療的高危兒是否應該開展KC存在很多的爭議有關。中國新生兒醫(yī)護人員對于KC評估和操作的要求有待明確，更需要具體的準則加以規(guī)范。本文就新生兒KC的評估、流程和監(jiān)測進行詳細介紹和說明。

1 開展KC前的評估

開展KC的安全性是十分重要的：監(jiān)測呼吸暫停、心率(HR)遲緩、低體溫的發(fā)生以及母親的滿意度。機構是否支持也需要評估。本文從嬰兒、父母和機構三個方面進行KC準備度的評估(表1)。

1.1 嬰兒的準備度評估

1.1.1 HR的評估 嬰兒的皮膚充盈良好，HR在正常范圍內，KC是可以進行的。在安靜狀態(tài)下嬰兒HR超過基礎HR的1/3，可暫時不做KC，可能存在感染等風險；如HR過快是因煩躁引起的，KC是可以進行的，但KC開始的10～15 min應加強觀察，如果HR恢復到基線情況，可以繼續(xù)KC，如果HR持續(xù)過快，應停止KC。

另一種需要評估的情況是HR遲緩，每個醫(yī)療機構對于HR報警范圍不一致，通常設定為100～200次/分鐘(bpm)，嬰兒的HR在85～100 bpm，5 s以內就能恢復至基線值，在嚴密的監(jiān)測下可以進行KC。在做KC之前24 h內HR已經發(fā)生了4～6次低于85 bpm的遲緩情況，不應進行KC，嬰兒情況不穩(wěn)定，KC期間可能會使得嬰兒情況進一步惡化[4]。HR遲緩伴隨著低氧血癥(吸氧時SaO2≤85%，吸空氣時SaO2≤88%)，則不應該進行KC[5]。

1.1.2 呼吸的評估 嬰兒安靜狀態(tài)下呼吸頻率在正常范圍內，很少有吸凹，可以進行KC。在做KC前24 h內發(fā)生周期性呼吸，有≥3次的呼吸暫?！? s，或呼吸頻率<20 bpm，要在開始KC后的10～15 min內嚴密監(jiān)測患兒的情況。有呼吸暫停存在時，呼吸暫停時間<10 s，或呼吸暫停次數較少(每小時≤3次，而且能自行恢復)，可以進行KC。自行恢復的呼吸暫停，呼吸暫停10～20 s，可以嘗試進行30 min的KC。呼吸暫停>20 s，或呼吸暫停需要觸覺刺激甚至更強烈的刺激(如需要正壓通氣)才能恢復，應該停止KC。呼吸暫停伴隨低氧血癥(吸入空氣時SaO2<88%，吸入氧氣時SaO2<85%)和/或膚色改變時，應停止KC[4]。

1.1.3 SaO2水平的評估 吸入空氣時，嬰兒平靜狀態(tài)下SaO2>88%時，可以進行KC。

對于吸入空氣的嬰兒，如果每小時發(fā)生<3次SaO2<88%，而且是瞬間發(fā)生的、自限性的，可以在嚴密監(jiān)測下進行KC；SaO2<88%時間≥6 s，或者需要刺激才能恢復，或者發(fā)生頻率為每小時≥4次時，應該停止KC。

對于吸入氧氣的嬰兒，平靜狀態(tài)下SaO2≥85%時可以KC，但SaO2<85%，則應停止KC。嬰兒有慢性肺病或者SaO2不穩(wěn)定，但能自行恢復的，可以嘗試在嚴密監(jiān)護下進行KC，注意防止因為KC期間體溫增高引起的低氧血癥，尤其是在KC開始后的前2 h容易發(fā)生。開始KC前的12 h內SaO2<80%，應停止KC，因為在后續(xù)KC期間極有可能會發(fā)生更嚴重的SaO2下降[4，6]。

1.1.4 體溫的評估 在中性溫度環(huán)境下嬰兒的體溫正常，可以KC。嬰兒低體溫，雖然可以進行KC，但應每5～15 min監(jiān)測一次體溫，要確保體溫能恢復到36.5℃～37.5℃。體溫過高，不應進行KC，因為即使只進行10 min的KC也會導致嬰兒發(fā)熱[7]。早產兒KC時較暖箱體溫恢復快[8]。

1.1.5 活動度情況 嬰兒具備了相應孕周的活動度，對于刺激有正常的反應，肌張力正常，可以進行KC。嬰兒表現萎靡、嗜睡或者反應下降、肌張力減退，不應進行KC，活動度的改變可能預示著發(fā)生感染等，如果伴隨有呼吸暫停時應該停止KC。

表1 評估開展KC的準備度情況

注 HR遲緩：臨床定義為<85 bpm；低血氧：定義為吸空氣時血氧飽和度<88%，吸氧時<85%；PIV：外周靜脈；PICC：經外周中心靜脈置管

1.2 對父母的準備度評估

1.2.1 評估父母的意愿 KC是非常緊密接觸的形式，很多母親可能感覺實施有困難[9]。父母親對于新生早產兒的感情起點是不一樣的。父親對于早產兒的出生感覺很驚訝，但是能夠很快地投入到做KC中，母親可能會對早產感到失落，需要一段時間才能適應分娩早產兒的事實[10]。在KC前評估父母的情感意愿、意圖，可以幫助嬰兒和父母更好地體會KC，從而能夠正向而積極地開展KC。

1.2.2 及時獲取父母想做KC的信號 父母做KC需要醫(yī)護人員鼓勵。爸爸完全可以做KC。必須要給父母足夠的做KC的相關信息，做到知情同意。父母表達想抱寶寶的意愿時，是想做KC的信號；父母想抱寶寶，但是又不想有皮膚與皮膚的接觸時，醫(yī)護人員應該積極鼓勵，因為這遠比抱著包裹好的寶寶益處要多；父母需要做KC，同時條件又符合，可以及早開展KC。

1.2.3 評估父母的情感意愿 父母看上去情感方面沒有做好準備，比如看上去不想與寶寶親近、躲避、不感興趣、哭泣/悲傷、不肯觸摸寶寶、不想了解寶寶的情況、不愿意抱寶寶、不能很好地融入、不愿意溝通、僅僅是短暫地看一眼寶寶或者偶爾探視一次等，經常表達無助、沒有希望和內疚，建議更應該鼓勵父母做KC，因為KC可以幫助父母克服內疚，使得父母有種被授權的感覺，促進母親對于早產的接受，促進母嬰的聯系，更好地促進父母嬰兒的互動模式。對于有死產史的母親也應該鼓勵其進行KC，母親進行KC后，會減少因為前一胎死產而導致的內疚和悲傷[11]。

1.2.4 評估母親的喂養(yǎng)意圖 母親想提供母乳，應立即鼓勵母親開始KC，而且盡可能多地做KC。每天至少20 min的KC可有效促進母乳喂養(yǎng)，開展KC的同時，需要強調母親母乳喂養(yǎng)的重要性[12]。母親不愿意母乳喂養(yǎng)，也要鼓勵其進行KC，因為在KC的時候可以產生很多生理和情感效應[13]，會使母親重新建立母乳喂養(yǎng)的信心。

1.2.5 評估父母親健康程度 因為早產兒免疫功能不成熟，KC之前評估母親的健康是必須的。如果母親有上呼吸道感染、發(fā)熱、流感或皮疹，不應進行KC[14]。對于吸煙的母親，KC也是可以進行的，母親需要知道煙味會持續(xù)留在身體上，早產兒是可以察覺到她身上的煙味[15]，鼓勵母親在KC之前淋浴去掉身上的煙味，或等KC完成后再吸煙。

1.3 對機構的準備度評估 機構的準備度評估包括了物質、人員和教育資源的評估。

1.3.1 物質資源的評估 包括是否有空間、躺椅和屏風等，長袍，折成4層的毯子，嬰兒帽子。

1.3.2 人力資源的評估 ①護士有無足夠的經驗：應由有≥5年工作經驗的護士做KC[16]。應該經過至少1天KC的專業(yè)培訓。在美國由KC培訓師到病房提供教育，并進行手把手的指導。應該進行KC相關的繼續(xù)教育，每2年參加1次KC相關的學術交流會議，經過培訓獲得KC國際協作網的證書[17]。②護士對于KC有無足夠的經驗：有些護士比較排斥KC，因為其對KC還沒熟練掌握。KC專業(yè)護士需要接受指導并反復練習至少2～3次才能夠開展KC[16]。③有無足夠的護理人力：做KC時常需2個人合作完成[16]。④有無來自產科、新生兒科、護理管理部門和新生兒護理專家的支持：管理部門應該建立相應的政策，并給予支持[18]。

1.3.3 教育資源的評估 在開展KC之前就應該準備好為專業(yè)人員、父母提供視頻、手冊、繼續(xù)教育的KC課程，并且保證這些資源很容易獲得。KC要成功實施，人員需要經過認真培訓[19]。KC的手冊包括早產兒KC的所有必要的信息，工作人員應該通過電子郵件、微信等方式發(fā)給嬰兒的父母，并且不收取家長任何費用[17]，在醫(yī)院的新生兒病房，做KC的專業(yè)人士應該很容易獲得這些資源。

2 臨床進行KC的流程

2.1 KC前的準備 ①教育父母，可以給父母提供手冊、視頻，至少要進行1 h面對面的KC教育；②獲得父母進行KC的知情同意；③固定好導管和管道，防止KC時導管滑脫；④把后面可能影響或中斷KC的操作盡可能提前完成；⑤在暖箱旁邊準備臥椅(或輕微的搖椅)和私人屏風; ⑥嬰兒體重≤1 000 g，或者生后1 h內，應該穿好尿布，戴好帽子；⑦嬰兒體重>1 000 g，生后1 h以上，穿好尿布，根據情況選擇是否戴帽子，要注意避免嬰兒體溫過高；⑧監(jiān)測HR、呼吸頻率、SaO2和體溫，并且在實施前和實施后15 min評估疼痛[20, 21]。

2.2 進行KC時的交接 ①站位交接：母親站在暖箱旁邊接受嬰兒；坐位交接：母親坐在躺椅上，護士將嬰兒抱給母親。注意抱的時候，嬰兒的上下肢都應該維持中線并被包裹。主要根據父母是否舒適以及父母是否可以自行坐下和站起選擇交接方式[21];②機械通氣嬰兒KC時的站位或坐位交接步驟詳見表2[22]。③將嬰兒直立放置于母親的前胸、雙乳之間或者單側乳房上[20];④將毯子從嬰兒的后背包繞，嬰兒體重≤2 000 g需要將毯子折成4層，>2 000 g可以將毯子折成2層。⑤將母親的長袍包住嬰兒及其后背上的毯子，即可防止周圍的氣流進入嬰兒的毯子里，也可以防止嬰兒滑落。

2.3 KC時的體位 ①嬰兒放置的時候應該與母親前胸對前胸，直立或者傾斜30°～40°，圖1A是直立位，圖1B是傾斜位，腿和手臂應處于屈曲姿勢;②保持嬰兒的頭和頸部處于鼻吸氣的位置，防止氣道阻塞;③可以給父母一個小鏡子，盡可能讓父母從鏡子里觀察寶寶的臉和表情;④評估父母KC時的舒適度，考慮體位和其他方面的需求[21]。

2.4 如何進行KC的監(jiān)測 KC前、中和之后，要進行體溫、呼吸、HR和SaO2監(jiān)測，其中KC開始后15 min和KC結束后15 min是非常必要的，KC期間的各項指標監(jiān)測可根據各醫(yī)院的護理常規(guī)實施。同時還要監(jiān)測和記錄KC期間嬰兒的異常表現[20]。

2.5 KC時注意的問題 ①鼓勵父母穿著寬松的、前面解開的襯衫或者罩衫;②開始做KC的時候1次至少做1 h，讓嬰兒可以完成1個睡眠周期，從KC中有更多地受益。之后可以考慮逐漸增加到每天24 h、每周7天的KC;③進行KC時盡可能不要受到干擾，除非非常必要的護理或者醫(yī)療操作;④KC期間嬰兒睡著后應該盡可能維持睡眠，時間越長越好;⑤KC期間可以經口或胃管進行喂養(yǎng);⑥KC的父母可以每天給寶寶皮膚清潔;⑦KC期間不關閉暖箱或者遠紅外;⑧KC之后讓母親泵奶，因為KC可以促進乳汁的分泌[20]。

2.6 對家庭的教育 ①教育家庭關于皮膚-皮膚接觸的基本原理;②提供KC相關信息的手冊;③告知父母在交接嬰兒過程中嬰兒的生命體征可能發(fā)生變化，但在KC期間會恢復到基線。如果生命體征不能恢復，可能意味著嬰兒不能耐受KC，需要放棄KC，放回暖箱[21]。

3 KC期間的監(jiān)測和記錄

3.1 理想的KC時間≥60 min，期間應該對母嬰進行監(jiān)護。在KC開始時，生命體征的監(jiān)測應該頻繁，因為嬰兒對于交接和KC的適應需要5～15 min才能完成[23]。在開始KC后15 min內，每5 min監(jiān)測嬰兒的HR、呼吸頻率、SaO2和體溫，最好是從床旁監(jiān)護儀上進行數值的觀察和采集。之后的監(jiān)測數據可以每15～30 min一次，要注意在皮膚接觸的第2個或第3個小時或更長的時間里嬰兒可能會發(fā)熱，會引起一些心血管的反應[24]。對于所有的報警都應該及時應對。

表2 機械通氣嬰兒KC的步驟

圖1KC的體位

注 A：直立位KC；B：傾斜位KC

3.2 每次的KC及全過程都應該記錄在嬰兒的病歷上。KC之前的記錄應該包括嬰兒的臨床穩(wěn)定情況、生命體征、SaO2和在暖箱內的活動情況等，應評估并記錄所有的導線、導管和監(jiān)測探頭是否固定牢固、安全，記錄父母的滿意度、嬰兒使用的氧氣情況以及給氧的方式、進行KC的交接方式和準確的開始時間、KC時嬰兒的體位。在KC開始后，監(jiān)測的生命體征可以記錄在KC記錄單上，記錄吸入氧氣的濃度和給氧方式，在每次記錄生命體征的同時記錄嬰兒的活動情況，KC時母親的活動和耐受情況也應記錄，在KC快結束時，記錄將嬰兒放回暖箱的方式和時間。記錄嬰兒KC的整個過程是否耐受，以及母親對KC的感受和評論，記錄不良事件，例如呼吸暫停、HR遲緩、低血氧和高體溫等。

4 成功實施KC的十大步驟

就像促進母乳喂養(yǎng)的十大成功措施[25]一樣，對于<3月齡嬰兒提供服務和照護的機構都應該做到以下十大KC促進措施。①管理層應針對危重兒、極低出生體重兒、相對穩(wěn)定的新生兒和健康的足月兒，分別建立KC相關規(guī)章制度、指南，保障KC順利開展，直至出院。②醫(yī)生和護士都應參加KC培訓并應用到各自的工作中。③在孕期保健中普及推廣KC的方法和益處。④在健康足月嬰兒出生后幾分鐘內，即應幫助媽媽開始KC。對于剖宮產的嬰兒、早產兒和危重兒，需要根據嬰兒的情況，盡早幫助母親開始KC，應該進行監(jiān)測，確保嬰兒可以耐受這個過程，不會發(fā)生生理行為的不穩(wěn)定。⑤向母親示教進行KC的體位，保證安全(保持頭部中線位置，沒有屈曲或者過伸，并且保證嬰兒安全，不會滑落)。⑥允許母親和嬰兒進行每天24 h、每周7天的KC，直至出院。⑦如果無法進行每天24 h、每周7天KC，需要每次對嬰兒進行至少1 h的KC。⑧KC的同時要保證嬰兒的溫暖和舒適。⑨KC全程注意保暖，使用帽子、溫暖的毯子。⑩通過各種形式和途徑促進KC實施者進行相互交流學習，直至出院。

開展KC對于新生兒乃至嬰兒都有多種益處，在新生兒醫(yī)療技術發(fā)展到現今的高水平階段，應該適時考慮積極開展KC，來進一步提高新生兒尤其是早產兒的救治水平，減少并發(fā)癥，促進母嬰間的聯系以及家庭功能的完整。在中國要開展KC，需要來自政府的支持，需要醫(yī)院的努力，需要全體醫(yī)護人員具備共同的理念，需要臨床醫(yī)護人員反復的培訓，需要教育家屬提高其認知水平，需要多方面的宣傳，才能達到我們共同的目標。