周 政 劉有理 王光明 黃志剛 韓圓圓

宣城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(242000)

背景：多種引流方式可用于臨床治療膽管梗阻疾病，其中內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。目的：比較內(nèi)鏡下不同膽管引流方式治療膽管梗阻疾病的效果、并發(fā)癥等。方法：選取2012年2月—2017年12月宣城市人民醫(yī)院收治的75例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療的膽管梗阻患者，分為鼻膽管引流組和膽管支架組，比較兩組引流成功率、引流效果、并發(fā)癥情況，并分析ERCP術(shù)后膽管再梗阻的原因。結(jié)果：治療前，膽管支架組TBIL、DBIL水平顯著高于鼻膽管引流組(P<0.01)。治療后，兩組引流成功率相比無明顯差異，TBIL、DBIL水平較治療前無明顯差異。與治療前相比，治療后鼻膽管引流組ALT、AST、GGT顯著降低(P<0.05)，AMS顯著升高(P<0.05)；膽管支架組ALT、GGT、AMS均顯著降低(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。ERCP術(shù)后膽管再梗阻原因主要為膽泥或泥沙樣結(jié)石、塊狀結(jié)石、腫瘤侵犯等。結(jié)論：鼻膽管引流和膽管支架引流均可改善患者肝功能，緩解膽管梗阻癥狀，兩種方法的引流效果和并發(fā)癥方面無明顯差異。

膽管梗阻分為良性和惡性膽管梗阻，良性膽管梗阻常見原因包括膽管結(jié)石、膽管炎性狹窄，惡性膽管狹窄多由膽管和胰腺惡性腫瘤、壺腹部周圍癌、膽管轉(zhuǎn)移腫瘤等病變引起[1]。膽管梗阻可引起梗阻性黃疸，臨床上通常表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢感、肝損傷、消化不良等不適癥狀，如發(fā)生膽管系統(tǒng)感染，通常可引起腹部疼痛、發(fā)熱、感染、敗血癥、休克等表現(xiàn)，甚至危及生命。目前有多種方法治療膽管梗阻，一般外科手術(shù)方式包括膽管重建手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，可緩解膽管梗阻癥狀，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多、患者恢復(fù)較慢。內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)包括鼻膽管引流術(shù)、膽管塑料支架引流術(shù)、膽管金屬支架引流術(shù)，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、符合生理膽管引流等臨床特點[2]。本研究通過回顧性分析膽管梗阻患者行內(nèi)鏡下膽管引流的情況，并分析引流效果、引流成功率、并發(fā)癥等，旨在為今后的臨床工作提供更多的理論和實踐指導(dǎo)。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年2月—2017年12月宣城市人民醫(yī)院收治的75例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療的膽管梗阻患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例經(jīng)腹部超聲和MRCP提示存在膽管梗阻疾病，檢測堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)提示膽管梗阻，膽總管擴張，懷疑膽管、胰腺疾病如膽管結(jié)石、膽管蛔蟲、膽管癌、胰腺癌、肝癌等。②所有病例均簽署ERCP下膽管引流術(shù)的知情同意書。③針對梗阻性黃疸需行鼻膽管引流或膽管支架引流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴重的心肺腦血管疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、昏迷等，全身情況差，不能耐受ERCP下膽管引流術(shù)的患者；②有精神疾病不能配合者。③無明顯梗阻性黃疸，單純膽管結(jié)石行十二指腸乳頭切開取石等治療后置入鼻膽管的患者。

二、方法

1. 一般資料：收集患者的一般資料如性別、年齡，收集術(shù)前、術(shù)后臨床實驗室指標(biāo)(ALT、AST、血常規(guī)、AMS、TBIL、DBIL)、并發(fā)癥情況。統(tǒng)計鼻膽管引流和膽管支架引流的成功率、膽管梗阻病因。

2. 患者分組：根據(jù)患者的年齡和性別進行分層，采用分層抽樣方法進行分組，分為鼻膽管引流組和膽管支架組。根據(jù)ERCP造影顯示梗阻部位和病變性質(zhì)決定引流方式：①對于膽管結(jié)石，行十二指腸乳頭切開，網(wǎng)籃或球囊取石，取石后放置鼻膽引流管；②對于化膿性膽管炎，可先放置鼻膽管引流，待病情穩(wěn)定后擇期取石治療；③對于膽管良性狹窄，可考慮膽管塑料支架置入術(shù)；④對于膽管惡性腫瘤，可考慮膽管塑料支架或金屬支架置入術(shù)。

3. 并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)后并發(fā)癥包括消化道出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎、鼻膽管阻塞、支架阻塞[1,3]。高淀粉酶血癥：ERCP術(shù)后24 h內(nèi)血清AMS升高超過正常值上限3倍，但缺乏急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)如腹痛和腹部體征。ERCP術(shù)后胰腺炎：ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹部疼痛或腹痛加重超過24 h，同時血清AMS升高超過正常值上限3倍。膽管炎：ERCP術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、血白細胞明顯升高等臨床表現(xiàn)，并除外吸入性肺炎等其他感染原因。穿孔：臨床表現(xiàn)為ERCP術(shù)后持續(xù)上腹部疼痛，逐漸彌漫全腹部，查體可有腹部壓痛、反跳痛，經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體(或氣腹)，或腹腔出現(xiàn)消化道內(nèi)容物。鼻膽管阻塞：ERCP術(shù)后留置鼻膽管未能引流出膽汁樣物，經(jīng)鼻膽管造影提示阻塞。膽管支架阻塞：ERCP放置支架術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管梗阻癥狀，經(jīng)ERCP證實膽管支架阻塞。

4. 隨訪：術(shù)后1個月隨訪復(fù)查肝功能指標(biāo)。ERCP術(shù)后每3～6個月門診隨診；不按時隨診的患者給予電話隨訪。如出現(xiàn)腹痛、黃疸、肝功能異常的患者，及時返院接受治療。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

75例膽管梗阻患者中，男性38例，女性37例，年齡 28～86歲，平均64.21歲。鼻膽管引流組TBIL、DBIL顯著低于膽管支架組(P<0.01)，兩組其余指標(biāo)相比無明顯差異(P>0.05)(表1)。

二、膽管引流效果比較

40例鼻膽管引流組患者引流成功，膽管支架組為28例，兩組引流成功率相比無明顯差異(88.9%對93.3%，χ2=0.42，P=0.52)。

治療后，鼻膽管引流組、膽管支架組TBIL、DBIL與治療前相比均無明顯差異(P>0.05)。與治療前相比，治療后鼻膽管引流組ALT、AST、GGT顯著降低(P<0.05)，AMS顯著升高(P<0.05)；而膽管支架組ALT、GGT、AMS均顯著降低(P<0.05)(表2)。

三、并發(fā)癥情況

兩組患者ERCP術(shù)后均發(fā)生了并發(fā)癥，鼻膽管引流組8例發(fā)生膽管炎，6例胰腺炎，2例出血，1例穿孔，1例阻塞；膽管支架組3例發(fā)生膽管炎，2例胰腺炎，1例出血，3例阻塞。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異(χ2=4.06，P=0.40)。

四、ERCP術(shù)后膽管再梗阻情況

44例患者ERCP術(shù)后發(fā)生膽管再梗阻，其中膽泥或泥沙樣結(jié)石27例，塊狀結(jié)石12例，腫瘤侵犯3例，膽管支架脫落、移位2例。

討 論

良性膽管梗阻常見原因包括膽管結(jié)石、膽管炎性狹窄，惡性膽管梗阻通常是由惡性腫瘤引起，臨床上明確診斷時多已屬于晚期，超過80%的患者已失去了手術(shù)機會。內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)、膽管支架置入術(shù)等治療可在良惡性膽管狹窄手術(shù)前減輕黃疸或姑息性治療中發(fā)揮作用[4-6]。

ERCP能清晰顯示膽管梗阻的部位和原因，在ERCP基礎(chǔ)上聯(lián)合十二指腸乳頭切開術(shù)、內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)、內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)等方式治療膽管梗阻和黃疸

表1 兩組患者的一般資料比較

具有操作簡單、并發(fā)癥相對較少、患者痛苦輕、恢復(fù)較快等優(yōu)點[7-10]；臨床上對于不能耐受全身麻醉下行開腹膽總管切開取石、T管引流或難以耐受氣腹、腹腔鏡下進行膽總管切開取石的患者而言更有優(yōu)勢。

一項meta分析結(jié)果顯示，惡性膽管梗阻患者經(jīng)鼻膽管引流后，其并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于膽管支架引流[11]。本研究回顧性分析了75例膽管梗阻患者的臨床資料特點，并分為鼻膽管引流組和膽管支架組，兩組患者性別、年齡、梗阻病因、梗阻部位、黃疸天數(shù)、感染、膽源性胰腺炎方面相比均無明顯差異。ERCP治療前，膽管支架組患者TBIL、DBIL水平顯著高于鼻膽管引流組。ERCP治療后，兩組TBIL、DBIL水平均呈下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鼻膽管引流組ALT、AST、GGT均明顯下降，而AMS明顯升高；膽管支架組ALT、GGT、AMS均明顯下降。這可能與膽管支架組膽管引流通暢性較好有關(guān)。

本研究中，鼻膽管引流組和膽管支架組的引流成功率均較高，分別為88.9%、93.3%，但鼻膽管引流組1例患者發(fā)生穿孔。本組并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%，發(fā)生率較高的原因可能為：①受到ERCP技術(shù)水平的限制，操作時間延長導(dǎo)致十二指腸乳頭部位水腫，容易發(fā)生膽管炎和胰腺炎；②導(dǎo)絲插入胰管次數(shù)增多，容易并發(fā)胰腺炎；③難以把握十二指腸乳頭括約肌切開的方向和深度，電凝時間和強度不夠，容易發(fā)生膽管感染和切口出血，嚴重時可發(fā)生膽管和十二指腸穿孔；④術(shù)后膽汁引流不暢通可能與結(jié)石未取盡、鼻膽管位置過高、鼻膽管和膽管支架移位或脫落有關(guān)。盡管ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、膽管引流術(shù)可引起嚴重的并發(fā)癥，如穿孔、出血、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等[12-13]，甚至有一定的死亡率，但只要熟練掌握操作技術(shù)，操作認真仔細，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。

表2 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較

*與同組治療前比較，P<0.05

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后膽管再梗阻的原因中，以膽泥或泥沙樣結(jié)石最多見，占36.0%，其余依次為塊狀結(jié)石(16.0%)、腫瘤侵犯(4.0%)、膽管支架脫落、移位(2.7%)。膽管結(jié)石和惡性膽管梗阻患者行ERCP膽管引流術(shù)時，需與家屬溝通，告知有再發(fā)膽管阻塞的可能。其中膽管支架的脫落、移位發(fā)生率較低。因此，臨床上對于膽管多發(fā)結(jié)石患者，其操作時間長，并發(fā)癥較多，可放置膽管支架，擇期再次取石。對于惡性膽管梗阻患者可考慮膽管支架引流方式，減輕患者的黃疸表現(xiàn)，緩解臨床癥狀[17-19]。

綜上所述，鼻膽管引流和膽管支架引流均可改善患者肝功能，緩解膽管梗阻癥狀，兩者的引流效果和并發(fā)癥方面無明顯差異。未來需行更大規(guī)模的研究進一步探討兩種引流方式對膽管梗阻患者的效果。