張 敏 王 斌 周春芳 黃小明

十堰市人民醫(yī)院白浪分院消化內(nèi)科1(442000) 十堰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2 深圳市遠(yuǎn)東婦產(chǎn)醫(yī)院營養(yǎng)?？?

背景：慢性便秘(CC)是影響中老年人生活質(zhì)量最常見的問題之一，益生菌、膳食纖維均是CC的重要治療方式。目的：探討益生菌聯(lián)合水溶性膳食纖維對中老年CC患者的效果。方法：將180例中老年CC患者隨機(jī)分為對照組、益生菌組、膳食纖維組和益生菌聯(lián)合膳食纖維組。對照組給予一般健康教育，其余3個(gè)組別在對照組的基礎(chǔ)上分別給予地衣芽孢桿菌活菌膠囊、水溶性膳食纖維顆粒、益生菌顆粒+水溶性膳食纖維顆粒，治療2周后觀察排便次數(shù)、糞便菌群多樣性變化，并行便秘患者癥狀自評量表(PAC-SYM)和便秘患者生活質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)。結(jié)果：治療2周后，對照組、益生菌組、膳食纖維組和聯(lián)合組排便次數(shù)、糞便菌群多樣性、PAC-SYM評分、PAC-QOL評分、治療總有效率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3個(gè)治療組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：益生菌和水溶性膳食纖維能增加CC患者腸道菌群多樣性，有效緩解便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

慢性便秘(chronic constipation, CC)多發(fā)于中老年和女性。近年研究多認(rèn)為CC患者往往伴隨腸道菌群紊亂，益生菌能糾正腸道菌群紊亂[1]。膳食纖維尤其是水溶性膳食纖維，可通過促進(jìn)腸道益生菌繁殖、改善氧化應(yīng)激等方式改善腸動(dòng)力，從而改善便秘[2]。本研究通過探討益生菌聯(lián)合水溶性膳食纖維治療中老年CC患者的療效，旨在為CC的治療提供一定的思路。

對象與方法

一、研究對象

納入2016年1月—2017年12月于十堰市人民醫(yī)院白浪分院和十堰市人民醫(yī)院消化科門診和住院CC患者180例，其中男56例，女124例，年齡44～80歲，平均(51.8±8.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥40歲；③近 30 d內(nèi)未接受過便秘治療措施者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心理原因所致的CC；②其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的CC；③因各種原因不能完全配合治療者。本研究方案經(jīng)十堰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并取得患者和家屬知情同意。

二、方法

1. 患者分組和治療方法：入組前，對所有CC患者評定日常膳食結(jié)構(gòu)、行為習(xí)慣、心理狀況等，完成實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。按門診號或住院號隨機(jī)將患者分為對照組、益生菌組、膳食纖維組、益生菌聯(lián)合膳食纖維組，每組各45例。對照組患者給予一般健康教育，包括飲食、行為和心理調(diào)節(jié)等，嚴(yán)重者輔助按摩理療；益生菌組患者在對照組的基礎(chǔ)上，口服地衣芽孢桿菌活菌膠囊(0.25 g/粒，東北制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))2粒/次，每日3次；膳食纖維組患者在對照組的基礎(chǔ)上，餐前30 min溫水沖服水溶性膳食纖維顆粒(江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))15 g/次，每日2次；聯(lián)合組患者在對照組的基礎(chǔ)上，給予益生菌顆粒(上海勵(lì)成營養(yǎng)產(chǎn)品科技股份有限公司生產(chǎn)，2 g/次，每日1次，餐前30 min溫水沖服)以及水溶性膳食纖維顆粒(15 g/次，每日2次，餐前30 min溫水沖服)。四組患者的性別、年齡和便秘嚴(yán)重程度相比無明顯差異(P>0.05)。

2. 觀察指標(biāo)與療效判定：分別于治療前、治療2周后觀察下列指標(biāo)：①患者排便情況：包括排便頻率、排便時(shí)間、排便量、糞便性狀等。以便秘患者癥狀自評量表(PAC-SYM)[3]和便秘患者生活質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)[4]評價(jià)便秘情況和生活質(zhì)量。②腸道菌群多樣性檢測：以香農(nóng)多樣性指數(shù)和物種豐富度表示。取患者糞便置于滅菌EP管，利用變性梯度凝膠電泳(DGGE)測定腸道菌群[5]，采用美國Bio-Rad通用變性系統(tǒng)，電泳條件：60 ℃ 200 V電泳10 min后，110 V電泳6 h。取出凝膠，用1×TAE按1∶10 000比例稀釋的SYBR GREEN Ⅰ(購自Invitrogen公司)染色30 min，清洗后用Bio-Rad紫外照相機(jī)拍照。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用三級療效，分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。治愈：2 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢；無效：癥狀無改善。有效率(%)=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、排便次數(shù)比較

治療前四組患者排便次數(shù)相比無明顯差異(F=1.59,P=0.40)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=30.63,P<0.01)。治療后，益生菌組、膳食纖維組、聯(lián)合組的排便次數(shù)均較治療前顯著增高(P<0.01)(表1)。

二、糞便菌群多樣性

四組患者治療前香農(nóng)多樣性指數(shù)和物種豐富度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.17,P=0.59;F=1.29,P=0.55)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=

表1 四組患者治療前后排便次數(shù)比較次/周)

3.93,P=0.02;F=7.06,P<0.01)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3個(gè)治療組均顯著高于對照組(P<0.05)；且3個(gè)治療組治療后香農(nóng)多樣性指數(shù)和物種豐富度均顯著高于治療前(P<0.05)(表2)。

三、癥狀量表和生活質(zhì)量量表

治療前四組PAC-SYM和PAC-QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，對照組PAC-SYM和PAC-QOL評分顯著高于其余3個(gè)治療組(P<0.05)(表3)。

四、療效比較

四組治愈、好轉(zhuǎn)、無效例數(shù)見表4，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=31.39,P<0.01)。對照組、益生菌組、膳食纖維組和聯(lián)合組的總有效率分別為57.8%、84.4%、82.2%和95.6%，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.39,P<0.01)，進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)，3個(gè)治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 四組患者治療前后糞便菌群多樣性比較

表3 治療后四組PAC-SYM和PAC-QOL評分比較

表4 四組患者療效比較 (n)

討 論

我國成年人CC發(fā)生率為4%～6%，患病率隨年齡增加而呈升高的趨勢，60歲以上人群患病率可達(dá)22%[7]。CC的病因和發(fā)病機(jī)制包括：①纖維素、水分?jǐn)z入不足；②腸道蠕動(dòng)減弱；③機(jī)械性腸蠕動(dòng)受阻；④排便肌群的活動(dòng)障礙[8]。近來研究認(rèn)為腸道菌群紊亂參與CC的發(fā)生過程，腦-腸-菌軸(brain-gut-microbiota axis)在其中發(fā)揮重要作用[9-10]。CC患者的腸道菌群明顯失衡。近年微生態(tài)制劑對CC的作用逐漸引起重視，其能糾正便秘患者腸道菌群紊亂，對便秘的治療發(fā)揮積極作用[11]。韓國一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果顯示，補(bǔ)充益生菌對改變CC患者糞便性狀、排便次數(shù)和腸道微生態(tài)均有益處，即使停用一段時(shí)間仍有助于維持糞便的穩(wěn)定性[12]。一項(xiàng)納入兒童便秘RCT的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，益生菌能增加排便次數(shù)、改善糞便性狀且可能對腸道菌群有改善作用，但這種作用是否具有長期效應(yīng)尚需進(jìn)一步研究[13]。

飲食和行為方式的改變目前仍作為輕度CC的一線治療措施，補(bǔ)充膳食纖維能改善糞便性狀，提高排便頻率，推薦每日膳食纖維攝入量達(dá) 25～30 g，同時(shí)增加飲水量和適度運(yùn)動(dòng)[14]。膳食纖維分為可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維，可能在CC治療中發(fā)揮不同的作用?？扇苄陨攀忱w維能通過保持水分、增加腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)腸道益生菌繁殖等方式預(yù)防和改善CC。國外一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，可溶性膳食纖維混合不溶性膳食纖維能改善CC患者腸道脹氣，顯著改善便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量[15]。目前指南推薦CC的基礎(chǔ)治療包括多吃高膳食纖維食物、多喝水、養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣、緩解心理緊張等[16-17]。膳食纖維和益生菌單一使用對CC均有積極意義，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能有相互促進(jìn)的作用。程光麗等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維和益生菌聯(lián)合使用對改善便秘的療效確切。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，通過菌群移植聯(lián)合膳食纖維和益生菌能顯著改善患者便秘狀況[19-20]。

本研究中，對照組與3個(gè)治療組的排便次數(shù)、糞便菌群多樣性、PAC-SYM、PAC-QOL評分、治療有效率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明益生菌、水溶性膳食纖維單獨(dú)或聯(lián)合使用對CC均有效。王瑋等[21]以枯草桿菌二聯(lián)活菌輔助治療功能性便秘發(fā)現(xiàn)，治療4周后患者便秘癥狀明顯改善，PAC-SYM評分明顯降低。彭如潔等[22]應(yīng)用益生菌聯(lián)合乳果糖治療老年人功能性便秘，發(fā)現(xiàn)益生菌能改善患者便秘癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，PAC-QOL評分顯著降低。其機(jī)制可能為益生菌改善了腸道菌群紊亂，促進(jìn)腸道菌群平衡，而水溶性膳食纖維則發(fā)揮了其增加飽腹感、增加糞便持水性、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)等功能，同時(shí)與益生菌聯(lián)合使用還能發(fā)揮“益生元”作用，促進(jìn)益生菌繁殖[23]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)益生菌和水溶性膳食纖維能增加腸道菌群多樣性，有效緩解便秘癥狀，提高便秘患者生活質(zhì)量。值得臨床推廣使用。