吳智慧， 李建生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南 鄭州 450052

腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)是一種罕見病，其發(fā)病率低于2/10 000[1]。本文對我院2006年10月至2017年10月收治的23例PMP患者的臨床資料進行回顧性分析，并結(jié)合文獻學(xué)習(xí)，提高診治水平，降低誤診率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者23例，男10例，女13例。均經(jīng)手術(shù)病理證實為PMP。男女比例為1∶1.3，年齡38～74歲，平均年齡62歲。

1.2方法

1.2.1 資料收集:回顧性分析患者的臨床資料、手術(shù)情況、診斷與治療、病理特征。

1.2.2 隨訪:采用門診復(fù)查、電話、短信進行隨訪，隨訪起始時間為術(shù)后出院時間，截止日期為2018年12月31日，隨訪終點為因腫瘤相關(guān)死亡時間。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)所有患者均感到腹脹，11例合并腹痛，5例發(fā)現(xiàn)腹部包塊，2例合并納差、消瘦，2例伴發(fā)熱。從出現(xiàn)癥狀至就診時間最短15 d，最長12年。所有患者術(shù)前超聲或CT檢查均提示腹腔內(nèi)存在不均質(zhì)腹水，腹水移動性差，肝周、脾周、大網(wǎng)膜等腹腔臟器有多發(fā)占位，11例患者提示腹膜增厚。8例患者癌胚抗原(careinoembryonic antigen, CEA)升高，7例患者CA199升高。7例患者術(shù)前行腹腔穿刺，6例抽出淺黃色果膠樣稠厚液體，1例因腹水質(zhì)稠難以抽出穿刺失敗，其中4例腹水送病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，2例腹水病理證實黏液性腫瘤，典型圖片如圖1～3所示。

2.2手術(shù)及后續(xù)治療

2.2.1 手術(shù)情況：14例患者行腹腔鏡下探查術(shù)，9例患者行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)15例患者有大量淺黃色果膠樣黏稠腹水，量1 000～3 000 ml，10例患者網(wǎng)膜囊性占位，7例患者肝臟囊性占位，5例患者脾臟囊性占位，4例患者卵巢囊性占位，1例患者橫結(jié)腸囊性占位，根據(jù)病變累及范圍所有患者均行“減瘤術(shù)”，7例患者術(shù)中行抽吸腹腔膠胨樣積液術(shù)，3例患者術(shù)中行腸粘連松解術(shù)，2例患者術(shù)中行腸穿孔修補術(shù)。1例患者術(shù)后4 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39 ℃，胸片提示肺炎，抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。

圖1～2 PMP患者腹部CT圖像；圖3 PMP患者腹水離心沉渣涂片鏡下見較多淋巴細胞、間皮細胞、少量中性粒細胞，含大量黏液(200×)Fig 1-2 Abdominal CT images of patients with PMP; Fig 3 A large number of lymphocytes, mesothelial cells, a small number of neutrophils and a large amount of mucus were seen under the microscope of centrifuge sediment smears in patients with PMP (200×)

2.2.2 后續(xù)治療：其中8例患者術(shù)后行“替吉奧+奧沙利鉑”方案腹腔熱灌注化療6個周期，4例患者行“紫杉醇+洛鉑”方案腹腔熱灌注化療6個周期，2例患者行“替吉奧”方案腹腔熱灌注化療6個周期，3例患者術(shù)后行“替吉奧+奧沙利鉑”方案腹腔熱灌注化療4個周期，后行“紫杉醇+洛鉑”方案全身化療2個周期，3例患者術(shù)后“氟尿嘧啶+奧沙利鉑”方案行全身化療10次，1例患者行“氟尿嘧啶+奧沙利鉑”方案化療3個周期后拒絕行下一次化療。1例患者術(shù)后行放射治療1次，1例患者術(shù)后考慮一般情況較差未行其他輔助治療。

2.3診斷結(jié)果結(jié)合23例患者病理、腫瘤標志物、超聲、CT等檢查，均證實為PMP。術(shù)后病理證實2例闌尾黏液囊腺癌，3例闌尾黏液囊瘤，10例闌尾交界性腫瘤，2例卵巢黏液腺癌，3例卵巢交界性腫瘤，3例未找到原發(fā)灶來源。

2.4隨訪所有患者中，22例完成隨訪，1例失訪，隨訪率95%，其中1例患者于術(shù)后1年、3年黏液瘤復(fù)發(fā)再次行“腹盆腔包塊切除術(shù)”，術(shù)后5年黏液瘤復(fù)發(fā)行“盆腔腫瘤切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸造瘺術(shù)”，術(shù)后9年黏液瘤復(fù)發(fā)再次行“腹盆腔包塊切除術(shù)”，現(xiàn)已存活11年。1例患者于術(shù)后3年、6年因黏液瘤復(fù)發(fā)再次行減瘤術(shù)。1例患者于術(shù)后3年因黏液瘤復(fù)發(fā)再次行減瘤術(shù)。其中2例患者于術(shù)后1年死于腸梗阻，1例患者于術(shù)后2年死于腸瘺，1例患者于術(shù)后2年半死于腸梗阻，3例患者于術(shù)后4年半死于惡病質(zhì)，2例患者于術(shù)后4年半死于腸梗阻，患者3年生存率81%，5年生存率59%。

3 討論

3.1病因與病理PMP來源主要為闌尾，卵巢多為繼發(fā)[2]，也有報道來源于臍尿管、肺、胃、腸、胰腺、乳房等處[3-8]，是分化良好或臨界惡性腫瘤的類型。該病特征是黏液外分泌細胞產(chǎn)生大量淡黃色膠胨樣黏稠液體種植在腹膜、網(wǎng)膜或臟器表面。該病后期可浸潤腹腔臟器的漿膜面，與腹腔臟器搶占腹腔內(nèi)空間，隨著瘤體增多、增大最后擠壓腹腔正常臟器而導(dǎo)致腹脹、腸梗阻、進食困難等癥狀[9]。PMP主要傳播途徑有[10]：(1)隨著腹膜液體種植在大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、小腸和系膜結(jié)合部等處；(2)因重力累及盆腔、左半結(jié)腸旁溝、肝十二指腸韌帶、肝后間隙、幽門下區(qū)等處；(3)術(shù)后損傷形成纖維包裹后的擴散。以網(wǎng)膜和右膈下為最主要轉(zhuǎn)移部位。臨床分型多采用1995年RONNETT等[11]制定的按病理3型：腹膜黏液蛋白沉積病(DPAM)、腹膜黏液蛋白癌病和介于二者之間的混合型。

3.2診斷該病最常見的臨床癥狀有腹痛、腹脹、觸及腹部包塊，部分患者有消瘦、發(fā)熱等癥狀，所有臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，但影像學(xué)檢查可以充分顯示病變累及的部位，有利于充分了解腫瘤范圍和制定治療方案。B超一般為首選影像學(xué)檢查，因其便宜、簡單、無創(chuàng)傷，其典型表現(xiàn)是[12]：(1)盆、腹腔內(nèi)可見大量透聲較差的液性暗區(qū)，內(nèi)部回聲不均。(2)液性暗區(qū)包繞在盆、腹腔臟器周圍，周邊呈鋸齒樣或扇貝樣改變，小囊狀結(jié)構(gòu)附著在肝、脾、膀胱及子宮等器官表面呈“蜂窩狀”。(3)由于原發(fā)部位多來源于闌尾，著重掃除右下腹部，多數(shù)病例可見闌尾腫大增粗，呈“臘腸樣”改變。目前CT主要應(yīng)用于PMP的診斷、分型及定位。CT可以直觀顯示闌尾的形態(tài)特點、闌尾與腹部PMP病變的關(guān)系、PMP病變的分區(qū)范圍以及腹部臟器的受累或轉(zhuǎn)移情況[13]。由于核磁共振價格昂貴、診斷無明顯特異性，較少用于PMP診斷。PMP患者腹水呈半固體狀，很難抽出，腹水中以黏液物質(zhì)為主，腹水病理診斷意義不大，但抽出膠胨樣液體對該病有提示意義。術(shù)前腹腔鏡檢查并在直視下活檢，對本病診斷及指導(dǎo)治療具有重要意義。術(shù)中冰凍常作為術(shù)中組織學(xué)檢查的一種方式，且速度快，可對于原發(fā)組織病理情況作出初步判斷，指導(dǎo)手術(shù)方式及范圍。病理學(xué)檢查是本病確診的最主要手段。

3.3鑒別診斷因該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)容易被誤診為肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎、腫瘤性腹水等疾病，應(yīng)對患者進行詳盡的腹水檢查，除了進行一般的滲出液、漏出液鑒別外，需進行腺苷脫氨酶等結(jié)核特異性指標檢查，發(fā)現(xiàn)腹水難以抽出呈膠凍樣時應(yīng)高度懷疑PMP可能，重視病史、提高對影像學(xué)表現(xiàn)的認識均可降低誤診率。

3.4治療PMP病理形態(tài)雖是良性或低度惡性，但因其極易復(fù)發(fā)、慢性消耗等特征，手術(shù)切除仍是治療該病的首選治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)是“侵襲性”反復(fù)“清除術(shù)”，即盡可能切除原發(fā)灶及黏液病變。因PMP易廣泛侵襲腹腔內(nèi)臟器，而行大范圍手術(shù)可致較高病死率、產(chǎn)生較多并發(fā)癥、術(shù)后患者生活質(zhì)量顯著下降等，目前認為最佳治療方案為減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療[14]。其他治療方法有術(shù)中緩釋化療藥物植入[15]、黏液溶解劑、放射治療、免疫治療、生物治療等，但臨床應(yīng)用不廣。

3.5預(yù)后術(shù)前部分PMP患者CEA、CA199升高，術(shù)后部分患者CEA、CA199可恢復(fù)正常，術(shù)后血清CEA升高提示疾病復(fù)發(fā)[16]。術(shù)前CA125正常，提示預(yù)后較好[17]。病理分型是影響PMP患者預(yù)后的重要因素，另報道腹腔內(nèi)化療[18]、腫瘤殘留[19]、術(shù)前腫瘤標志物水平與患者預(yù)后有相關(guān)性。PMP是一種低度惡性腫瘤，但易復(fù)發(fā)，患者多死于慢性消耗、腸梗阻等并發(fā)癥，極少死于原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤。