柳 楠，湯 睿

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海，200120)

腹股溝疝的手術(shù)療效雖然隨著手術(shù)技術(shù)與材料技術(shù)的發(fā)展得到了顯著提高，但復(fù)發(fā)仍是其無(wú)法完全避免的問題，甚至有報(bào)道，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)15%[1]。研究表明[2]，復(fù)發(fā)疝手術(shù)較原發(fā)疝具有更高的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，再?gòu)?fù)發(fā)率及術(shù)后疼痛發(fā)生率也更高。Haapaniemi等[3]報(bào)道，復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)的再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是初發(fā)疝手術(shù)的兩倍。因此，制定復(fù)發(fā)疝手術(shù)治療的理想選擇方案，對(duì)其療效至關(guān)重要，但對(duì)此，目前學(xué)術(shù)圈并未達(dá)成共識(shí)。本文檢索了近十多年復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行了歸納，同時(shí)結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)復(fù)發(fā)疝手術(shù)治療的方案選擇與手術(shù)要點(diǎn)作一闡述。通過(guò)檢索得到的文獻(xiàn)數(shù)量較多，因此在文獻(xiàn)選取采納方面，依據(jù)Oxford證據(jù)等級(jí)，采用證據(jù)級(jí)別相對(duì)較高的文獻(xiàn)，棄用級(jí)別較低的文獻(xiàn)，沒有相關(guān)研究報(bào)道時(shí)采用本人及其他專家的觀點(diǎn)，特此說(shuō)明。從檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀分析發(fā)現(xiàn)，許多關(guān)于復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)方式的研究未將前次手術(shù)方式納入討論或未進(jìn)行分層，筆者認(rèn)為，復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)的選擇應(yīng)將前次手術(shù)方式納入考慮范圍，籠統(tǒng)地將復(fù)發(fā)疝放在一起研究，獲得的結(jié)果是存在偏倚的。因此，本文論述時(shí)將前次手術(shù)方法作為分層條件，闡述復(fù)發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)方案選擇，以供大家參考。

1 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)時(shí)機(jī)

復(fù)發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)時(shí)機(jī)并無(wú)太多的文獻(xiàn)敘述，歐洲疝學(xué)組(European Hernia Society，EHS)的成人腹股溝疝治療指南提出，對(duì)于輕微癥狀或無(wú)癥狀的初發(fā)性腹股溝疝，觀察性等待是可選的方案[4]。然而研究表明，觀察性等待的腹股溝疝患者多數(shù)仍需外科手術(shù)治療，2年時(shí)手術(shù)率為23%，7.5年時(shí)手術(shù)率為72%[5]。同時(shí)2014年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用觀察性等待方案后施行腹股溝疝修補(bǔ)的患者具有更高的急診手術(shù)與不良事件發(fā)生率，以及更高的死亡率[6]。因此，雖然對(duì)于復(fù)發(fā)疝并無(wú)相關(guān)報(bào)道與討論，但由于同樣存在潛在的嵌頓、絞窄風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為仍應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

2 復(fù)發(fā)性腹股溝疝開放與腹腔鏡手術(shù)的選擇傾向

近年，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比例呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此涉及復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)治療時(shí)，首先應(yīng)決定的是采用腹腔鏡還是開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最主要的術(shù)式為經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)與全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，兩者雖然手術(shù)路徑有所不同，但最終修補(bǔ)層面均是在腹膜前。而開放手術(shù)進(jìn)行網(wǎng)片修補(bǔ)的術(shù)式種類與層次相對(duì)豐富，包括Lichtenstein、網(wǎng)塞、經(jīng)腹股溝腹膜前、Nyhus、GPRVS/Stoppa等；網(wǎng)片放置主要在腹橫筋膜前與腹橫筋膜后兩個(gè)層面，此外網(wǎng)塞修補(bǔ)是將團(tuán)狀網(wǎng)片堵塞疝環(huán)，但從世界范圍來(lái)看，臨床最常用的術(shù)式仍是腹橫筋膜前的Lichtenstein術(shù)。

目前，許多學(xué)者比較了腹腔鏡手術(shù)與以Lichtenstein為主的開放手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的差異，其中包括RCT研究與Meta分析[7-11]?？傮w而言，從再?gòu)?fù)發(fā)率的角度，腹腔鏡與Lichtenstein術(shù)無(wú)明顯差別[7-11]。腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后其他方面可能存在優(yōu)勢(shì)，但各研究結(jié)果存在差異。如Pisanu等[7]的Meta分析提示，腹腔鏡手術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)日常活動(dòng)更快，但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)；Karthikesalingam等[8]的Meta分析提示，除術(shù)后疼痛與恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)外，腹腔鏡手術(shù)在淺表切口感染率方面也較開放Lichtenstein手術(shù)低；Li等[9]的Meta分析提示，與Lichtenstein手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在急慢性疼痛、手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，僅在切口感染、恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間方面占有優(yōu)勢(shì)；Dedemadi等[10]的Meta分析指出，開放與腔鏡手術(shù)的大多數(shù)結(jié)果是基本相同的，腹腔鏡手術(shù)僅存在術(shù)后血腫/血清腫發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)；Sevonius等[12]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于前次手術(shù)為L(zhǎng)ichtenstein的患者，腹腔鏡修補(bǔ)較開放筋膜前修補(bǔ)可降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率；如果采用開放筋膜后術(shù)式，由經(jīng)驗(yàn)更豐富的外科醫(yī)生施術(shù)，術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更低。

因此，從選擇趨勢(shì)方面，近年似乎腹腔鏡手術(shù)更受青睞。腹腔鏡手術(shù)具有探查清晰、操作精細(xì)等優(yōu)勢(shì)，更重要的是從預(yù)防再?gòu)?fù)發(fā)角度而言，其療效與以Lichtenstein術(shù)式為主的開放手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)在術(shù)后其他并發(fā)癥方面似乎也體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。

EHS的成人腹股溝疝治療指南則相對(duì)平衡，建議選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)先參考前次手術(shù)方式。如果前次手術(shù)為開放筋膜前修補(bǔ)術(shù)，建議復(fù)發(fā)時(shí)行腹腔鏡修補(bǔ)；前次手術(shù)為腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)時(shí)則建議行開放筋膜前手術(shù)。這樣可最大限度地避開前次手術(shù)導(dǎo)致的疤痕組織對(duì)復(fù)發(fā)疝手術(shù)的影響[4]。為驗(yàn)證指南的意義，K?ckerling等[13]對(duì)Herniamed注冊(cè)表中登記的復(fù)發(fā)疝患者的再手術(shù)方式與結(jié)果進(jìn)行了進(jìn)一步的Meta分析研究。針對(duì)單側(cè)復(fù)發(fā)疝，所納入研究的修補(bǔ)方式包括了腹腔鏡TAPP、TEP與開放Lichtenstein、Shouldice、經(jīng)腹股溝腹膜前、網(wǎng)塞等術(shù)式。結(jié)果表明，腹腔鏡組90.5%遵守EHS指南，即前次手術(shù)為開放手術(shù)；而開放組僅38.5%遵守EHS指南，也就是說(shuō)其余61.5%的患者前次手術(shù)同樣為開放手術(shù)，并未遵從EHS指南。作者認(rèn)為這是因?yàn)橐蚤_放手術(shù)為主的外科醫(yī)生仍傾向采用開放手術(shù)修補(bǔ)復(fù)發(fā)性腹股溝疝。研究結(jié)果表明，從整體看，開放手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)損傷更多，1年隨訪出現(xiàn)的靜息痛及用力時(shí)疼痛更多。分開來(lái)看，腹腔鏡再手術(shù)組中遵循指南的患者術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次復(fù)發(fā)率更低；開放再手術(shù)組中，遵循指南的患者，術(shù)后并發(fā)癥及并發(fā)癥相關(guān)的再次手術(shù)更少，復(fù)發(fā)率更低。

3 根據(jù)前次手術(shù)方式與復(fù)發(fā)情況決定再次手術(shù)方案

筆者認(rèn)同EHS指南對(duì)于復(fù)發(fā)性腹股溝疝的指導(dǎo)原則，前次手術(shù)方式是必須考慮的因素，同時(shí)確定手術(shù)方式也應(yīng)參考術(shù)者的自身?xiàng)l件，對(duì)于手術(shù)量大、同時(shí)擅長(zhǎng)開放與腹腔鏡手術(shù)的?？漆t(yī)生，選擇范圍則相對(duì)更廣。此外，國(guó)內(nèi)施行修補(bǔ)手術(shù)的分布情況也與國(guó)外有所區(qū)別，如在世界范圍，Lichtenstein是最常用的術(shù)式，而國(guó)內(nèi)由于各種原因，Lichtenstein所占比重不大，在開放手術(shù)中采用較多的反而是網(wǎng)塞-平片手術(shù)與腹膜前修補(bǔ)術(shù)。因此，后兩者的外文文獻(xiàn)少之又少，國(guó)內(nèi)也沒有大樣本的高質(zhì)量報(bào)道，因此在制定方案時(shí)也可參考一些專家的觀點(diǎn)與建議。

下面按前次手術(shù)方式與復(fù)發(fā)情況，結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)分別描述術(shù)式選擇方案及手術(shù)要點(diǎn)。

3.1 前次手術(shù)為組織修補(bǔ)術(shù)式 開放與腹腔鏡均可作為有效方案，尤其腹膜前術(shù)式。這主要因多數(shù)的組織修補(bǔ)術(shù)式對(duì)腹橫筋膜后的結(jié)構(gòu)干擾相對(duì)較小，分離腹膜前間隙多不困難，尤其腹腔鏡手術(shù)能避開原來(lái)的開放手術(shù)瘢痕，可作為首選。同時(shí)腹膜前手術(shù)也能覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，對(duì)預(yù)防老年人其他疝、尤其股疝的復(fù)發(fā)有益。Lichtenstein術(shù)同樣也可用作組織修補(bǔ)術(shù)后的術(shù)式，這是因?yàn)楸M管經(jīng)過(guò)了組織修補(bǔ)，但沒有補(bǔ)片存在，腹股溝盒的游離雖然存在困難但是可以實(shí)現(xiàn)的。術(shù)中對(duì)于老年女性，應(yīng)考慮將補(bǔ)片內(nèi)下角延伸縫合固定在恥骨梳上。

3.2 前次手術(shù)為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)式 確定手術(shù)方案前可通過(guò)體檢、CT檢查了解復(fù)發(fā)的實(shí)際情況，Lichtenstein術(shù)后復(fù)發(fā)相對(duì)較多見的是補(bǔ)片在內(nèi)側(cè)的腹直肌鞘邊緣與恥骨結(jié)節(jié)處覆蓋固定不到位導(dǎo)致的直疝復(fù)發(fā)，此外，常規(guī)Lichtenstein不能覆蓋恥骨梳出現(xiàn)的股疝復(fù)發(fā)亦不少見。與EHS指南的建議相同，筆者首選腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，TEP與TAPP均可選擇，對(duì)各種復(fù)發(fā)缺損都能修復(fù)。對(duì)于股疝復(fù)發(fā)，除腹腔鏡手術(shù)，也可采用腹股溝韌帶下方入路進(jìn)行開放局部修補(bǔ)。以上兩者均能很好地避開前次開放手術(shù)瘢痕。

次選是開放腹膜前術(shù)式。Yang等[14]通過(guò)病例研究認(rèn)為，對(duì)于前次手術(shù)為非腹膜前修補(bǔ)的開放性手術(shù)，復(fù)發(fā)采用Nyhus術(shù)式是有效的。Karatepe等[15]、Tuuliranta等[16]的病例研究指出，對(duì)于前次Lichtenstein術(shù)后的復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)采用開放腹膜前術(shù)式是安全、有效的，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率與再?gòu)?fù)發(fā)率。具體手術(shù)操作時(shí)可不嚴(yán)格按初發(fā)疝的開放腹膜前手術(shù)，腹股溝管與精索不過(guò)多游離，找到疝囊及缺損，于缺損處直接進(jìn)入腹膜前間隙完成后續(xù)手術(shù)步驟。

3.3 前次手術(shù)為開放網(wǎng)塞-平片手術(shù) 大陸是采用網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)術(shù)較多的地區(qū)，復(fù)發(fā)與網(wǎng)塞上方的平片過(guò)小及網(wǎng)塞固定不牢靠有關(guān)。對(duì)于這部分患者的復(fù)發(fā)，開放與腹腔鏡手術(shù)都是可以選擇的，筆者的觀點(diǎn)是首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，尤其TAPP。首先TAPP可很好地探查缺損、網(wǎng)塞位置及相互關(guān)系，其次腹腔鏡手術(shù)避開了原開放手術(shù)瘢痕，同時(shí)網(wǎng)塞手術(shù)在腹膜前間隙所做的分離很少，因此整個(gè)腹膜前間隙的分離并不困難。能比較容易地游離出完整的腹膜前間隙，以便后續(xù)的補(bǔ)片修補(bǔ)，突向腹腔的網(wǎng)塞也可用超聲刀將其尖端切除，使后續(xù)補(bǔ)片能完全平整地放置。直疝三角的網(wǎng)塞，因局部存在膀胱與脂肪，容易將網(wǎng)塞與膀胱游離；原斜疝內(nèi)環(huán)處的網(wǎng)塞則很難與腹膜分離，因此可沿網(wǎng)塞邊緣環(huán)形切開腹膜。多數(shù)網(wǎng)塞-平片術(shù)后復(fù)發(fā)也可行TEP，與TAPP相比，不能直接獲得第一眼的探查結(jié)果，需要在游離過(guò)程中尋找網(wǎng)塞與缺損。在內(nèi)側(cè)的網(wǎng)塞，TEP也容易處理，但外側(cè)內(nèi)環(huán)處的網(wǎng)塞通常需在網(wǎng)塞周邊切開腹膜后再向外側(cè)分離，分離結(jié)束后處理網(wǎng)塞并關(guān)閉腹膜破口，操作穩(wěn)定性不如TAPP，難度也稍大，對(duì)術(shù)者要求更高。

對(duì)于網(wǎng)塞-平片的開放手術(shù)較前次手術(shù)為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)時(shí)更困難。除第一間隙游離有困難外，網(wǎng)塞也會(huì)影響腹膜前間隙的游離。也有專家認(rèn)為可放棄精索解剖直接進(jìn)行單純網(wǎng)塞修補(bǔ)，相對(duì)直接、簡(jiǎn)捷、安全[17]，當(dāng)然這樣就等于又多了一個(gè)網(wǎng)塞，增加了不能完全被組織長(zhǎng)入的第二個(gè)異物，因此筆者認(rèn)為應(yīng)在沒有其他選擇時(shí)選擇再次網(wǎng)塞修補(bǔ)。

3.4 前次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù) 與EHS指南一致，首選Lichtenstein術(shù)，原因是腹腔鏡TEP與TAPP均是腹膜前修補(bǔ)術(shù)式，腹股溝盒位置基本不涉及，前腹壁也無(wú)手術(shù)瘢痕，再次手術(shù)時(shí)創(chuàng)面干凈，操作也最容易。由于腹膜前已存在補(bǔ)片，肯定會(huì)對(duì)再次行腹腔鏡手術(shù)造成困難，但對(duì)于技術(shù)熟練的術(shù)者，再次進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)并非完全不可能。主要在于復(fù)發(fā)患者多存在前次手術(shù)腹膜前補(bǔ)片放置不平整或補(bǔ)片移位等情況，仍有分離空間存在，同時(shí)分離時(shí)可將補(bǔ)片連同腹膜瓣、膀胱整體地與腹壁分離，以重新獲得較大空間，以利全部覆蓋肌恥骨孔。如果只覆蓋了缺損在內(nèi)的部分區(qū)域，則需要與原補(bǔ)片有重疊，同時(shí)采用釘槍進(jìn)行確切固定。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于前次手術(shù)為腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的患者，再次行腹腔鏡手術(shù)仍然是可選的。

3.5 前次手術(shù)為開放腹膜前手術(shù) 對(duì)于初次手術(shù)方式為開放腹膜前術(shù)式的患者，“第一間隙”與腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)均已改變，因此是前次手術(shù)中對(duì)再次手術(shù)影響最大的，尤其使用雙層補(bǔ)片的患者。由于國(guó)際上開放手術(shù)采用腹膜前手術(shù)的比重并不高，因此其文獻(xiàn)極少且質(zhì)量不高。

從筆者經(jīng)驗(yàn)看，更傾向于再次行腹腔鏡手術(shù)，首選TAPP。對(duì)于TAPP的再次修補(bǔ)，3.4已進(jìn)行了描述，同時(shí)在多數(shù)情況下除前次腹膜前補(bǔ)片放置不平整與移位，腔鏡放置的腹膜前補(bǔ)片尺寸多小于開放手術(shù)，同時(shí)也常常是Modified Kugel等較硬較密的補(bǔ)片，因此打開腹膜后，緊貼補(bǔ)片與前方腹壁組織分離時(shí)，比想象中的要容易，因此其難度往往小于前次為腹腔鏡腹膜前術(shù)式。

如果選擇開放手術(shù)修補(bǔ)，Lichtenstein或腹膜前術(shù)式在解剖方面均存在一定難度，對(duì)于腹股溝盒內(nèi)補(bǔ)片的患者，仍可行Lichtenstein術(shù)；但對(duì)于后者尤其雙層修補(bǔ)的患者很難進(jìn)行。筆者認(rèn)為，此時(shí)網(wǎng)塞仍是一種備選，也就是所謂的“哪里有缺損補(bǔ)哪里”，直接在缺損處置入網(wǎng)塞，四周固定即可完成修補(bǔ)，不對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行過(guò)多游離，其手術(shù)要點(diǎn)與難點(diǎn)是對(duì)缺損位置的精確定位。

當(dāng)然以上選擇也并非完全絕對(duì)，對(duì)于缺損很大或多次復(fù)發(fā)的腹股溝疝，GPRVS/Stoppa可能作為備選。

4 選擇哪種腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝

檢索到的資料相對(duì)有限。K?ckerling等[18]通過(guò)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于前次為開放手術(shù)修補(bǔ)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝，TAPP與TEP的術(shù)中并發(fā)癥、1年隨訪再?gòu)?fù)發(fā)率、疼痛發(fā)生率等方面并無(wú)差異，僅在需要保守治療的血清腫發(fā)生率方面，TAPP更高。陳鑫等[19]的回顧性分析中，前次手術(shù)包含了單純組織縫合、Lichtenstein、網(wǎng)塞-平片及腹膜前等修補(bǔ)術(shù)式。復(fù)發(fā)時(shí)采用腹腔鏡手術(shù)，除TEP與TAPP外，還包括腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)。通過(guò)分析，作者認(rèn)為對(duì)于單純組織縫合與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，TAPP與TEP都是合理的，具體選擇取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)；網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝，多行TAPP，不建議選擇TEP；腹膜前修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝，建議先選擇TAPP治療，如術(shù)中腹膜游離困難、無(wú)法分離出足夠的腹膜前間隙時(shí)，可改為腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)。也有學(xué)者觀點(diǎn)不同，Ertem等[20]回顧了5例腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次行TAPP或TEP，認(rèn)為兩種術(shù)式的療效相似，TEP操作要比想象中的簡(jiǎn)單，如前次手術(shù)網(wǎng)片未進(jìn)行固定，可選用TEP，反之則建議采用TAPP。

筆者更傾向TAPP，尤其前次手術(shù)為網(wǎng)塞及腹膜前修補(bǔ)的患者。畢竟與TEP相比，TAPP能更好地經(jīng)腹腔看清缺損與網(wǎng)塞的位置，以及兩者與周邊解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，避開了前次手術(shù)的瘢痕，操作空間更大。當(dāng)然對(duì)于組織修補(bǔ)與Lichtenstein修補(bǔ)，TEP也是完全可行的。

5 總 結(jié)

復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療原則是盡早手術(shù)。開放與腹腔鏡的多種術(shù)式均可在復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)中得到應(yīng)用，制定具體手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)前次手術(shù)史、復(fù)發(fā)的具體情況進(jìn)行選擇，同時(shí)也應(yīng)結(jié)合術(shù)者的自身經(jīng)驗(yàn)與能力。結(jié)合文獻(xiàn)結(jié)果與個(gè)人體會(huì)，我們認(rèn)為對(duì)于前次手術(shù)為組織修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可選用開放無(wú)張力術(shù)式，也可選擇腹腔鏡術(shù)式；前次手術(shù)為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)時(shí)，首選腹腔鏡手術(shù)，次選開放腹膜前術(shù)式；前次手術(shù)為網(wǎng)塞-平片手術(shù)時(shí)，首選腹腔鏡手術(shù)，尤其TAPP，再次網(wǎng)塞修補(bǔ)也可作為備選；前次為腹腔鏡修補(bǔ)時(shí)，首選Lichtenstein術(shù)，對(duì)于擅長(zhǎng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的術(shù)者，再次腹腔鏡修補(bǔ)也是備選方案；前次為開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)時(shí)，尤其放置雙層補(bǔ)片的患者，再手術(shù)相對(duì)最為困難，筆者個(gè)人更傾向于行TAPP，網(wǎng)塞可作為備選。