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        胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級的影像學研究進展

        2019-03-26 01:06:42王成綜述王中秋審校
        放射學實踐 2019年2期
        關(guān)鍵詞:胰管級別敏感度

        王成 綜述 王中秋 審校

        胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,PNET)是一種起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的胰腺少見腫瘤,約占胰腺腫瘤的1%~2%[1]。隨著近年來影像學檢查技術(shù)及診斷水平的提高,PNET的檢出率有所上升[2]。2010年WHO根據(jù)細胞增殖指數(shù)Ki-67的陽性指數(shù),將PNET分為三級:G1級,Ki-67陽性指數(shù)≤2%;G2級,Ki-67陽性指數(shù)3%~20%;G3級,Ki-67陽性指數(shù)>20%[3,4]。

        不同分級的PNET的治療方式不盡相同。G2-3級腫瘤有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風險,通常需要擴大切除范圍;G3級需同時輔助全身化療[5,6]。腫瘤的最終病理結(jié)果只有通過病變切除或穿刺活檢得到,且細針穿刺獲得的病理組織含量較小,可能產(chǎn)生假陰性或活檢與切除標本分級不同的現(xiàn)象[7],故影像學對于PNET的診斷以及分級至關(guān)重要[8]。目前用于評價PNET分級的影像征象主要包括腫瘤大小、形態(tài)、邊界、密度(CT值)、MRI信號、DWI信號、ADC值、強化方式以及PET/CT的各項指標等。

        腫瘤大小及邊界

        1.腫瘤大小

        相關(guān)文獻[9-14]報道腫瘤的大小與分級存在密切的聯(lián)系,腫瘤的大小隨著Ki-67指數(shù)的增加而增大[7,12,15],其差別具有統(tǒng)計學意義[16]。乏血供的PNET一般大于富血供PNET,而乏血供的PNET多為G3級[17]。G1級腫瘤的最大徑明顯小于G2-3級[18]。當腫瘤最大徑>1.75cm時診斷為G2-3級的敏感度為91.7%[19],而以腫瘤最大徑2.6cm為閾值鑒別G1級與G2-3級的敏感度、特異度分別為78.5%、87.5%[20]。Guo等[9]的研究表明腫瘤最大徑<2cm時,鑒別G1-2級與G3級腫瘤的特異度為100%,而其他文獻結(jié)果[21,22]顯示,當腫瘤最大徑>2cm時,鑒別G1級與G2-3級腫瘤時具有明顯統(tǒng)計學意義。Kim等[15]在比較不同級別腫瘤大小時發(fā)現(xiàn),將最大徑為3cm作為診斷閾值時,鑒別G3級與G1-2級腫瘤的敏感性及特異性最高。在b值為1000s/mm2的DWI圖像上測量不同級別腫瘤的體積時,G3級腫瘤的體積也明顯大于G1、G2級[23]。

        2.腫瘤邊界、形態(tài)

        Hyodo等[17]研究表明腫瘤邊界對于腫瘤級別的鑒別具有統(tǒng)計學意義,大多數(shù)G2-3級PNET邊界不清[15,19,24,25]。有文獻[24,26]表明相對于G1級PNET,G2級腫瘤在靜脈期和延遲期更常表現(xiàn)為邊界不清,且診斷為G2-3級的特異度為90.3%[19]。部分學者[9,15]研究發(fā)現(xiàn),與G1-2級相比,G3級腫瘤邊界不清更常見;G1級腫瘤多為圓形或橢圓形,而G2-3級多為分葉狀或不規(guī)則形態(tài)[10]。

        CT平掃密度及MR信號

        1.CT平掃密度

        根據(jù)病灶內(nèi)囊性與實性的比例不同,PNET可表現(xiàn)為實性、囊實性及純囊性,以實性多見[22]。平掃時腫瘤的平均密度存在差異,但這種差異對于PNET分級無統(tǒng)計學意義。

        2.MRI信號

        目前用于評價PNET分級的MRI參數(shù)包括T1WI、T2WI,DWI、ADC等。不同級別PNET的T1WI、T2WI信號存在差異,高級別腫瘤在門脈期及延遲期圖像上多呈低信號[24]。Canellas等[21]認為腫瘤在T2WI上表現(xiàn)為高信號對于G1-2級與G3級腫瘤的鑒別具有統(tǒng)計學意義。而Lotfalizadeh等[7]的研究顯示,腫瘤上下游正常胰腺組織在T1WI上呈高信號對于PNET分級具有統(tǒng)計學意義。相對于高級別PNET,低級別PNET上下游正常胰腺組織的T1WI信號較高。Toshima等[18]對比G1級和G2級PNET的T2信號發(fā)現(xiàn),G2級PNET出現(xiàn)囊變的概率高于G1級,而Guo等[9]發(fā)現(xiàn)G3級腫瘤出現(xiàn)囊變的概率高于G1-2級,且兩者間具有明顯的統(tǒng)計學意義。

        DWI是一種檢測生物組織內(nèi)水分子隨機擴散的功能成像模式,腫瘤細胞的增加可導(dǎo)致水分子擴散受限[27],目前DWI多用于腫瘤分期、分級和預(yù)后分析。不同級別PNET的腫瘤細胞組成不同,腫瘤在DWI圖像上擴散受限程度與PNET分級存在顯著相關(guān)性,因此,DWI也可用來評估PNET分級[12,21,25,26]。

        Wang等[27]的研究顯示ADC值與Ki-67值存在明顯相關(guān),故可用ADC值來評估PNET的分級。Jang等[10]采用DWI評估不同級別PNET的ADC值發(fā)現(xiàn),ADC比(腫瘤的ADC值/周圍正常胰腺ADC值)可用來評估PNET分級,G1級PNET的ADC比明顯高于G2-3級[10,18]。ADC值的大小與腫瘤的級別呈負相關(guān),腫瘤級別越高,ADC值越小[7,9,12];G1級腫瘤的ADC值明顯高于G2-3級[10,19,21,24],使用ADC值鑒別G1、G2級腫瘤的敏感度、特異度分別為82.4%和79.5%[26]。Pereira等[23]的研究表明,G1級腫瘤的平均ADC值、ADC值的第75百分位數(shù)、第90百分位數(shù)、第95百分位數(shù)均高于G2、G3級,但上述數(shù)值在G2與G3級腫瘤之間無明顯統(tǒng)計學差異。不同閾值評估PNET分級的敏感性和特異性不同。有關(guān)文獻報道[7,9],當ADC閾值為(0.95~1.19)×10-3mm2/s時,鑒別G3級與G1-2級腫瘤的敏感度和特異度范圍分別為(72.3%~100%)和(91.6%~92%),且閾值為1.19×10-3mm2/s時,敏感性和特異性均最高;當ADC閾值為(1.09~1.28)×10-3mm2/s時,鑒別G1級與G2-3級腫瘤的敏感度和特異度范圍分別為(70.8%~92.9%)和(64%~84.6%)[10,19];當ADC閾值為1.22×10-3mm2/s時,鑒別G1和G2級腫瘤的敏感度和特異度分別為70%和86%[24]。

        Lotfalizadeh等[7]表明真實擴散系數(shù)(true diffusion coefficient,D)值與平均ADC值之間存在顯著正相關(guān),與腫瘤的大小、Ki-67指數(shù)等呈顯著負相關(guān)(相關(guān)指數(shù)分別為-0.23、-0.41);隨著PNET的Ki-67指數(shù)的增加,D值明顯減??;當D值取1.04×10-3mm2/s作為最佳閾值時,診斷G3級PNET的敏感度和特異度分別為82%和92%。

        強化方式

        不同級別PNET的強化方式不同[15,28],因此腫瘤的強化方式可用來鑒別腫瘤分級[7,29-31]。

        1.CT強化方式

        在CT增強圖像上,G1級腫瘤的強化方式與G2-3級存在統(tǒng)計學差異。隨著腫瘤級別的提升,腫瘤明顯強化的可能性越小[32]。G2-3級腫瘤在動脈期及門脈期上呈等-低密度,而G1級腫瘤強化明顯,呈高密度[25]。Belousova等[14]研究發(fā)現(xiàn)增強動脈期腫瘤小于2cm,且動脈期強化率(腫瘤強化值/正常胰腺強化值)>1.1時,多為G1級腫瘤;該研究同時將腫瘤的強化方式分為A、B兩種類型,A型為動脈早期明顯強化,B型為延遲強化;當強化率<1.1,且強化方式為A型時,同樣多為G1級腫瘤。另一項研究[15]表明,動脈期增強比、門脈期增強比在G3級與G1-2級腫瘤間均具有明顯的統(tǒng)計學差異;當門脈期增強比<1.1時,鑒別G3級與G1-2級腫瘤的敏感度和特異度分別為92.3%和80.5%;當動脈期增強比<1.1時,敏感度和特異度分別為76.9%和79.2%。

        2.MRI強化方式

        Lotfalizadeh等[7]研究顯示,相對于G2-3級腫瘤,G1級腫瘤在MRI增強掃描動脈期及門脈期呈高信號更為普遍;而G3級腫瘤在門脈期及延遲期多呈低或等信號。G2-3級腫瘤多呈不均質(zhì)強化[19]。動脈期呈等-低信號的PNET多為高級別腫瘤。G1級腫瘤動脈期強化程度明顯高于其他級腫瘤[18]。在MRI圖像上,G2-3級腫瘤門脈期及延遲期信號呈低信號,而G1級多為高信號[24]。趙娓娓等[33]基于DCE-MRI圖像測定各灌注參數(shù)發(fā)現(xiàn),Ktrans、Kep值的大小與腫瘤級別呈正相關(guān)。

        PET/CT

        PET/CT廣泛應(yīng)用于PNET分級。Cingarlini等[34]使用18F-FDG及68Ga-DOTATOC PFT/CT進行PNET分級時發(fā)現(xiàn),18F-FDG陽性率在G2級PNET中高于G1級,且兩者間的差異具有統(tǒng)計學意義;68Ga-DOTATOC PET/CT 的SUVmax值隨著腫瘤級別的升高而增大。Tomimaru等[35]研究發(fā)現(xiàn)2-18F-Fluoro-2-deoxy-D-glucose PET/CT的SUVmax值在鑒別G3級PNET與G1-2級時同樣具有統(tǒng)計學意義。Satoh等[36]報道腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume,MTV)和病灶總糖酵解值(total lesion glycolysis,TLG)在G1級與G2級PNET間具有統(tǒng)計學差異。

        胰管擴張及轉(zhuǎn)移

        1.胰管擴張

        胰管擴張程度與腫瘤分級密切相關(guān)[7,12,19,21,37],胰管擴張多出現(xiàn)在高級別級PNET內(nèi)。Belousova等[14]認為胰管擴張對于G1級與G2級PNET的鑒別無明顯作用,但胰管擴張常用于G1-2級與G3級腫瘤的鑒別。Jang等[10]研究發(fā)現(xiàn)主胰管擴張在G3級PNET中更普遍;其他文獻亦認為胰管擴張(主胰管管徑超過4mm)在G1-2級與G3級PNET間具有明顯統(tǒng)計學差異[9,21,22]。

        2.臨近結(jié)構(gòu)的侵犯及轉(zhuǎn)移

        De等[19]認為在眾多PNET定性特征中,出現(xiàn)血管侵犯或肝轉(zhuǎn)移時,診斷為G2-3級PNET的特異度為96.7%。Kim等[15]研究表明,G3級PNET出現(xiàn)血管侵犯的可能性明顯大于G1-2級,鑒別診斷特異度為94.8%。Guo等[9]對比G1-2級與G3級PNET發(fā)現(xiàn),G3級腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率高于G1-2級;他在研究G1級與G2級腫瘤特征時發(fā)現(xiàn),G2級腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移,但G1級未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象[26]。Canellas等[21,22]研究發(fā)現(xiàn),只有G2-3級PNET出現(xiàn)胰外擴散、血管侵犯、肝轉(zhuǎn)移。

        紋理分析

        圖像紋理分析是對圖像像素灰度值的局部特征、像素灰度值變化規(guī)律及其分布模式進行研究。紋理分析可定量分析圖像灰階分布特征、像素間關(guān)系和空間特征,提供大量肉眼無法識別的物體表面特征信息。因不同級別PNET的像素灰度、像素間關(guān)系等特征存在差異,目前已有使用紋理分析方法對PNET進行分級的研究報道。李旭東等[38]研究發(fā)現(xiàn),使用Fisher系數(shù)、分類錯誤概率聯(lián)合平均相關(guān)系數(shù)和互信3種方法聯(lián)合的MRI圖像紋理特征選擇技術(shù)結(jié)合非線性判別分析,可以用于PNET的術(shù)前分級,尤以ADC圖效果最佳。Choi等[25]基于CT圖像進行紋理分析時發(fā)現(xiàn),G2-3級PNET在動脈期二維和三維圖像上的空間灰度共生矩陣反差矩(gray-level co-occurrence matrices-inverse difference moment,GLCM-IDM)、偏態(tài)及表面積高于G1級腫瘤,但球形度和峰值低于G1級腫瘤。Canellas等[22]的研究發(fā)現(xiàn),具有不同空間尺度過濾器的熵是鑒別PNET的唯一參數(shù),熵聯(lián)合多個CT征象(直徑>2cm、胰管擴張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯)鑒別PNET分級時準確度最高。

        其他

        部分單個特征評估PNET分級時,敏感性及特異性不高,而聯(lián)合2個或2個以上特征鑒別不同級別PNET,其診斷的敏感性、特異性明顯提高。Guo等[9]對腫瘤的大小、ADC值及轉(zhuǎn)移等指標進行多因素分析時發(fā)現(xiàn),ADC值及轉(zhuǎn)移對于評估G1-2級及G3級PNET具有潛在意義。有學者[19]研究發(fā)現(xiàn),當腫瘤邊界不清,同時出現(xiàn)周圍血管侵犯或(和)肝臟轉(zhuǎn)移時,診斷為G2-3級PNET的特異度為100%。Toshima等[18]比較各級PNET的影像學特征發(fā)現(xiàn),當腫瘤呈分葉狀、最大徑>25mm、且動脈早期無強化時,診斷為G2-3級PNET的特異度為87.5%;而當腫瘤同時滿足動脈早期強化、ADC比(腫瘤的ADC值/周圍正常胰腺ADC值)<0.94、最大徑<25mm三個條件時,診斷為G1級PNET的特異度為100%。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)邊界不清、最大徑>3cm、血管侵犯、膽總管擴張以及診斷優(yōu)勢比>49.60時,鑒別G1-2級與G3級腫瘤具有統(tǒng)計學差異,且在滿足5個征象中2個以上時,鑒別診斷的敏感度及特異度分別為92.3%和87.7%。

        小結(jié)

        PNET的分級與部分影像學征象存在密切聯(lián)系。隨著腫瘤級別的增高,腫瘤的大小隨之增大,當腫瘤最大徑>2cm時,多為G2-3級腫瘤;腫瘤邊界不清、胰管擴張、血管侵犯以及轉(zhuǎn)移發(fā)生于高級別PNET;高級別PNET多表現(xiàn)為乏血供病變,且在DWI圖像上呈高信號。隨著腫瘤級別的增高,腫瘤的ADC值反而下降,當閾值為1.19×10-3mm2/s時,鑒別G3級與G1-2級腫瘤的敏感度和特異度最高,分別為100%和92%。

        聯(lián)合多個有價值的影像學特征鑒別PNET腫瘤級別的敏感性及特異性明顯高于單個特征。當腫瘤同時滿足動脈早期強化、ADC比<0.94、最大徑<25mm時,診斷為G1級PNET的特異度達100%;當滿足邊界不清、最大徑>3cm、血管侵犯、膽總管擴張以及診斷優(yōu)勢比>49.60中2個或2個以上時,鑒別G1-2與G3級腫瘤的敏感性及特異性最高。

        隨著計算機紋理技術(shù)的迅猛發(fā)展,紋理分析技術(shù)在PNET分級中的應(yīng)用日益廣泛,其中具有不同空間尺度過濾器的熵在鑒別腫瘤分級時準確性最高。

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