金鳳華，阮麗雅，王虎軍

奈氏西地西菌(Cedeceaneteri)為革蘭陰性桿菌，大小為(0.5～0.6)μm×(1～2)μm，是腸桿菌科的少見(jiàn)菌屬，兼性厭氧，大多數(shù)菌株能運(yùn)動(dòng)。之前報(bào)道的細(xì)菌來(lái)源是從呼吸道、血液標(biāo)本分離得到[1-5]。筆者參與了1例奈氏西地西菌引起術(shù)后皮膚軟組織感染的治療。查閱文獻(xiàn)[4]發(fā)現(xiàn)，這種細(xì)菌尚無(wú)出現(xiàn)在皮膚軟組織中的報(bào)道。

1 病例報(bào)告

患者，女，72歲，主因“摔傷后左髖部疼痛伴活動(dòng)受限3 h”于2018年11月3日入院。診斷為左股骨頸骨折。患者神志清楚，有高血壓和糖尿病病史，長(zhǎng)期口服降壓藥及降糖藥，血壓及血糖控制滿意，無(wú)手術(shù)禁忌，入院前無(wú)抗生素用藥史。根據(jù)患者病情，給予左下肢皮牽引持續(xù)牽引，并給予消腫、止痛藥物靜脈滴入。11月7日行左股骨頭置換術(shù)，手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)前預(yù)防給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g靜滴，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防使用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，2/d，30 h后停藥。術(shù)后給予左髖部負(fù)壓引流，引流物為淡紅色血性液體，術(shù)后第1天引流量約100 ml，第2天約20 ml，之后逐漸消失；切口對(duì)皮整齊，邊緣無(wú)紅腫，皮溫不高。11月16日查房時(shí)發(fā)現(xiàn)切口下緣1/3可見(jiàn)長(zhǎng)約2 cm處皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，壓之可見(jiàn)少量淡紅色液體滲出。采取局部加壓包扎，3M消毒敷料外敷，并每日換藥。11月18日切口滲出物增多，立即取分泌物送培養(yǎng)，11月19日給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，12 h。11月22日分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：奈氏西地西菌陽(yáng)性。

患者術(shù)后體溫正常；血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞值均正常；C-反應(yīng)蛋白正常。

1.1 臨床藥師參與治療方案 臨床藥師11月22日會(huì)診后發(fā)現(xiàn)治療效果不理想，分泌物仍較多，且臨床醫(yī)師無(wú)法確定選用何種抗生素(分泌物培養(yǎng)結(jié)果為奈氏西地西菌陽(yáng)性，藥敏結(jié)果見(jiàn)表1)。

表1 奈氏西地西菌的藥物敏感試驗(yàn)

1.2 會(huì)診前的準(zhǔn)備 臨床藥師接到會(huì)診后先查閱有關(guān)奈氏西地西菌的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。西地西菌屬為格蘭陰性桿菌，氧化酶陰性，隸屬于腸桿菌科，目前屬內(nèi)包括戴氏西地西菌(Cedeceadavisae)、拉氏西地西菌(Cedecealapagei)和奈氏西地西菌(Cedeceaneteri)3個(gè)種，以及2個(gè)未命名的西地西菌種3和西地西菌種5[6，7]。文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道之前在呼吸道、血液標(biāo)本中分離得到。查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該菌引起術(shù)后切口感染的相關(guān)報(bào)道，也未見(jiàn)分泌物中發(fā)現(xiàn)該菌的文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)其感染病例報(bào)道很少。

1.3 患者基礎(chǔ)情況的了解 患者為老年女性，肝功能正常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶16.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶14.00 U/L)，腎功能基本正常(肌酐值43.23 μmol/L)，無(wú)藥物過(guò)敏史。

1.4 抗感染治療方案 根據(jù)藥敏結(jié)果，首先停用注射用頭孢呋辛鈉。根據(jù)患者手術(shù)類型，考慮兩種感染可能性大：其一為骨髓炎；因患者實(shí)施左股骨頭置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染亦常見(jiàn)，急性感染發(fā)生在術(shù)后12周內(nèi)[8]，故骨骼感染不除外，但患者體溫正常，各項(xiàng)常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)均正常，所以目前骨髓炎的可能性不大。其二為切口皮膚軟組織感染，由于手術(shù)過(guò)程的污染，或術(shù)后護(hù)理問(wèn)題，術(shù)后亦有一定發(fā)生率，結(jié)合藥敏結(jié)果和抗菌藥物自身的藥理學(xué)特點(diǎn)，建議選用莫西沙星0.4 g，1次/d開(kāi)始治療。

此外，結(jié)合患者切口處外觀、患者自身反應(yīng)、醫(yī)師對(duì)手術(shù)的處理，權(quán)衡之下，認(rèn)為切口皮膚軟組織感染可能性更大。最終給出會(huì)診建議：(1)停用注射用頭孢呋辛鈉；(2)給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染治療，給藥劑量為0.4 g，1次/d；(3)必要時(shí)可進(jìn)行切口清創(chuàng)。

醫(yī)師即刻采納臨床藥師意見(jiàn)，停用注射用頭孢呋辛鈉，更換為鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，抗感染治療期間患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，切口處紅腫逐漸減輕。11月27日實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)血性分泌物，血運(yùn)很好，局部無(wú)膿性分泌物，無(wú)惡臭味。同時(shí)取多份分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。12月3日培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果?；颊呔裆锌?，飲食正常，大小便無(wú)異常，切口持續(xù)負(fù)壓吸引，引流量無(wú)，未出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞值正常，肝腎功能正常。

莫西沙星連續(xù)使用13 d后，臨床藥師建議停用莫西沙星，結(jié)束抗生素治療?；颊咔锌谕庥^無(wú)任何異常，于12月7日出院。出院45 d后電話回訪確認(rèn)切口恢復(fù)良好，患者痊愈。

2 討 論

該藥敏結(jié)果提示：敏感抗菌藥物包括四類，青霉素類(氨芐西林)、青霉素+酶抑制劑類(阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、氟喹諾酮類(莫西沙星)、復(fù)方磺胺。氨芐西林屬于廣譜青霉素，主要作用于對(duì)青霉素敏感革蘭陽(yáng)性菌及部分革蘭陰性菌，對(duì)奈氏西地西菌抗菌作用不明確；阿莫西林/克拉維酸等青霉素+酶抑制劑對(duì)產(chǎn)青霉素酶的細(xì)菌療效更好，對(duì)需氧革蘭陰性菌療效較好；復(fù)方磺胺雖屬于廣譜抗生素，但藥物不良反應(yīng)多，易發(fā)生過(guò)敏，不作為首選。根據(jù)奈氏西地西菌的屬性，其為革蘭陰性腸桿菌，兼性厭氧。而莫西沙星為廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均具有抗菌活性。手術(shù)切口厭氧菌感染通常不除外，但受實(shí)驗(yàn)室條件所限，厭氧菌陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告不易得到，而莫西沙星亦能覆蓋厭氧菌，且藥敏結(jié)果顯示，其MIC≤1，故選擇莫西沙星作為患者的首選治療藥物合情合理。

由于之前未見(jiàn)關(guān)于奈氏西地西菌在術(shù)后切口皮膚軟組織中感染的報(bào)道，故本例治療的經(jīng)驗(yàn)將對(duì)今后此種細(xì)菌在皮膚軟組織感染治療中起到一定的指導(dǎo)意義。臨床藥師在此次治療中適時(shí)提出用藥建議并參與給藥方案的制訂，準(zhǔn)確把握治療藥物的安全性及有效性，使患者最終康復(fù)出院。