閆春江，黎永琳，李燕，王津，奚小土

膿毒癥是臨床常見的危重癥，由嚴(yán)重外傷、大面積燒傷、重癥感染等引起，具有病情變化快、預(yù)后差的特點(diǎn)。細(xì)菌在病理狀態(tài)下易位進(jìn)入血液循環(huán)并大量繁殖是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的基本病理環(huán)節(jié)，血液循環(huán)內(nèi)細(xì)菌的大量繁殖可進(jìn)一步引起全身炎性反應(yīng)的激活。微小RNA-223(miR-223)/高遷移率族蛋白1(HMGB1)途徑是體內(nèi)調(diào)控炎性反應(yīng)瀑布式激活的重要途徑，miR-223能夠靶向抑制核因子κB抑制因子(IκB)并削弱IκB對(duì)核因子κB(NF-κB)的抑制作用，進(jìn)而使NF-κB發(fā)生活化、啟動(dòng)HMGB1的表達(dá)并介導(dǎo)炎性反應(yīng)的劑量放大激活[1-2]。血必凈注射液是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的具有抗菌、抗毒素作用的中藥注射液，在膿毒癥的治療中展現(xiàn)出積極價(jià)值。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，血必凈注射液能夠使膿毒癥大鼠體內(nèi)HMGB1的生成減少[3]，由此提示血必凈可能通過(guò)調(diào)節(jié)HMGB1來(lái)發(fā)揮膿毒癥治療作用。為了明確血必凈是否通過(guò)miR-223/HMGB1途徑在膿毒癥的治療中發(fā)揮作用，本研究具體分析了血必凈注射液治療后膿毒癥患者外周血中miR-223及HMGB1的變化及其與病情轉(zhuǎn)歸、全身炎性反應(yīng)的相關(guān)性，旨在探明血必凈發(fā)揮膿毒癥治療作用的分子途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月—2018年9月廣東省中醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3 d；(3)APACHEⅡ評(píng)分大于12分；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、急性腦卒中、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及精神病患者；(2)入組前接受過(guò)抗感染治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。觀察組：男17例，女13例，年齡32～64(44.57±6.83)歲；肺部感染21例，腹腔感染4例，燒傷5例；合并糖尿病8例，高血壓12例。對(duì)照組：男17例，女13例，年齡32～64(44.57±6.83)歲；肺部感染22例，腹腔感染4例，燒傷4例；合并糖尿病7例，高血壓13例。2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者均進(jìn)行膿毒癥的常規(guī)治療，包括抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)病程中出現(xiàn)的情況對(duì)癥進(jìn)行護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療；觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液100 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注,每天2次，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 治療前及治療后3 d時(shí)，采集患者肘靜脈血10 ml分離血清待測(cè)。(1)血清miR-223、HMGB1：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定HMGB1(試劑盒購(gòu)自美國(guó)DSL公司)，采用日本Takara公司的mirVanamiRNA試劑盒提取細(xì)胞中RNA并純化，使用PrimeScript RT reagent Kit 進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄并測(cè)定miR-223的表達(dá)量；(2)炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、內(nèi)毒素(內(nèi)毒素)的含量(試劑盒購(gòu)自美國(guó)DSL公司)；(3)病情嚴(yán)重程度：采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、感染相關(guān)臟器功能衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分評(píng)價(jià)。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成；SOFA評(píng)分包括呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個(gè)方面；APACHEⅡ評(píng)分總分值0～71分、SOFA評(píng)分總分0～24分，得分越高，病情越重。

2 結(jié) 果

2.1 APACAEⅡ評(píng)份、SOFA評(píng)份、WBC計(jì)數(shù)變化比較 治療前2組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 d 2組均明顯降低(P<0.01)，且觀察組降低較對(duì)照組更明顯(P<0.01)，見表1。

2.2 血清miR-223表達(dá)量、HMGB1含量比較 治療前2組血清miR-223表達(dá)量、HMGB1含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，治療后3 d 2組均明顯降低(P<0.01)，且觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)，見表2。

2.3 血清炎性介質(zhì)比較 治療前2組血清CRP、PCT、內(nèi)毒素含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 治療后3 d 2組均明顯降低(P<0.01)，且觀察組降低較對(duì)照組更明顯(P<0.01)，見表3。

表2 2組血清miR-223表達(dá)量、HMGB1含量比較

表3 2組血清炎性介質(zhì)比較

2.4 相關(guān)性分析 血清miR-223表達(dá)量、HMGB1含量與CRP、PCT、內(nèi)毒素、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，見表4。

表4 血清miR-223、HMGB1與各指標(biāo)間相關(guān)性

3 討 論

膿毒癥是一類嚴(yán)重的感染性疾病，重癥感染、大面積燒傷、重大外科手術(shù)后菌群移位發(fā)生菌血癥是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，進(jìn)一步引起全身炎性反應(yīng)的激活進(jìn)展為膿毒癥[5-6]。血必凈注射液是近年來(lái)被用于膿毒癥治療的中藥注射液，已有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，血必凈注射液治療膿毒癥能夠取得積極療效[7-9]，本研究的結(jié)果顯示：2組治療后的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)均明顯降低，且觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組。血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，配合以紅花、丹參、當(dāng)歸等藥物，主要起到清熱解毒、活血化瘀的作用，結(jié)合本研究對(duì)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)的分析結(jié)果提示：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液能夠改善病情、取得更為理想的療效。

全身炎性反應(yīng)的放大激活是膿毒癥病情發(fā)展變化的核心環(huán)節(jié)，多種炎性信號(hào)通路在該環(huán)節(jié)內(nèi)發(fā)生活化并介導(dǎo)了炎性細(xì)胞的激活、炎性因子的釋放。miR-223/HMGB1是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的在炎性反應(yīng)激活過(guò)程中發(fā)揮重要作用的途徑，本研究的分析顯示：2組治療后的外周血miR-223表達(dá)量及血清HMGB1含量明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組。根據(jù)現(xiàn)有研究，miR-223能夠靶向抑制IκB、削弱IκB對(duì)NF-κB的抑制作用，進(jìn)而使NF-κB激活、進(jìn)入細(xì)胞核并啟動(dòng)HMGB1的表達(dá)[10-11]；而HMGB1具有促炎活性，能夠促進(jìn)多種炎性細(xì)胞的激活以及炎性介質(zhì)的釋放[12]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，膿毒癥大鼠中miR-223呈高表達(dá)的趨勢(shì)并且能夠使NF-κB的活性增強(qiáng)，進(jìn)而介導(dǎo)大鼠體內(nèi)炎性反應(yīng)的激活[13]。結(jié)合本研究對(duì)miR-223及HMGB1含量的分析結(jié)果表明，常規(guī)治療能夠使膿毒癥患者體內(nèi)miR-223/HMGB1途徑受到抑制，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液能夠增強(qiáng)miR-223/HMGB1途徑受抑制的程度，進(jìn)而也提示血必凈通過(guò)miR-223/HMGB1途徑來(lái)發(fā)揮治療膿毒癥的作用。

miR-223/HMGB1在炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)激活過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，miR-223高表達(dá)所引起的HMGB1表達(dá)增多能夠在膿毒癥病程中介導(dǎo)炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)釋放。CRP是炎性反應(yīng)過(guò)程中肝細(xì)胞在促炎因子刺激下合成和分泌的急性時(shí)相蛋白，能夠反映炎性反應(yīng)的程度[14-16]；PCT是降鈣素的無(wú)活性前體，生理?xiàng)l件下極少釋放進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌感染后能夠刺激全身多個(gè)實(shí)質(zhì)臟器的細(xì)胞分泌PCT[17]；內(nèi)毒素是革蘭陰性桿菌的細(xì)胞壁成分，在細(xì)菌裂解過(guò)程中大量釋放并具有極強(qiáng)的促炎活性[18-20]。本研究通過(guò)分析治療前后上述炎性介質(zhì)的變化可知：2組治療后的血清CRP、PCT、內(nèi)毒素含量明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，提示血必凈治療能夠顯著減少膿毒癥患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，有利于減輕炎性反應(yīng)的激活程度，這一結(jié)果與miR-223/HMGB1的變化相一致。進(jìn)一步分析miR-223/HMGB1與炎性介質(zhì)的相關(guān)性可知：血清中miR-223表達(dá)量、HMGB1含量與CRP、PCT、內(nèi)毒素的含量呈正相關(guān)。由此進(jìn)一步提示膿毒癥病程中miR-223/HMGB1途徑的改變與炎性介質(zhì)釋放的變化有關(guān)，血必凈能夠通過(guò)抑制miR-223/HMGB1途徑來(lái)減少膿毒癥患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放、抑制炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療膿毒癥能夠改善病情、減輕炎性反應(yīng)；抑制miR-223/HMGB1可能是血必凈發(fā)揮治療作用的機(jī)制。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

閆春江：設(shè)計(jì)及實(shí)施研究方案，數(shù)據(jù)收集，撰寫論文；黎永琳、李燕：輔助數(shù)據(jù)分析整理；王津：研究方案指導(dǎo)及修訂論文；奚小土：論文審核