朱翠松(綜述) 楊 瑜 劉明斌 徐建青 張曉燕(審校)

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心 上海 201508)

脂肪組織中脂質(zhì)的過(guò)度累積導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。近年來(lái)肥胖在全球范圍內(nèi)廣泛流行,成為威脅人類健康的一大危險(xiǎn)因素。肥胖誘導(dǎo)的慢性炎癥與多種代謝性疾病密切相關(guān),如動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病等[1-2]。世界衛(wèi)生組織將BMI>30的成年人群定義為肥胖,調(diào)查顯示超過(guò)190萬(wàn)的成年人體重超重,超過(guò)50萬(wàn)人患有臨床型肥胖病,同時(shí)每年至少有280萬(wàn)人死于超重或肥胖[3]。

早期研究認(rèn)為,脂肪組織的主要功能是儲(chǔ)存能量以維持機(jī)體能量平衡,以及保持體溫、緩沖外界對(duì)內(nèi)臟的沖撞。越來(lái)越多的證據(jù)表明脂肪組織是活躍的內(nèi)分泌器官,可分泌多種脂肪細(xì)胞因子,如瘦素、抵抗素、TNF-α、IL-6等[4-5]。同時(shí)脂肪組織經(jīng)酶消化離心后可分為位于離心管上層的成熟脂肪細(xì)胞和底部的血管基質(zhì)(stromal vascular fraction,SVF)部分,SVF包含幾乎所有免疫細(xì)胞,如巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞等。SVF部分約2/3的細(xì)胞為免疫細(xì)胞,每克組織中含有(2～5)×107個(gè)免疫細(xì)胞,其中巨噬細(xì)胞是數(shù)量占比最大的免疫細(xì)胞。肥胖發(fā)生時(shí)往往伴隨免疫細(xì)胞的數(shù)量和狀態(tài)的變化,并且發(fā)生固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答,所以脂肪組織又被認(rèn)為是免疫活躍的器官[6]。

胰島素敏感的器官(如骨骼肌、脂肪、心臟)對(duì)胰島素刺激反應(yīng)不靈敏的狀態(tài)稱為胰島素抵抗[7]。胰島素促進(jìn)葡萄糖的攝取同時(shí)抑制肝臟、腎臟和小腸中葡萄糖的產(chǎn)生,從而降低血糖。當(dāng)胰島素抵抗發(fā)生時(shí)往往伴隨高血糖,進(jìn)而引發(fā)糖尿病。肥胖和年齡相關(guān)的因素是導(dǎo)致胰島素抵抗的主要危險(xiǎn)因素[8]。肥胖刺激NF-κB、JNK等信號(hào)通路促進(jìn)炎癥因子表達(dá),影響胰島素信號(hào)通路進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗[9]。

正常的脂肪組織中巨噬細(xì)胞占總細(xì)胞的比例僅10%,當(dāng)肥胖時(shí)這一比例可高達(dá)到50%[10]。其中增加的主要是促炎性的M1型巨噬細(xì)胞[11],研究表明M1巨噬細(xì)胞是脂肪組織中炎癥因子的主要來(lái)源[12]。在小鼠體內(nèi)刪除M1型巨噬細(xì)胞可明顯改善肥胖誘導(dǎo)的胰島素抵抗[13]。因此脂肪組織中巨噬細(xì)胞可能成為治療肥胖的新靶點(diǎn)。

脂肪組織巨噬細(xì)胞的來(lái)源和分型巨噬細(xì)胞作為固有免疫系統(tǒng)的必要成員,其基本功能是吞噬病原體、清除凋亡和壞死的細(xì)胞等以維持組織的穩(wěn)態(tài)和正常功能。在不同的組織中分布著具有相似功能的巨噬細(xì)胞,如肝臟中的枯否細(xì)胞、大腦中的小膠質(zhì)細(xì)胞、脂肪組織中的巨噬細(xì)胞等。脂肪組織中的巨噬細(xì)胞起源于胚胎期巨噬細(xì)胞祖細(xì)胞,成年后成為脂肪組織常駐巨噬細(xì)胞,并且由骨髓來(lái)源的單核細(xì)胞補(bǔ)充和更新[14]。

將巨噬細(xì)胞分為M1和M2兩種亞型。M1型巨噬細(xì)胞又被稱為經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞,響應(yīng)Th1型細(xì)胞因子表現(xiàn)為促炎的表型,同時(shí)分泌炎癥因子(如TNF-α、IL-6等)。M2型巨噬細(xì)胞又被稱為條件性激活的巨噬細(xì)胞,響應(yīng)Th2型細(xì)胞因子表現(xiàn)為抗炎的表型,分泌IL-10等抗炎因子。根據(jù)巨噬細(xì)胞表面表達(dá)抗原的不同,可將巨噬細(xì)胞分成F4/80+CD11b+CD11c+細(xì)胞和F4/80+CD11b+CD206+細(xì)胞[13,15],分別對(duì)應(yīng)M1型和M2型巨噬細(xì)胞,通過(guò)流式細(xì)胞技術(shù)可將兩者分離。在正常的脂肪組織中常駐的巨噬細(xì)胞以M2型為主,以維持脂肪組織的正常功能。高脂飲食1周后即可檢測(cè)到招募的M1型巨噬細(xì)胞在脂肪組織中的浸潤(rùn)[12]。

脂肪組織巨噬細(xì)胞為一群具有相似表型和功能異質(zhì)性的細(xì)胞[16],極易受微環(huán)境的影響發(fā)生極化,具有多樣性和可塑性[17]。在正常和肥胖的脂肪組織中均含有M1型和M2型巨噬細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)M1型巨噬細(xì)胞在IL-4的刺激下并不能極化形成M2型巨噬細(xì)胞,而M2型巨噬細(xì)胞可極化形成M1型巨噬細(xì)胞[18]。

脂肪組織中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩狀態(tài)導(dǎo)致三酰甘油在脂肪組織中大量累積,脂肪細(xì)胞數(shù)目增多和脂肪細(xì)胞體積增大,脂肪組織不斷擴(kuò)展。當(dāng)脂肪組織增大到一定程度時(shí),組織內(nèi)部血管供氧能力不足、脂肪細(xì)胞死亡、趨化因子分泌增加以及脂肪酸代謝功能失調(diào)等,促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)。因此脂肪細(xì)胞被認(rèn)為是觸發(fā)巨噬細(xì)胞招募的核心因素[19]。

脂肪細(xì)胞數(shù)目的增加十分有限,當(dāng)細(xì)胞內(nèi)存儲(chǔ)的三酰甘油含量達(dá)到一定的限度時(shí),脂肪細(xì)胞功能發(fā)生紊亂,啟動(dòng)細(xì)胞凋亡。肥大的脂肪細(xì)胞分泌大量的脂肪因子和趨化因子(如MCP-1),招募周圍和血液循環(huán)中的單核細(xì)胞。巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等環(huán)繞凋亡壞死的脂肪細(xì)胞形成“王冠狀結(jié)構(gòu)”。有研究認(rèn)為脂肪組織內(nèi)90%以上的巨噬細(xì)胞位于死亡的脂肪組織周圍[20]。

隨著脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存脂質(zhì)功能的下降,脂肪組織內(nèi)游離脂肪酸的含量增加。游離脂肪酸與巨噬細(xì)胞表面TLR4受體結(jié)合,激活下游炎癥相關(guān)因子的表達(dá)[21]。同時(shí)隨著脂肪組織的擴(kuò)展,脂肪細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)時(shí)觸發(fā)脂肪細(xì)胞分泌促炎性細(xì)胞因子,如TNF-α、IL-6、MCP-1等[22]。促炎性細(xì)胞因子招募和活化M1型巨噬細(xì)胞[1]。

炎癥反應(yīng)與胰島素抵抗肥胖是一種低密度炎癥狀態(tài)[23]。肥胖相關(guān)的炎癥反應(yīng)起始于脂肪組織和肝臟中巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),形成局部炎癥反應(yīng)[24]。大量炎癥因子進(jìn)入血液形成系統(tǒng)性炎癥。胰島素抵抗是指胰島素信號(hào)通路受損而不能有效感知胰島素信號(hào)的狀態(tài)[8]。脂肪細(xì)胞中,胰島素信號(hào)通路中IRS-1和GLUT蛋白為維持胰島素敏感性發(fā)揮重要作用。影響這兩種蛋白水平的絲氨酸和蘇氨酸激酶MAPK家族很有可能促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)MAPK家族成員JNK1與IRS-1結(jié)合干擾胰島素底物307號(hào)位絲氨酸殘基磷酸化[25];ERK直接磷酸化PPARγ273號(hào)位絲氨酸殘基,促進(jìn)糖尿病致病基因的轉(zhuǎn)錄,惡化胰島素抵抗[26];p38MARK降低GLUT4的水平,從而影響胰島素信號(hào)通路[27]。

炎癥因子通過(guò)干擾胰島素信號(hào)通路進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生[28]。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞分泌,是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)與胰島素抵抗相關(guān)的促炎性細(xì)胞因子[29]。TNF-α通過(guò)JNK1干擾脂肪細(xì)胞中IRS-1磷酸化損害胰島素信號(hào)通路,從而誘發(fā)脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗[30];同時(shí)TNF-α活化脂肪細(xì)胞中NF-κB、JNK炎癥相關(guān)信號(hào)通路,促進(jìn)炎癥因子轉(zhuǎn)錄,進(jìn)一步抑制胰島素敏感性[31];TNF-α抑制脂肪細(xì)胞中IRS-1和GLUT4蛋白表達(dá),抑制胰島素的作用[32]。炎癥因子可以進(jìn)一步誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子,擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。炎癥因子干擾脂肪細(xì)胞中胰島素相關(guān)信號(hào)通路,從而導(dǎo)致脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的刺激反應(yīng)不敏感,最終導(dǎo)致胰島素抵抗。

M1型巨噬細(xì)胞活化調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路肥胖時(shí)受微環(huán)境的影響,巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)增加。在趨化因子、炎性因子和游離脂肪酸等因素的調(diào)節(jié)下,巨噬細(xì)胞內(nèi)炎性相關(guān)信號(hào)通路被激活,促使細(xì)胞向M1型巨噬細(xì)胞極化。M1巨噬細(xì)胞產(chǎn)生活性氧iNOS和高表達(dá)促炎性細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-6等),進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng),炎癥因子干擾脂肪細(xì)胞中胰島素相關(guān)信號(hào)通路,從而導(dǎo)致脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的刺激反應(yīng)不敏感,最終導(dǎo)致胰島素抵抗。所以促炎性的M1型巨噬細(xì)胞在胰島素抵抗產(chǎn)生過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用,調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞向M1表型極化的信號(hào)通路與胰島素敏感性密切相關(guān)。

肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞功能失調(diào),脂肪組織巨噬細(xì)胞暴露于飽和脂肪酸含量豐富的微環(huán)境時(shí),或者巨噬細(xì)胞受到LPS刺激時(shí),活化巨噬細(xì)胞內(nèi)TLR4信號(hào)通路,促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M1型巨噬細(xì)胞極化[33-35]。高脂喂養(yǎng)全身性敲除TRL4雌鼠,發(fā)現(xiàn)相比于對(duì)照組,基因敲除鼠仍保持胰島素敏感性,且脂肪組織中炎癥因子含量低于對(duì)照組[21]。TRL4為L(zhǎng)PS的受體,下游的信號(hào)通路可激活NF-κB。

NF-κB是多亞基轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合體,p65/p50異二聚體是其常見(jiàn)形式,調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞中炎癥基因的轉(zhuǎn)錄[36]。當(dāng)受到肥胖相關(guān)炎癥因子或者LPS刺激時(shí),巨噬細(xì)胞內(nèi)NF-κB的激活劑IKKs通過(guò)磷酸化p65誘導(dǎo)信號(hào)通路活化,促進(jìn)炎癥因子表達(dá),促使巨噬細(xì)胞表現(xiàn)為促炎性表型[12]。抑制NF-κB信號(hào)通路在一定程度上改善胰島素敏感性[37]。

肥胖導(dǎo)致脂肪組織炎癥和胰島素抵抗的過(guò)程中,JNK信號(hào)通路發(fā)揮重要作用。巨噬細(xì)胞中特異性敲除JNK1可顯著改善高脂飲食導(dǎo)致的胰島素抵抗和脂肪組織炎癥[25,38]。巨噬細(xì)胞激活JNK信號(hào)通路以應(yīng)對(duì)炎癥刺激,JNK下游的靶點(diǎn)為多個(gè)轉(zhuǎn)錄因子,而這些轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)多種編碼炎癥調(diào)節(jié)子基因的表達(dá)。p38MARK以及ERK信號(hào)通路均可以被激活以響應(yīng)LPS等刺激,影響下游轉(zhuǎn)錄因子的活性,以調(diào)節(jié)炎癥相關(guān)因子的表達(dá)[33]。NF-κB和JNK信號(hào)通路是巨噬細(xì)胞內(nèi)重要的調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)的信號(hào)通路,因此可能成為治療肥胖相關(guān)疾病的藥物靶點(diǎn)。

巨噬細(xì)胞與抗炎治療胰島素抵抗二甲雙胍仍是治療單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的Ⅱ型糖尿病(特別是肥胖導(dǎo)致)的一線藥物。雖然其不良反應(yīng)較小,但還是會(huì)產(chǎn)生嘔吐、乳酸中毒以及干擾維生素B12吸收等不良反應(yīng)。既然巨噬細(xì)胞參與胰島素抵抗的過(guò)程,那么其很有可能是理想的治療代謝性疾病的靶點(diǎn)。以巨噬細(xì)胞為靶點(diǎn)治療胰島素抵抗的策略是通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞內(nèi)炎癥相關(guān)信號(hào)通路,抑制其向M1極化,減少巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子。一些小干擾RNA、小分子藥物等通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)NF-κB、JNK等信號(hào)通路,抑制M1型巨噬細(xì)胞的活性,減少其在脂肪組織中的浸潤(rùn),進(jìn)而提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性[39-40]。但大多數(shù)研究采用的模型為小鼠,并沒(méi)有真正進(jìn)入臨床試驗(yàn)。目前臨床研究較多的是通過(guò)炎癥因子抑制劑來(lái)降低巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子水平,以達(dá)到治療胰島素抵抗的目的。

TNF-α是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)與胰島素抵抗相關(guān)的促炎性細(xì)胞因子,并在小鼠模型中證實(shí)TNF-α參與胰島素抵抗的過(guò)程,但是有數(shù)據(jù)表明TNF-α參與人體葡萄糖調(diào)節(jié)作用十分有限。早期研究表明短期服用TNF-α單一拮抗劑并不能調(diào)節(jié)血糖的平衡[41-42]。但是,50位患有肥胖相關(guān)代謝性疾病的患者長(zhǎng)期服用TNF-α抑制劑依那西普6個(gè)月,可顯著改善空腹血糖,提高血液中脂聯(lián)素的含量[43]。TNF-α抑制劑改善血糖的機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

IL-1β通過(guò)其受體激活下游的NF-κB信號(hào)通路,促進(jìn)炎癥相關(guān)因子的表達(dá)和M1型巨噬細(xì)胞的活化。臨床前試驗(yàn)和人體試驗(yàn)表明IL-1β參與Ⅱ型糖尿病的發(fā)生過(guò)程。在一項(xiàng)為期13周的人體實(shí)驗(yàn)中,70位患有Ⅱ型糖尿病的患者服用IL-1β受體拮抗劑阿那白滯素,可顯著改善胰島β細(xì)胞的分泌功能和血糖水平[44]。炎癥因子的來(lái)源和去路多樣,個(gè)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)差異較大,所以單純通過(guò)控制炎癥反應(yīng)來(lái)治療糖尿病還需進(jìn)一步研究。

CCR2與其配體MCP-1相互作用影響單核細(xì)胞遷移至組織的過(guò)程,并且調(diào)節(jié)單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞分化,進(jìn)而產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子和擴(kuò)大脂肪組織炎癥[45]。多個(gè)小鼠試驗(yàn)證明CCR2選擇性抑制劑或者CCR2/5抑制劑可顯著改善Ⅱ型糖尿病[46-47]。二甲雙胍聯(lián)合CCR2抑制劑治療糖尿病可從降低血糖和抑制炎癥兩個(gè)方面入手,旨在高效治療糖尿病及其并發(fā)癥。多個(gè)通過(guò)安全性評(píng)價(jià)的CCR2抑制劑已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)。一項(xiàng)332位糖尿病腎病患者參與的臨床試驗(yàn)表明,在標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上,服用CCR2選擇性抑制劑CCX140-B能夠進(jìn)一步降低尿蛋白,具有保護(hù)腎臟的作用,與安慰劑組相比,抑制劑組雖然HbA1C變化不大,但空腹血糖水平顯著降低[48]。一項(xiàng)進(jìn)入臨床Ⅱ期的CCR2/5雙抑制劑-Cenicriviroc的試驗(yàn),旨在研究在糖尿病前期或Ⅱ型糖尿患者和疑似非酒精性脂肪肝的患者中對(duì)胰島素敏感性的影響。招募的45位患者前期均接受二甲雙胍或者磺脲類藥物治療90天以上,同時(shí)服用Cenicriviroc 150 mg 24周,檢測(cè)脂肪組織中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)情況以及外周血和脂肪組織中胰島素敏感性。這項(xiàng)試驗(yàn)在2017年9月完成,但是最終的數(shù)據(jù)還沒(méi)有公布。影響巨噬細(xì)胞招募和分化的CCL2/CCR2并不是唯一通路,趨化因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)十分復(fù)雜,如CCR1-CCL3/4/5,CX3CR1-CX3CL1,CXCR3-CXCL10也參與了巨噬細(xì)胞分化[49],所以利用CCR2抑制劑調(diào)控巨噬細(xì)胞進(jìn)而改善胰島素抵抗,需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。

結(jié)語(yǔ)肥胖時(shí)脂肪組織中促炎性巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)增加,分泌大量炎癥因子,導(dǎo)致脂肪組織炎癥。炎癥反應(yīng)抑制脂肪細(xì)胞胰島素信號(hào)通路,導(dǎo)致胰島素抵抗。脂肪組織巨噬細(xì)胞在由肥胖向肥胖誘導(dǎo)的胰島素抵抗過(guò)程中發(fā)揮重要作用,該過(guò)程涉及脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞通過(guò)旁分泌相互作用,各自細(xì)胞內(nèi)一系列胰島素相關(guān)和炎癥因子相關(guān)信號(hào)通路的調(diào)節(jié)。基于在胰島素抵抗中的重要作用,脂肪巨噬細(xì)胞成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。巨噬細(xì)胞的活性調(diào)節(jié)過(guò)程涉及細(xì)胞、分子、基因等層面,是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程,其中還有很多問(wèn)題仍未解決。隨著更深層次的研究,有望在巨噬細(xì)胞中找到治療肥胖的靶點(diǎn)。