單衍麗,劉敬花,孫良偉,李強,王靖

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刺絡拔罐治療卒中患者上肢痙攣的療效觀察

單衍麗1,劉敬花2,孫良偉1,李強1,王靖1

(1.山東省立第三醫(yī)院,濟南 250031;2.山東省桓臺縣中醫(yī)院,桓臺 256400)

觀察刺絡拔罐療法對卒中患者上肢痙攣的療效。90例卒中上肢痙攣患者隨機分為傳統(tǒng)電針組、刺絡拔罐組和聯(lián)合組,每組30例。3組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上分別采用傳統(tǒng)電針、刺絡拔罐、刺絡拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針3種療法治療。觀察3組治療前后上肢功能Fugl-Meyer評定(FMA)評分和肌電圖H反射最大H波與M波比(Hmax/Mmax)變化,并比較臨床療效。傳統(tǒng)電針組總有效率為60.0%,刺絡拔罐組總有效率為100.0%,聯(lián)合組總有效率為100.0%。刺絡拔罐組和聯(lián)合組總有效率高于傳統(tǒng)電針組(＜0.05)。3組治療后FMA評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡拔罐組治療后FMA評分高于傳統(tǒng)電針組(＜0.05)。聯(lián)合組治療后FMA評分高于刺絡拔罐組(＜0.05)。3組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡拔罐組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值優(yōu)于傳統(tǒng)電針組(＜0.05)。刺絡拔罐治療卒中患者上肢痙攣療效顯著,刺絡拔罐能有效降低肌張力,刺絡拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針能更好改善上肢的自主運動功能。

針刺療法;電針;刺絡拔罐療法;放血療法;針藥并用;中風后遺癥;偏癱;肌痙攣

卒中后痙攣一直是臨床難題,尤其是上肢痙攣,嚴重影響患者精細運動,是致殘的主要因素。傳統(tǒng)針刺提高卒中后肢體功能有一定的優(yōu)勢,但降低肌張力增高明顯不足而且大多文獻是以對主癥的改善為評價指標,數(shù)字模糊,統(tǒng)計學意義不夠確切。筆者采用病理點刺絡拔罐,用上肢功能Fugl-Meyer評定和較先進的肌電圖H反射(Hmax/Mmax比值)[1]進行療效對比觀察,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選的90例患者來自山東省立第三醫(yī)院針灸門診和康復、血栓及神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)。將入選的90例患者按照其肌張力增高程度(Ⅰ～Ⅱ級)、所處的病程階段(恢復期50 d后至6個月以內(nèi))、后遺癥期(6個月以上)、發(fā)病年齡(＜60歲,≥60歲)分層,然后再將分配到每層中的受試研究對象按照其入院的先后順序隨機地分配到傳統(tǒng)電針組、刺絡拔罐組和聯(lián)合組,每組30例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議診斷標準[2]。①臨床表現(xiàn)一側(cè)肢體痙攣性癱瘓,張力性牽張反射增高,腱反射亢進,無肢體肌肉軟弱,引出或引不出病理反射。②痙攣程度用改良Ashworth評定,癱瘓肢體肘關(guān)節(jié)屈/伸肌張力≥1級。③病情穩(wěn)定,神志清楚,無認知障礙,查體配合。

1.3 納入標準

①符合診斷標準。②自愿加入本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①卒中急性期患者。②伴有嚴重糖尿病、感染、心臟病、惡性高血壓、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病、艾滋病等傳染病者。③有嚴重的認知功能障礙患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者予以抗痙攣體位和腦血管病常規(guī)藥物治療。

2.2 傳統(tǒng)電針組

取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關(guān)、后溪透合谷?；颊哐雠P位,選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,行常規(guī)針刺,肩髎-臑會、手三里-外關(guān)連接G6805-2A低頻電子脈沖治療儀,選連續(xù)波,頻率1 Hz,強度以看到手輕度背屈,患者無不適感為度。每次留針30 min。

2.3 刺絡拔罐組

根據(jù)患者的具體情況,選上肢(上臂、前臂)病理點即肌張力增高的屈肌、觸診最硬處或胸大肌止點觸診最硬處。每次治療選取2～3個硬結(jié)點。常規(guī)消毒,用韓式手指采血器病理點點刺4下,隨后給予抽氣式拔罐,留罐5 min。每部位出血量控制在2 mL以內(nèi)。操作完畢按壓病理點5 min。手指痙攣者,加四縫點刺放血。于刺絡拔罐治療后行針刺治療。

2.4 聯(lián)合組

采用刺絡拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針。刺絡拔罐方法同刺絡拔罐組,傳統(tǒng)電針方法同傳統(tǒng)電針組。

3組治療均每日1次,每周治療5次,10次為1個療程,2個療程后評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 上肢功能Fugl-Meyer評定(FMA)評分

上肢功能FMA共33項,分別對上肢屈肌、拮抗肌的協(xié)同性和腱反射以及肘、腕、手指的屈伸活動評分,滿分66;得分越高,功能越好。

3.1.2 肌電圖H反射最大H波與M波比值(Hmax/ Mmax)

首先，學校要建立標準規(guī)范的會計實作室。動手能力強與突出實踐技能是職業(yè)教育的特色，會計專業(yè)培養(yǎng)的人才是以會計實踐能力為核心，要提高技能，增強崗位適應力，就必須有實訓場地，并提高對實驗實訓基地的經(jīng)費投入，以先進的教學設施設備作為教學支撐。要建立會計手工賬實驗室和會計電算化實驗室。準備各種憑證賬簿和報表，配備電腦及網(wǎng)絡、會計軟件等、通過實訓，學生能夠熟悉財務軟件，提高實踐技能。

采用丹迪Keypoint Portabal肌電圖儀。檢測時波幅增益為0.5 mV/D,示波器掃描速度為5 ms/D,濾波范圍20～10000 Hz。刺激脈沖為方波,波寬0.1 ms,頻率1 Hz,軌跡由計算機平均得出?；颊卟扇⊙雠P位,受檢肌肉保持放松。采用表面電極進行刺激和記錄,刺激電極的陰極位于近端。拇短展肌記錄電極置于肌腹,參考電極置于拇指,刺激電極置于腕;小指展肌記錄電極置于肌腹,參考電極置于小指,刺激電極置于腕;指總伸肌記錄電極置于前臂伸側(cè)中點尺、橈骨之間,參考電極置于橈骨莖突,刺激電極置于三角肌末端附著點。測量卒中后偏癱患者患側(cè)和健側(cè)H反射潛伏期、H反射最大波幅和M波最大波幅(Hmax/Mmax)比值。

Hmax/Mmax比值被認為是代表單突觸反射募集運動神經(jīng)元數(shù)目在運動神經(jīng)元池中所占比例,可以比較客觀地說明運動神經(jīng)元激活情況或興奮性[3]。H反射可能成為臨床評價痙攣的客觀電生理指標。它優(yōu)于主觀的Ashworth評定法和CSS評定方法[4]。在各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和上運動神經(jīng)元病變中,H反射可表現(xiàn)為異常,張力越高,Hmax/Mmax值越大。

3.2 療效標準

顯效:肌張力較治療前明顯改善,功能活動明顯進步。

有效:肌張力較治療前有改善,功能活動有進步。

無效:肌張力較治療前略有改善,功能活動略有進步。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示,采用檢驗和方差分析,不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后FMA評分比較

3組治療前FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),組間有可比性。3組治療后FMA評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡拔罐組治療后FMA評分高于傳統(tǒng)電針組(＜0.05);聯(lián)合組治療后FMA評分高于刺絡拔罐組(＜0.05),說明聯(lián)合組在降低屈肌張力的同時,又提高了拮抗肌力量,優(yōu)于傳統(tǒng)電針組和刺絡拔罐組。詳見表2。

表2 3組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與刺絡拔罐組比較2)＜0.05;與傳統(tǒng)電針組比較3)＜0.05

3.4.2 3組治療前后Hmax/Mmax比值比較

3組治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),組間有可比性。3組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡拔罐組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值優(yōu)于傳統(tǒng)電針組(＜0.05);聯(lián)合組和刺絡拔罐組比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),說明刺絡拔罐療法,能明顯降低肌張力。詳見表3。

表3 3組治療前后Hmax/Mmax比值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與傳統(tǒng)電針組比較2)＜0.05

3.4.3 3組臨床療效比較

傳統(tǒng)電針組總有效率為60.0%,刺絡拔罐組總有效率為100.0%,聯(lián)合組總有效率為100.0%。刺絡拔罐組和聯(lián)合組總有效率與傳統(tǒng)電針組比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);聯(lián)合組總有效率與刺絡拔罐組比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 (例)

注:與傳統(tǒng)電針組比較1)＜0.05

4 討論

采用標準試驗方法[5],H反射波幅變化至少有3種可能性,①運動神經(jīng)元興奮性改變;②突觸前膜釋放的神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量改變;③運動神經(jīng)元內(nèi)在特性改變[6]。筆者推測通過對痙攣肌病理點局部刺絡拔罐,加速局部血液循環(huán),改善血流,進而減弱對感受器的刺激,減輕肌梭的敏感度,通過傳入纖維興奮性改變,對脊髓-大腦中樞產(chǎn)生良性負反饋,使脊髓a運動神經(jīng)元的異常興奮降低,從而使肌張力下降?；蛲ㄟ^改善血流,影響了神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞過程,使肌張力降低,協(xié)助患者度過痙攣期(BrunnstromⅡ期、Ⅲ期)進入分離運動模式,能夠完成運動組合,實現(xiàn)上肢活動能力提高,降低致殘率。確切作用機制有待進一步研究。

中醫(yī)學認為,中風后上肢痙攣屬于中醫(yī)學“痙證”“拘攣”范疇,多由瘀血內(nèi)結(jié)、血行不暢、肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)所致[7-10]。《靈樞·邪客》:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡骨節(jié)機關(guān),不得屈伸,故痀攣也。”《靈樞·九針十二原》中提出了疾病治療的三大原則之一是“宛陳則除之”?！鹅`樞·小針解》中解釋為:“宛陳則除之者,去血脈也?！奔匆苑叛姆椒畛龕貉案鞣N阻滯經(jīng)絡的物質(zhì),以達祛瘀除滯、疏通經(jīng)絡的作用。王冰注:“血結(jié)于絡中也,血去則經(jīng)隧通矣?！辈±睃c刺絡拔罐正是從絡脈入手,通過排出絡脈中的瘀血惡氣,以達到活血行氣、疏通經(jīng)絡功效,使筋脈得以濡養(yǎng)舒緩,改善痙攣[11-14]。提高卒中患者的上肢功能,應降低前群屈肌張力,增強后群拮抗肌(伸肌)力量[15-19]。肩髃穴位于三角肌上部的中央,主治上肢不遂;肩髎穴位于三角肌中,主治肩重不舉;臑會穴位于肱三頭肌長頭與外側(cè)頭之間,主治肩臂酸痛;曲池穴位于橈側(cè)腕長伸肌起始部,肱橈肌的橈側(cè),主治肘臂痛;手三里穴位于橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌處,深層為旋后肌,主治上肢不遂;外關(guān)穴位于拇長伸肌和指總伸肌之間,主治肘臂屈伸不利;后溪穴位于小指外展肌起點外緣,主治肘臂及手指攣急。以上諸穴相配,疏通陽經(jīng)精氣,增強氣血運行,加強后群拮抗肌力量;低頻電子脈沖治療儀分別連接肩髎、臑會和手三里、外關(guān),給予功能性電刺激,可以引起相應大腦皮質(zhì)突觸數(shù)目及結(jié)構(gòu)發(fā)生可塑性改變[20-25],增加腦血流[26-29],更激發(fā)經(jīng)氣強化拮抗肌功能,加速上肢功能活動改善。選用1 Hz連續(xù)波,能提高肌肉收縮能力,增強肌肉抗疲勞能力[30]。

通過療效比較可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組與刺絡拔罐組的治療后FMA評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),前者評分提高更明顯,效果更優(yōu);而兩組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),是因為二者均能有效降低屈肌張力。但是聯(lián)合組在降低屈肌張力的同時可以增加拮抗肌肌力,故而聯(lián)合組與刺絡拔罐組治療后FMA評分有明顯差別。刺絡拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針治療,患者完成分解動作的能力更強,今后提升生活自理的預見性更高。

筆者堅持中西醫(yī)互補認識病因病機,中西醫(yī)結(jié)合指導治療,病理點刺絡拔罐聯(lián)合電針治療卒中患者上肢痙攣,是針對病機精準治療,能有效改善偏癱肢體的痙攣狀態(tài),提高拮抗肌功能,使屈肌和拮抗肌協(xié)調(diào),產(chǎn)生分離運動,加速自主功能恢復,提高患者的獨立生活能力。如將病理點刺絡拔罐納入卒中后上肢痙攣的臨床路徑,充分發(fā)揮針灸的優(yōu)勢與特色,提高療效,可縮短治療時間,降低醫(yī)療費用,節(jié)約醫(yī)療成本。

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Therapeutic Observation of Collateral-pricking Cupping for Upper-limb Spasm in Patients with Cerebral Stroke

-1,-2,-1,1,1.

1.,250031,; 2.,256400,

To observe the efficacy of collateral-pricking cupping in treating upper-limb spasm in cerebral stroke.Ninety patients with upper-limb spasm due to cerebral stroke were randomized into a conventional electroacupuncture group, a collateral-pricking cupping group and an integrated group, with 30 cases in each group. In addition to the basic intervention, the three groups received conventional electroacupuncture, collateral-pricking cupping, and collateral-pricking cupping plus conventional electroacupuncture treatment, respectively. Before and after treatment, for the three groups, the change of upper-limb function was assessed by Fugl-Meyer Assessment (FMA) and electromyogram was detected to see the change in Hmax/Mmax. The clinical efficacies were also compared.The total effective rate was 60.0% in the conventional electroacupuncture group, 100.0% in the collateral-pricking cupping group and 100.0% in the integrated group. The collateral-pricking cupping group and integrated group were both higher than the conventional electroacupuncture group comparing the total effective rate (＜0.05). After treatment, the FMA score changed significantly in the three groups (＜0.05). The integrated group and collateral-pricking cupping group had a higher FMA score compared with the conventional electroacupuncture group after treatment (＜0.05). The integrated group was higher than the collateral-pricking cupping group comparing the FMA score after treatment (＜0.05). The Hmax/Mmax values of median nerve,ulnar nerve and radial nerve changed significantly after treatment in the three groups (＜0.05). The integrated group and collateral-pricking cupping group were better than the conventional electroacupuncture group comparing the Hmax/Mmax values of median nerve, ulnar nerve and radial nerve after the intervention (＜0.05).Collateral-pricking cupping can produce significant efficacy in treating upper-limb spasm due to cerebral stroke, and it can effectively reduce muscle tension. Collateral-pricking cupping plus conventional electroacupuncture can better improve the autonomic movement of upper limb.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Collateral-pricking cupping therapy; Bloodletting therapy; Acupuncture medication combined; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Muscle spasm

1005-0957(2019)03-0270-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0270

2018-07-23

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(2013-224)

單衍麗(1966—),女,主任醫(yī)師,Email:shanyl123@sina.com