馬振林

(新鄭市中醫(yī)院，河南 新鄭 451100)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病之一，由于腰椎間盤各部分發(fā)生退行性改變，在外力作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經根而引起腰痛及下肢坐骨神經放射痛等癥狀[1]。以從事體力勞動的青壯年和中老年人多見，其治療方法主要有手術治療和保守藥物治療，但手術治療后的并發(fā)癥較多，且保守治療易復發(fā)，使大多數患者仍不能取得較好臨床療效[2]。近年來，研究表明中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥有確切的臨床療效，不僅能緩解腰腿疼和下肢麻木，恢復下肢肌力，而且在預防外科術后疼痛、術后椎間盤感染、術后硬膜外疤痕組織粘連等方面均有明顯療效[3,4]。本研究通過觀察采用針灸聯合中藥的綜合干預方式對腰椎間盤突出患者的中醫(yī)證候及生活質量評分的影響，評估其對腰椎間盤突出癥患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

腰椎間盤突出癥診斷標準參照中華醫(yī)學會編制的《臨床診療指南·骨科分冊》[5]和中華醫(yī)學會放射學分會介入學組2014年制定的《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識》[6]，中醫(yī)辨證標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于氣滯血瘀證的診斷標準[7]：主證：①腰腿痛劇烈，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按；②腰部板硬，俯仰旋轉受限；③下肢放射痛。次證：①下肢麻木；②腰膝沉重。舌脈：舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合以上西醫(yī)診斷及中醫(yī)氣滯血瘀證辨證標準；②年齡25～65歲；③所有患者具有完全自主行為能力，能配合臨床治療；④簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準 ①不符合上述診斷標準或伴有腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤；②嚴重肝、腎功能不全，嚴重高血壓、心臟病、糖尿病、胃腸道疾病者；③嚴重貧血、甲亢等內分泌疾病者；④長期服用非甾體類藥物及糖皮質激素者；⑤孕婦及哺乳期婦女，體質過敏者；⑥近兩個月內參加其他臨床試驗者。

1.3 一般資料

選擇2015年1月—2016年8月新鄭市中醫(yī)院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者86例，隨機分為對照組和治療組各43例。對照組男性35例，女性8例，年齡28～62歲，平均(43.5±18.1)歲，病程最長3年，最短2月，平均病程(18.6±9.7)月；治療組男性37例，女性6例，年齡26～65歲，平均(44.7±17.9)歲，病程最長4年，最短3月，平均病程(20.1±10.6)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均根據中國醫(yī)師協會康復醫(yī)師分會制定的《腰椎間盤突出癥的康復治療中國專家共識》[8]進行治療：包含臥床休息，使用營養(yǎng)神經藥物，推拿、牽引治療，運動治療，理療等方法。對照組加用塞來昔布膠囊(0.2 g/粒，國藥準字J20140072，輝瑞制藥有限公司)每次1粒，每天1次，口服。治療組加用加味身痛逐瘀湯和針灸治療，加味身痛逐瘀湯組方：秦艽 6 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，羌活6 g，沒藥6 g，當歸9 g，靈脂6 g，香附10 g，牛膝10 g，地龍6 g，土鱉蟲6 g，丹參15 g，黃芪30 g，杜仲12 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g。每次200 mL，2次/d；針灸穴位：阿是穴、腎俞、腰陽關、大腸俞、腰痛穴、夾脊穴、委中、太溪，1次/d。連續(xù)治療14天。

2.2 觀察指標及方法

分別在治療前和治療后評估兩組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、疼痛程度評分(VAS)[9]、ODI生活質量評價[10]、JOA腰腿痛評分[11]。中醫(yī)證候積分包含主證、次證，由輕到重計1～3分，舌脈不計分。VAS疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法測定背部和腿部疼痛強度，畫長度為10 cm的標尺，均分為10小格，左端0表示無疼痛，右端10代表無法忍受的劇痛，要求患者根據自己的情況在標尺上選取相應的刻度代表自己的疼痛程度，所對應的刻度即為評分分數。ODI生活質量評價問卷表包含疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面問題，每個問題6個選項，依次計0、1、2、3、4、5分。JOA腰腿痛評分系統(tǒng)包含下腰痛、腿部的疼痛或麻木感、步態(tài)、直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、膀胱功能等項目，滿分共計29分。

2.3 安全性評估

觀察患者血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖。治療前后各檢測1次。

2.4 療效判斷

腰椎間盤突出癥臨床療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]，治愈：腰腿疼消失，直腿抬高70度以上，能恢復原工作；好轉：腰腿疼減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善。

2.5 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較

對照組患者痊愈3例，顯效14例，有效18例，無效8例，總有效率為81.40%。治療組痊愈8例，顯效21例，有效10例，無效4例，總有效率為90.69%。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

與治療前比較，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后與對照組比較，治療組患者中醫(yī)證候積分改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3.3 兩組患者治療前后VAS、ODI、JOA評分比較

與治療前比較，兩組患者治療后VAS、ODI評分降低，JOA評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后與對照組比較，治療組患者VAS、ODI、JOA評分改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后VAS、ODI、JOA評分比較 分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3.4 不良反應情況

所有患者在治療前后均未出現不良反應。

4 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”“腰腿痛”等范疇，國醫(yī)大師李濟仁教授認為腰椎間盤突出癥屬于五體痹之筋痹的范疇[12]?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！眲趽p外傷或外感風、濕、寒等邪氣，或邪氣乘肝腎虧虛而侵入，寒氣結于肌骨筋脈不散，加之扭閃挫跌、勞傷過度，導致筋脈受損、經絡阻滯，不通則痛，從而出現腰疼腰痛[13]。施杞教授[14]認為其發(fā)病機制以風寒濕熱及勞傷氣血為外因，肝脾腎不足、督脈虧虛為內因，內外因相合導致氣血失和、痰瘀內蘊、肢體失用、臟腑失調、經脈不遂而發(fā)病，在治療時以益氣化瘀補腎法為主。楊建新主任醫(yī)師[15]認為腰椎間盤突出癥的病機是由肝、脾、腎虧虛所致，肝虛則筋失所養(yǎng)，筋失去其固有堅韌之性，韌帶、纖維環(huán)松弛；腎精虧虛，腰椎骨失養(yǎng)，則易于發(fā)生退變；脾虛失運，則津液代謝障礙，聚而為痰，阻滯經脈，產生腰肢麻痛，故治療以補益肝脾腎為基礎，輔以行氣導滯、祛瘀利痰的方法。羅才貴教授[16]認為,腰痛者腎虛為其根本，外邪引動致氣血失和，經絡失調為其病機，治療時可采用針刺八髎穴、羅氏推拿手法、趾壓踩腰法、骶管注射法等補益肝腎、通經活絡、散寒止痛。

加味身痛逐瘀湯由秦艽、川芎、桃仁、紅花、羌活、沒藥、當歸、靈脂、香附、牛膝、地龍、土鱉蟲、丹參、黃芪、杜仲、續(xù)斷、甘草等組成，具有活血祛瘀、祛風除濕、通痹止痛等功效。方中桃仁與紅花二藥相配，既活血化瘀、通經止痛，又能破血養(yǎng)血；川芎既可活血以化瘀，又能行氣、開郁、止痛，古人稱之為“血中氣藥”，具有開通氣血之功；乳香、沒藥入血分，活血化瘀止痛；丹參、五靈脂、土鱉蟲、地龍活血化瘀、通行經絡；牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷補肝腎、強筋骨、祛風濕；甘草調和諸藥。全方標本兼顧，共奏補腎強筋、活血氣行、通絡化瘀、通痹止痛之功。藥理學研究表明，身痛逐瘀湯可調控髓核細胞內TGF-β1、Sox9、p-p38 和NF-κB 蛋白表達，抑制p38MAPK 信號通路激活，減少變性腰椎間盤內TNF-α、IL-1α、IL-6、MMP-3的分泌，抑制炎癥因子的釋放，延緩腰椎間盤變性的進程[17-19]。

針灸療法是在中醫(yī)理論指導下，運用針及灸的方法，對人體腧穴進行針刺、艾灸，是中醫(yī)學綜合治療的一種重要輔助療法，通過刺激經絡的相關穴位，促進中樞系統(tǒng)調節(jié)機體系統(tǒng)平衡，從而達到治療疾病的目的。針灸具有活血祛瘀、培補腎氣、舒筋通絡止痛的功效[20,21]。 “腰背委中求”，委中可疏通腰背部經脈之氣血；大腸俞、腰陽關、阿是穴可疏通腰部經脈及經筋之氣血，通絡止痛；夾脊穴附近有脊神經后支分布，針刺可阻滯神經中痛覺纖維傳導，并可刺激局部肌肉松解，改善肌肉應力，恢復脊柱小關節(jié)的正常位置，重建脊柱的平衡，從而緩解疼痛[22]。針灸不僅可改善患者病變部位血循環(huán)，緩解機體疼痛，同時還具有抑制神經根水腫和炎性反應的作用[23]。

通過臨床觀察，針灸聯合加味身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥氣滯血瘀證臨床療效確切，不僅明顯改善臨床中醫(yī)證候積分、VAS疼痛程度評分、ODI 生活質量評分、JOA腰腿痛評分，而且無明顯不良反應，值得臨床進一步推廣應用。