陳 婷

(四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 成都 610015)

隨著社會經濟的發(fā)展，人們生活壓力增強，國內研究顯示，人群中處于亞健康狀態(tài)者高達 17.8%～60.5%[1-4]。而失眠是亞健康狀態(tài)眾多臨床表現(xiàn)中最突出的一種，并且發(fā)病率逐年增高，2015年中國睡眠研究會調查顯示，中國成年人失眠發(fā)生率高達38.2%[5]。中醫(yī)的“未病”即是亞健康狀態(tài)，因此及時有效地干預亞健康失眠，不僅可以明顯提高人們的睡眠及生活質量，并且可以阻止其向“已病”方向進一步發(fā)展。

電針治療失眠有明確療效已被既往眾多研究所證實。電針可以雙向調節(jié)大腦皮層功能投射區(qū)，對中樞神經系統(tǒng)起到抑制或興奮作用[6]，同時改善血液循環(huán)、調節(jié)免疫活性因子，使機體恢復平衡，調節(jié)睡眠-覺醒的生物節(jié)律。經顱磁刺激(TMS)是一種無創(chuàng)無痛新興的認知神經科學技術，目前已廣泛應用于臨床及基礎研究中，其基本原理是利用時變磁場產生感應電流，改變大腦皮層神經細胞的動作電位從而影響腦內代謝和神經電活動[7]。本研究旨在研究電針聯(lián)合經顱磁刺激對亞健康失眠者睡眠指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究受試者來源于2016-2017年四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院亞健康中心治療的患者。選取符合納入標準并且自愿參與本研究的受試者共計 72例，均簽署受試者知情同意書。

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：根據(jù)中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《亞健康中醫(yī)臨床指南》[8]及《中國精神障礙分類及診斷標準》(CCMD-3)[9]，并結合現(xiàn)代人們的睡眠特點，初步擬定本研究的西醫(yī)診斷標準：①以睡眠障礙為主訴：包括難以入睡，或間斷多醒，醒后不能再入睡，多夢，早醒，甚至徹夜難眠；②上述睡眠障礙≥ 3次/周，且持續(xù) 2周；③白天出現(xiàn)精神疲乏不振、記憶力下降等癥狀，影響工作、學習和社會活動功能；④排除軀體疾病或其他精神疾病所引起的并發(fā)癥狀。具備以上 4項時，才能診斷為亞健康失眠。

中醫(yī)診斷標準：主要參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中“不寐”證的診斷標準：①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，甚至徹夜難眠；②常伴隨頭昏、頭痛、心悸、多夢、健忘等表現(xiàn)；③各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。當以上3項標準同時具備時，才能診斷為不寐。

辨證分型標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準(ZY/T001.1-94)中關于《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》之“不寐”的證候診斷標準、朱文峰主編的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》(第 2版)以及周仲瑛主編的《中醫(yī)內科學》，擬定肝郁氣滯型的診斷標準，主證：①睡眠不安；②心煩、情志抑郁；③胸脅或少腹脹痛。次證：①善太息；②胸脅苦悶；③噯氣頻頻；④不欲飲食。舌脈：舌質紅，苔薄白，脈弦。具備以上全部主證，具備一項以上次證，并且符合相應舌脈者可診斷為肝郁氣滯型失眠。

1.1.2 納入標準 ①均符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準者；②年齡為 18～65歲，且均為右手利，能夠配合完成檢測；③在未開始治療前，受試者的匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分為7≤PSQI評分<18分者；④接受干預措施前，1個月內未使用任何苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，抗抑郁、抗焦慮藥物；⑤自愿參加本臨床實驗研究，并簽署知情同意書者；⑥量表填寫、資料完整記錄者。納入本研究的患者需同時符合以上 6項，否則予以排除。

1.2 隨機對照盲法設計

由SPSS17.0統(tǒng)計軟件包產生隨機數(shù)字表，將納入本研究的受試者隨機分為：A組電針聯(lián)合經顱磁刺激治療組(簡稱治療組)，B組藥物對照組(簡稱對照組)。采用組間平行對照和組內自身前后對照研究。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組治療方法 (1)選穴：參照新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中石學敏主編《針灸學》第2版教材和新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》擬定肝郁氣滯型亞健康失眠取穴方法：主穴：百會、四神聰、安眠(雙側)、神門(雙側)；配穴：合谷(雙側)、太沖(雙側)、肝俞(雙側)。

(2)定位：本研究所采用的腧穴定位全部參考2006年版國家技術監(jiān)督局公布的國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。

(3)器具：針具：蘇州天協(xié)針灸器械有限公司一次性使用無菌針灸針，規(guī)格：0.25 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm。電針儀：6805-D電針儀(廣東汕頭市醫(yī)用設備有限公司生產)。重復經顱磁刺激儀：由英國Magstim公司生產(型號：MagstimRapid2)。

(4)操作方法：電針：穴位常規(guī)消毒，選用 1.5寸毫針，百會、四神聰采取單手進針法，平行將針刺入皮下，得氣后予電針四神聰，采用疏密波，電流強度以患者承受范圍為限，通電留針 20 min。其余腧穴常規(guī)針刺。治療 1次/d，每周治療 6次，休息 1d，連續(xù)治療 2周，共 12次。重復經顱磁刺激儀器操作：開機檢測運動閾值?；颊咂教苫騻扰P于治療床上，以“8”字蝶形刺激圈中心置于受試者右側前額葉背外側最佳部位，并與治療部位頭皮相切。TMS治療儀的刺激參數(shù)：刺激頻率為 1 Hz，刺激強度為40%MT值(MT:運動閾值)，刺激數(shù)為(10脈沖/串，10 s串間隔)，即每個序列最佳部位連續(xù)刺激10s，序列間隔10s，每次刺激脈沖總數(shù)為800脈沖。治療 1次/d，每周治療 6次，休息 1天，連續(xù)治療 2周，共 12次。

1.3.2 對照組治療方法 服藥方法：口服艾司唑侖片 1～2mg，每晚睡前半小時服用，連用 2周。

1.4 微動敏感床墊式睡眠監(jiān)測(MSMSMS)

采用北京泰達新興醫(yī)學工程技術有限公司生產的TDM-6000型微動敏感床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(Mattress sleep monitoring system,MSMSMS)進行睡眠監(jiān)測。受試者首先在入組后 1～2天內預約，監(jiān)測時間確定后，患者需提前 1天來到睡眠監(jiān)測室以熟悉監(jiān)測環(huán)境。監(jiān)測時，受試者按日常習慣睡于睡眠床墊上，入睡前專業(yè)測試者對設備進行各項調試，檢查各監(jiān)測信號正常后開始記錄，至第2天早晨自然蘇醒后結束監(jiān)測。

2 結果

2.1 治療后兩組間MSMSMS比較

表1 治療后兩組MSMSMS得分比較

表1 治療后兩組MSMSMS得分比較

組別入睡潛伏期(min)覺醒時間(min)深睡期占總睡眠時間百分比(%)治療組36.06±14.00722.28±9.60118.282±6.092對照組18.45±7.85723.28±5.38717.977±4.593z-4.619-0.221-0.718P0.000△0.8250.047△

注：△表示與對照組比較P<0.05。

由表1可見：經非參數(shù)兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，治療后兩組在入睡潛伏期、深睡期占總睡眠時間百分比上，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在覺醒時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 治療前后組內MSMSMS比較

表2 治療組治療前后MSMSMS比較

注：△表示與治療前比較P<0.05。

由表2可見：治療組治療后，出現(xiàn)入睡潛伏期縮短、覺醒時間減少、深睡期占總睡眠時間百分比增加。經非參數(shù)兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗后，治療組治療前后在入睡潛伏期、覺醒時間、深睡期占總睡眠時間百分比方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 對照組治療前后MSMSMS比較

注：△表示與治療前比較P<0.05。

由表3可見：經非參數(shù)兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗后，對照組治療前后在入睡潛伏期、覺醒時間、深睡期占總睡眠時間百分比方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著科學技術的不斷發(fā)展，目前利用重復經顱磁刺激治療失眠，取得了一定的成果，但仍處于探索階段。TMS可使大腦皮質產生興奮或抑制效應，高頻能促進皮層的興奮性，而低頻則抑制皮層的興奮性[11，12]。既往研究表明，TMS對感覺運動皮質產生刺激時，在NREM期會出現(xiàn)與自然相似的睡眠慢波，從而人為誘導患者進入深度睡眠[13]，并且會增加Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期睡眠慢波的波幅，在增加患者睡眠深度的同時可增強其記憶力[14]。除了誘導深度睡眠，張春華[15]和劉彩興等[16]發(fā)現(xiàn)TMS可明顯縮短失眠患者的睡眠潛伏期，減少覺醒時間，調整睡眠結構。5-羥色胺(5-HT)、褪黑素等神經遞質參與人體睡眠過程已被很多研究證實。而重復經顱磁刺激可影響大腦神經遞質的釋放從而幫助睡眠。低頻(≤1Hz)TMS可以促進γ-氨基丁酸和5-HT的釋放；并改變不同腦區(qū)內5-HT、N-甲酰、D-門冬氨酸等受體神經元的興奮性表達，從而調節(jié)和維持睡眠-覺醒節(jié)律[17]。交叉磁場還可改變大鼠血漿和松果體內褪黑素的濃度[18]，調節(jié)人體生物鐘從而改善睡眠。

電針治療失眠因其具有效果顯著、無毒副作用、簡便易用等優(yōu)點，目前在臨床上得到廣泛的應用。但在臨床過程中，長時間反復多次應用針刺、電針療法，針效會逐漸下降，產生耐受效應[19，20]，并且由于生物組織電特性差異較大，電流經顱骨會產生衰減，使得電刺激很難進入深部組織。經顱磁刺激是利用外加交變磁場影響大腦中神經動作電位來實施刺激的技術，從根本上解決了電刺激無法進行深部刺激的問題[21]。因此本研究運用電針結合重復經顱磁刺激，改變大腦神經動作電位，使其恢復平衡，進而調整睡眠-覺醒的生理節(jié)律。從睡眠參數(shù)來看，治療組治療前入睡潛伏期主要參數(shù)的范圍為(46.40±17.212)，覺醒時間為(29.23±8.129)，深睡期占總睡眠時間百分比為(13.84±6.766)%；治療后指標分別變化為：入睡潛伏期(36.06±14.007)，覺醒時間(22.28±9.601)，深睡期占總睡眠時間百分比為(18.282±6.0912)%。治療組與對照組在治療后的指標均較治療前有所好轉，治療組雖然在減少覺醒時間上沒有明顯作用，但在縮短入睡潛伏期、提高深睡期占總睡眠時間百分比方面，較對照組更具有優(yōu)勢。

經顱磁刺激雖然為失眠的治療開創(chuàng)了新領域，但經顱磁刺激的刺激參數(shù)、刺激深度的精確定位、以及刺激腦區(qū)域、TMS獨特的作用機制等方面還沒有明確的標準，下一步有必要深入研究，為臨床應用提供理論依據(jù)。