鐘文龍，楊思敏，郭再冉，王新衛(wèi)*

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 骨髓炎一科，河南 洛陽 471002)

由車禍傷、擠壓傷、高空墜落傷或機械絞榨傷等高能量損傷所造成的開放性骨折常伴有皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經等軟組織損傷，如污染嚴重或處理不當，使得創(chuàng)面內細菌大量復制、定植從而形成生物膜，則極易造成難愈性慢性感染創(chuàng)面[1]。這類創(chuàng)面是由耐藥菌株入侵、微循環(huán)障礙、神經營養(yǎng)不良及免疫性疾病等多種因素共同作用的結果，具有復雜性、難治性、病程長的特點。單純的清創(chuàng)換藥不僅效果不佳，而且治療時間長、痛苦大，甚至會感染擴散、周圍組織壞死加重，最后不得不截肢。負壓封閉引流技術(Vacuum Sealing Drainage，VSD)已廣泛應用于嚴重軟組織缺損、開放性骨折、擠壓綜合征、糖尿病足、褥瘡、燒燙傷創(chuàng)面等，療效確切、方便護理，成為骨科及其他外科多種創(chuàng)面的標準治療模式[2]。然而由于疾病的長期消耗，患者體質變弱，經治療后創(chuàng)面依然存在愈合緩慢、復發(fā)可能性大的問題。

感染創(chuàng)面在祖國醫(yī)學中屬于“瘡瘍”的范疇，多因感受毒邪或遭受外傷而損及皮肉筋骨，氣血運行失常，局部氣滯血凝，阻滯脈絡，郁久化熱，熱盛則肉腐，血腐肉敗，醞釀液化為膿而成。濕毒相搏，病程日久，纏綿不愈，耗傷氣血，因病致虛，經絡失養(yǎng)，故見傷口難收，滲出不斷，中后期可轉為正虛邪戀證。中醫(yī)藥能驅邪扶正，且無耐藥性，治療感染創(chuàng)面具有一定的優(yōu)勢。本研究采用骨炎托毒丸聯合VSD治療47例下肢骨科創(chuàng)面感染患者，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽正骨醫(yī)院骨髓炎中心2016年3月-2017年9月收治的符合標準的骨科下肢創(chuàng)面感染的患者94例，部分患者骨質、肌腱、鋼板外露或置外固定架，隨機分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組中男29例，女18例；年齡24～58歲，平均(38.87±10.11)歲；感染時間4～9周，平均(5.81±0.68)周；潰瘍面積24～56 cm2，平均(44.18±8.62) cm2。對照組中男27例，女20例；年齡23～61歲，平均(36.94±8.26)歲；感染時間4～9周，平均(5.70±0.54)周；潰瘍面積30～54 cm2，平均(44.90±5.69) cm2。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①下肢創(chuàng)傷或骨折術后創(chuàng)面感染，創(chuàng)緣紅腫，傷口見膿性或非膿性分泌物，同時符合慢性創(chuàng)面診斷標準[3]；②經醫(yī)院倫理委員會批準，自愿參與本次研究，并簽訂知情同意書；③年齡22～65歲；④參考《中醫(yī)外科學》[4]標準，證屬正虛邪戀，癥見：肢體腫脹疼痛，局部膿腐，瘡口中央糜爛，膿水清淅淋漓不盡，神疲、食少，面色蒼白或萎黃，四肢倦怠無力，舌淡苔薄白，脈沉細或虛數。

1.3 排除標準

①神經或重要血管外露者；②合并糖尿病及其他內科、周圍血管疾??；③病情嚴重不能耐受治療者；④醫(yī)從性差，不能配合治療；⑤長期服用激素及其他影響傷口愈合藥物的患者。

1.4 治療方法

所有患者完善入院檢查，取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。對照組擇期行清創(chuàng)擴創(chuàng)術，將創(chuàng)面所有壞死組織、膿液、滲出液及異物徹底清除，敞開所有死腔，VSD密閉覆蓋，在病房使用電動負壓吸引器臥床持續(xù)吸引，依據創(chuàng)面大小及部位，負壓吸引力應維持在30～45kPa。同時選用敏感抗生素靜脈給藥2周。每7d更換VSD，術后14d拆除，觀察創(chuàng)面及肉芽組織的成活情況，二期行植皮或皮瓣覆蓋。觀察組患者在對照組治療的基礎上，術后給以骨炎托毒丸(洛正制藥廠生產，醫(yī)院內部制劑)，藥物組成：黃芪、黨參、熟地、當歸、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、金銀花、土茯苓、蒲公英、陳皮等。6g/次，2次/d，服用3個月。

1.5 療效觀察與判定標準

1.5.1 近期觀察 比較入院時和術后第14天白細胞(white blood cell，WBC)計數、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應蛋白(C reactive protein ，CRP)的變化情況及觀察中醫(yī)證候積分(肢體腫脹疼痛、膿液清稀、神疲食少、面色萎黃或蒼白、舌淡苔白脈沉細或虛數各1分)改變情況。參考《傷口護理臨床實踐指南》[5]制定療效評定標準，治愈：感染癥狀消失，肉芽組織鮮紅呈顆粒狀，創(chuàng)面縮小；顯效：腫脹疼痛消退，肉芽組織新鮮，有星點膿苔；好轉：腫脹疼痛減輕，肉芽稍暗，有少量滲出物；無效：膿性分泌物量大，肉芽灰暗、水腫、糜爛。

1.5.2 遠期隨訪 通過門診復查、電話、微信等對所有患者進行6～12個月的隨訪，統(tǒng)計從清創(chuàng)術到傷口閉合、上皮組織覆蓋的時間，即愈合時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料以均數加減標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WBC、ESR、CRP及中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者WBC、ESR、CRP及中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后第14天，觀察組患者WBC、ESR、CRP及中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后WBC、ESR、CRP水平及中醫(yī)證候積分比較

表1 兩組患者治療前后WBC、ESR、CRP水平及中醫(yī)證候積分比較

組別WBC(109/L)治療前治療后ESR(mm/h)治療前治療后CRP(mg/L)治療前治療后中醫(yī)證候積分(分)治療前治療后觀察組17.83±2.596.04±1.4150.67±3.6218.11±2.2386.18±7.918.72±1.684.15±0.360.68±0.63對照組17.97±3.56?8.76±2.67#51.78±3.53?26.13±2.89#84.81±9.57?12.96±2.27#4.04±0.20?3.04±0.81#

注：與觀察組比較，治療前*P>0.05；治療后#P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較

術后第14天打開敷料觀察，觀察組患者治愈34例，顯效6例，好轉 6 例，無效 1 例，治愈率為72.34%；對照組經治療治愈24例，顯效 18 例，有效 2例，無效 3 例，治愈率為51.06%。觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

注：經秩和檢驗，Z=-1.976，P=0.048<0.05。

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較

隨訪期內兩組患者均無再次感染，觀察組、對照組創(chuàng)面平均愈合時間分別為(3.81±0.93)個月和(5.30±1.18)個月，差異具有統(tǒng)計學意義 (t=-6.803，P=0.000<0.05) 。

2.4 安全性比較

兩組患者治療期間均無不良反應。

3 討論

開放性創(chuàng)傷、手術操作不規(guī)范、患者免疫力低下、護理及醫(yī)院控感不當使得骨科創(chuàng)面感染常有發(fā)生。研究發(fā)現[6]，創(chuàng)面組織中的細菌數量超過 1×105個/g時，感染率明顯上升，若治療不當或同時合并多種細菌污染則極易形成生物膜。一旦形成生物膜，細菌就產生極強的耐藥性，傷口常遷變?yōu)殡y治性慢性感染，其愈合率降低，愈合時間延長，有數據顯示生物膜在慢性感染創(chuàng)面中的檢測率可達60%以上[7]。骨科慢性感染創(chuàng)面的發(fā)病機制復雜，尚未明確，目前認為與組織灌注不足引起的缺血缺氧、創(chuàng)面感染、局部生長因子數量減少、營養(yǎng)不良、細胞衰老等因素導致機體免疫修復能力與細菌治病能力相對平衡，使創(chuàng)面愈合停留在炎癥反應階段而不能進展[8]。因此及時有效地處理創(chuàng)面、減少污染，徹底清創(chuàng)、刺激肉芽生長，盡早植皮以保留外露組織的活性是治療成功的關鍵[9]。VSD技術由德國醫(yī)生Fleischman[10]于1992年首創(chuàng)的全創(chuàng)面接觸引流的治療方法，與傳統(tǒng)換藥方式相比，在治療骨科感染創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢：①VSD敷料又稱“人工皮”，與人體有良好的相容性，其大小、形態(tài)可隨創(chuàng)面改變，能緊密貼合，可用于組織缺損和骨外露的暫時覆蓋，使創(chuàng)面轉為閉合狀態(tài)，提高愈合率[11-12]；②密閉狀態(tài)，避免創(chuàng)面與外界接觸，減少外源性感染的發(fā)生，無換藥造成的痛苦[13]；③持續(xù)引流能將創(chuàng)面內的滲出液、壞死物及時排出，減少毒素吸收，保持創(chuàng)面清潔，利于新鮮肉芽組織的生長，明顯縮短療程[14]；④負壓環(huán)境使毛細血管口徑擴張，促進血運，刺激血管生長，消除肉芽組織水腫，調節(jié)生長因子，改善局部環(huán)境，促進炎癥消退[15]。雖然VSD在治療各類創(chuàng)面療效確切，但對于慢性感染創(chuàng)面的病人來說，由于長期疾病的消耗，個人體質下降，常存在營養(yǎng)不良、免疫缺陷等問題，且創(chuàng)傷狀態(tài)下，人體處于高代謝狀態(tài)，加之創(chuàng)面有大量蛋白質被吸出，使創(chuàng)面愈合受到一定影響。

骨科慢性創(chuàng)面感染在傳統(tǒng)醫(yī)學中屬于“瘡瘍”之中后期，此時由熱轉寒，由陽轉為陰，由實轉為虛，表現為創(chuàng)面不鮮、顏色灰白、邊界散漫、濃水清晰不斷、難斂難收，同時伴有形體羸弱，面色蒼白或萎黃，四肢倦怠無力，舌淡苔薄白，脈沉細或虛數?！锻饪菩姆ā吩唬骸胺帛徔诓缓夏撍逑?，氣血俱虛也?！睔馓搫t無以行血，血虛則無以載氣，氣血兩虛則瘀滯不通，正氣不達?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸盃I氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”局部氣血瘀滯，經絡閉塞，郁久化熱，熱盛則肉腐，肉腐則膿成，故其病機可概括為正氣虧虛，邪毒入里，氣血不足，脈絡瘀阻而致爛筋腐肉，終以虛、邪、瘀、腐互結，證屬正虛邪戀。治則以扶助正氣、補益氣血、透邪外出為綱，是為“托里透膿”之法也。《外科啟玄》曰：“托者，起也，上也?！薄锻饪凭x》曰：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥?！币虼酥挥袣庋謴停淖阏龤?，方能托毒透膿，托邪外出。

骨炎托毒丸由導師王新衛(wèi)[16]教授根據《醫(yī)宗金鑒》中的托里消毒散化裁而來，本方謹守病機，據證立法，依法遣藥。方中黃芪被譽為“瘡家圣藥”，具有補氣固表、利水退腫、托毒排膿、生肌之功效；當歸為補血圣藥，能補血活血止痛，兩者為君藥，以補中益氣、滋陰養(yǎng)血。黨參與黃芪相須為用，共奏益氣扶正之功效；熟地補血養(yǎng)陰、填精益髓；金銀花、蒲公英清熱涼血、解毒散結，為治瘡要藥；土茯苓利濕解毒、通利關節(jié)；皂角刺、白芷托毒排膿、消腫止痛，上述七味共為臣藥。川芎行氣活血、祛風止痛；陳皮健脾理氣燥濕，以達到補而不滯的功效，兩者為佐藥。桔梗調暢氣機、祛痰排膿，引藥歸經，為使藥。諸藥相配，共奏扶正祛邪、清熱解毒、托毒透膿之功效。

VSD技術在治療骨科創(chuàng)面感染方面具有療效確切、操作簡便的優(yōu)點，但由于慢性創(chuàng)面感染患者病情復雜、體質虛弱、治療周期長、血運不佳，使得其使用仍受到一定限制，中醫(yī)藥的運用可為其提供新的思路。本研究結果顯示，口服骨炎托毒丸的患者在炎癥因子指標、中醫(yī)證候積分、療效評價、創(chuàng)面愈合時間方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。綜上所述，骨炎托毒丸聯合VSD治療骨科下肢慢性感染創(chuàng)面能夠局部與整體兼重、內外兼治，從而提高療效，改善癥狀，縮短療程。