朱麗娜，劉麗坤

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展以及低劑量計算機斷層掃描(low-dose computed tomography,LDCT)的普及，孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高。孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)是指單發(fā)的肺實質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形致密影，直徑≤3cm不伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等其他疾病[1]。通常直徑>3cm密度增高的肺部陰影為肺腫塊，惡性程度較高。SPN常無明顯的臨床癥狀，大多通過體檢或者其他病癥檢查發(fā)現(xiàn)，其出現(xiàn)可能會強烈地表明一個惡性病的早期，面對肺部結(jié)節(jié)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為忐忑不安、恐懼。

因此正確地評價SPN的性質(zhì)，判斷其良惡性，是進一步確定治療方案、改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前對SPN的定性診斷仍是胸部影像學的重點和難點，CT、MRI、PET-CT等能輔助診斷SPN，然而，除非獲得明確的病理診斷，否則幾乎所有的SPN均不能明確良性或惡性[2]。研究顯示96.4% SPN可能是良性病變[3]，如肉芽腫、錯構(gòu)瘤、肺膿腫、結(jié)核球等；其余惡性SPN以早期肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌和類癌多見[4]，其中 47% 病理類型為腺癌，22%為鱗癌，8%為轉(zhuǎn)移瘤，2%為小細胞癌[5-6]，肺癌預(yù)后差，5年生存率最高僅為15%[7]。

目前如何在避免肺癌漏診和避免非惡性結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，臨床醫(yī)生常難以抉擇，對于SPN的治療也難以達成共識。多數(shù)專家建議相對較小的SPN及低風險因素的患者隨訪觀察，定期復(fù)查判斷其良惡性，對于高風險周圍型肺結(jié)節(jié)患者，惡性發(fā)生率較高，建議胸腔鏡下行肺葉的楔形切除，在手術(shù)過程進行快速冰凍病理，若切除病灶是良性的，則無需進一步擴大切除和治療，如果提示SPN是惡性的，需進一步進行肺葉或肺段切除，同時進行縱隔淋巴結(jié)的清掃，對于中央型肺結(jié)節(jié)，建議患者進行活檢以明確診斷[8]。

劉麗坤教授是山西省中醫(yī)藥研究院(山西省中醫(yī)院)腫瘤科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，山西名中醫(yī)，山西省優(yōu)秀專家。劉教授從事中醫(yī)藥治療腫瘤三十余年，對SPN的認識有獨到見解，許多不愿意接受穿刺活檢、手術(shù)治療的患者，遂來門診尋求中醫(yī)治療。劉教授認為中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)可彌補西醫(yī)治療的不足，在縮小結(jié)節(jié)大小、防治結(jié)節(jié)惡變、避免手術(shù)風險、改善患者生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢，并且積累了豐富的診療經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，得聆親誨，收獲頗豐，將跟師臨證心得總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機及治法

經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗和總結(jié)，劉教授認為本病的致病因素不外乎內(nèi)外兩端，外因邪實主要與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關(guān)；內(nèi)因正虛與情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關(guān)。基本病機為正虛邪實。正氣虧虛，氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，痹阻絡(luò)脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成結(jié)節(jié)。扶正、祛邪是本病主要治法[10]。辨證施治是中醫(yī)臨床治療的精髓,劉教授在治療SPN時常結(jié)合四診，將其大致分為以下五個證型；氣陰兩虛型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型。

1.1 扶正——貫穿始終

正虛是孤立性肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，與肺脾兩臟關(guān)系密切。脾胃為氣血生化之源，后天之本，元氣產(chǎn)生的場所，若中焦元氣受損，不能周身運轉(zhuǎn)固護機體，易受外邪侵襲誘發(fā)疾病，正所謂“壯者氣行則已，怯者著而成病”。脾失健運，水谷不能化精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕成痰，上貯于肺，肺失宣降，久則導(dǎo)致痰凝、氣滯、血瘀，三者相互搏結(jié)，漸而成塊，隨著結(jié)節(jié)增大，日久進一步耗損正氣。肺為嬌臟，不耐寒熱，邪毒直中肺臟，損傷絡(luò)脈，嬌臟失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致津液虧虛，氣陰兩傷；其次，氣虛無力鼓動血行，陰虛津不養(yǎng)血，血液黏稠，瘀血內(nèi)生，阻滯肺絡(luò)，久則成結(jié)塊。因此臨床上采用扶正補虛的方法治療SPN，“養(yǎng)正積自消”。劉教授對脾虛者常加入益氣健脾中藥如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、山藥、薏仁等，對于肺陰虛者常選北沙參、麥冬、天冬、地黃、百合等；氣陰兩虛者常加西洋參、太子參、黃精、生黃芪等。

1.2 祛邪——恰如其分

祛邪主要是針對肺結(jié)節(jié)的治療。結(jié)節(jié)為有形之邪，為痰瘀相互搏結(jié)而成?！疤怠薄梆觥薄岸尽笔墙Y(jié)節(jié)形成的主要致病因素，也是病理表現(xiàn)，關(guān)于肺結(jié)節(jié)的病因病機，劉教授認為邪毒是導(dǎo)致結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的關(guān)健，邪毒可直接外客犯肺，亦可由臟腑機能失調(diào)內(nèi)生。邪毒致病乖戾，可誘生氣滯、痰濁、瘀血等多種病理因素，并耗氣傷陰。因此治療孤立性肺結(jié)節(jié)以“祛邪解毒”為基本大法，輔以“祛痰化瘀”。根據(jù)邪毒、氣滯、血瘀、痰凝的不同，分別予以清熱解毒、理氣、活血化瘀、化痰軟堅類中藥。劉教授常用清熱解毒藥有石見穿、石上柏、鬼箭羽、白花蛇舌草、藤梨根、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蜀羊泉等；理氣藥有八月札、香附、郁金、陳皮等；活血化瘀藥有三棱、莪術(shù)、桃仁、地龍、丹參等；化痰軟堅藥有浙貝母、夏枯草、蛇六谷、山慈菇、半夏、僵蠶、貓爪草等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！眲⒔淌谡J為在肺結(jié)節(jié)治療中加入一些解毒抗癌藥，可“先安未受邪之地”，防治結(jié)節(jié)的惡變，具有殺傷腫瘤細胞的作用，但祛邪力度應(yīng)恰如其分，不宜過度，恐“無使之過，傷其正也”，祛邪解毒藥性味多苦寒，易傷脾敗胃，導(dǎo)致脾虛不能化生水谷精微，進一步戕伐正氣，不利于疾病的預(yù)后，反而會促進疾病進展，與肺癌的治療是不盡相同的。

2 病案舉隅

患者，男，54歲，煤礦工人。2016年10月12日首診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)2月余?，F(xiàn)病史：2016年8月3日因腦梗死住院行常規(guī)檢查，行胸部CT示：右肺上葉尖后段結(jié)節(jié)(不規(guī)則形結(jié)節(jié)影，0.8cm×1.02cm)，建議定期復(fù)查，排除外其他病變；慢支、肺氣腫，肺動脈高壓；雙肺間質(zhì)性改變；右肺下葉前基底段肺大泡形成(圖1)?；颊邽閷みM一步診治，行PET/CT(2016年9月1日，武警山西省總隊醫(yī)院)示：①左肺上葉結(jié)節(jié)樣影，糖代謝增高，考慮惡性改變，建議穿刺活檢(左肺上葉前段可見結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，邊緣可見淺分葉，大小約1.3cm×0.7 cm，CT值約15HU，糖代謝增高，SUVmax=5.69)；②右肺上葉及左側(cè)斜裂走行區(qū)結(jié)節(jié)影，糖代謝未見增高，建議隨訪；③右側(cè)頜下及隆突下多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，糖代謝未見增高，考慮炎性；④慢性支氣管炎，肺氣腫，右肺中葉及左肺上葉陳舊性病灶；⑤肝臟及左腎多發(fā)囊腫；⑥左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)影，糖代謝未見增高，考慮良性改變，建議實驗室檢查；⑦腦干、雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及額頂葉皮層下、右側(cè)側(cè)腦室體旁、半卵圓中心多發(fā)缺血梗塞灶；⑧左側(cè)上頜竇囊腫；頸椎曲度直(圖2)。既往病史：腦梗死，塵肺病史。診見：胸部憋悶不適，氣短乏力，頭暈，視物模糊，言語不利，口中和，納可，眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃厚，脈弦。中醫(yī)診斷：肺積(少陽失和、痰瘀互結(jié)證)，治以和解少陽、化痰散結(jié)為法，方擬小柴胡湯合滌痰湯合天麻鉤藤飲加減，處方：柴胡10 g、黃芩15 g、半夏15 g、膽南星20 g、石菖蒲20 g、天竺黃15 g、瓜蔞15 g、枳殼10 g、天麻10 g、鉤藤10 g、生石決明20 g、 桑白皮30 g、龍葵30 g、茯苓20 g、陳皮10 g、僵蠶20 g、石上柏30 g、炙甘草6 g。28劑，日1劑，飯后服。

2016年11月9日二診：胸部憋悶不適，氣短乏力，胸部隱痛，頭暈，癥狀較前緩解，舌紅苔黃厚膩 脈弦。治擬清熱化痰、寬胸散結(jié)為法。方擬瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯合三仁湯加減，處方：瓜蔞15 g、半夏15 g、桑白皮30 g、茯苓30 g、杏仁10 g、寇仁10g、生薏苡仁30 g、石菖蒲30 g、龍葵30 g、白花蛇舌草30 g、膽南星20 g、天龍6 g、金蕎麥30 g、山慈菇20 g、生牡蠣30g、蘆根30g、炙甘草6 g。60劑，日1劑，飯后服。

2017年1月8日三診：近10日頭暈較前加重，余癥狀較前緩解，舌紅苔黃，較前減輕，脈弦。治擬清熱化痰為法，方擬清氣化痰丸加減，處方：瓜蔞15 g、半夏15 g、黃芩15 g、桑白皮30 g、葶藶子30 g、澤瀉15 g、白術(shù)10 g、天麻10 g、金蕎麥30 g、蘆根30 g、龍葵30 g、蛇六谷30 g、石見穿30 g、杏仁10 g、炙麻黃6 g、膽南星20 g、生黃芪30 g、甘草6 g。28劑，日1劑，飯后服。建議復(fù)查胸部CT，頭顱MRI。

2017年2月10日復(fù)查胸部CT(圖3)示：兩肺間質(zhì)性改變，肺氣腫。于2016年8月CT對比左肺結(jié)節(jié)消失，建議定期復(fù)查。頭顱MRI示：①右側(cè)腦室旁亞急性梗塞；②左側(cè)小腦半球腔隙梗賽；③雙側(cè)大腦半球及橋腦內(nèi)缺血改變；④動脈硬化。其后患者續(xù)服中藥，每3個月定期復(fù)查胸部CT，均未見左肺結(jié)節(jié)。

按：患者年過50，陰氣自半，加之長期接觸煤礦粉塵，肺腎兩虛，肺臟氣機宣降失司，津液輸布不利，腎氣虛損，髓海失于濡養(yǎng)，子盜母氣則脾氣虛損，痰濕凝聚；痰凝又作為新的致病因素，加重了臟腑功能的失常，氣血失和，氣滯血瘀，痰氣交搏，痰瘀互結(jié)，阻塞肺絡(luò)，日久化生結(jié)節(jié)；髓?？仗摚榫w刺激，痰易流注，隨氣血上沖于腦蒙蔽神竅，故突然昏撲，口眼歪斜，言語不利，發(fā)為中風。老師認為本例患者正虛邪實。治以調(diào)和陰陽，祛痰化瘀解毒。以小柴胡湯調(diào)和陰陽；瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、清氣化痰丸清熱化痰，寬胸散結(jié)；天麻鉤藤飲平肝熄風、清熱化痰；兼以解毒散結(jié)、活血通絡(luò)，使氣機調(diào)暢，臟腑陰陽平衡而諸證向愈。

圖1 2016年8月 圖2 2016年9月 圖3 2017年2月3日CT 1日PET/CT 10日CT

3 結(jié)語

中醫(yī)藥治療孤立性肺結(jié)節(jié)的目的在于抑殺結(jié)節(jié)生長，防治結(jié)節(jié)惡變，減輕癥狀，改善患者生存質(zhì)量，穩(wěn)定病情。本病案可作為治療肺結(jié)節(jié)的參考。