劉 廣，湯元杰，胡有根，吳蕓冰，寧松毅，錢葉勇

0 引 言

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一。傳統(tǒng)治療輸尿管狹窄采用開放性手術(shù)［1］，如輸尿管吻合、輸尿管再植、輸尿管造瘺甚至腎切除等，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、狹窄復(fù)發(fā)率高。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管狹窄的治療從開放手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)［2］。臨床上多采用輸尿管鏡硬性擴張，球囊擴張，電刀、冷刀、鈥激光內(nèi)切開以及腹腔鏡手術(shù)等多種微創(chuàng)方法治療輸尿管狹窄［3］，其中輸尿管鏡下輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)應(yīng)用最為廣泛，并取得了較好的臨床療效。而關(guān)于輸尿管鏡下鈥激光與冷刀內(nèi)切開治療輸尿管狹窄的療效比較研究較少報道。本研究旨在探討輸尿管鏡鈥激光與冷刀內(nèi)切開2種方法在輸尿管狹窄治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2016年12月武警江蘇省總隊醫(yī)院泌尿外科收治的78例接受輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)的患者資料。男56例，女22例，平均年齡（45.7±5.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷明確輸尿管狹窄，狹窄以上尿路擴張，患側(cè)腎功能受損，伴有腰、腹疼痛臨床癥狀，有或無合并結(jié)石、息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管狹窄段＞20mm、輸尿管腫瘤、異位血管或纖維束帶壓迫輸尿管、腔靜脈后輸尿管、輸尿管閉鎖、患側(cè)腎皮質(zhì)菲薄無功能、重度泌尿系統(tǒng)感染、活動性泌尿系結(jié)核等相關(guān)疾?。?］。根據(jù)術(shù)式不同分為鈥激光組（接受輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療，n=40）和冷刀組（接受輸尿管鏡冷刀內(nèi)切開治療，n=38）。所有患者術(shù)前均行B超、腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、逆行腎盂造影和（或）CT檢查以明確輸尿管狹窄部位、長度、患側(cè)腎積水程度及患腎功能受損情況等。術(shù)前常規(guī)使用抗生素1～2 d。尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，經(jīng)抗感染治療復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再施行手術(shù)。2組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)設(shè)備和器械德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡；Wolf F9.0/11.5輸尿管硬鏡及冷刀；一次性斑馬導(dǎo)絲；鈥激光碎石機（德國威孚萊AURIGA XL，頻率5～18 Hz，脈沖能量0.3～3.5 J）。

1.3 手術(shù)方法2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，直視下置入輸尿管硬鏡，由助手均勻、持續(xù)注入等滲鹽水，保持視野清晰，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入至輸尿管狹窄部位，觀察狹窄部位、長度及程度。整個手術(shù)過程中保證斑馬導(dǎo)絲始終通過狹窄段。術(shù)中斑馬導(dǎo)絲無法越過狹窄段者，中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)。

表1 輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)患者術(shù)前臨床資料比較Table 1 Preoperative clinical data on the ureteral stricture patients undergoing ureteroscopic holmium laser incision or ureteroscopic cold knife incision

1.3.1 鈥激光組 輸尿管鏡沿導(dǎo)絲通過狹窄段，合并輸尿管結(jié)石或息肉者先行鈥激光碎石、息肉汽化治療。置入600μm鈥激光光纖，設(shè)定鈥激光能量1.0～1.5 J、頻率10～12 Hz，功率10～15 W。中下段輸尿管狹窄選擇外上方，上段輸尿管狹窄選擇外下方，自上而下縱行切開狹窄段全長［5］，深度直達(dá)輸尿管外膜，透過輸尿管外膜可觀察到腹膜后脂肪影。輸尿管鏡無法通過狹窄段者，沿導(dǎo)絲自下而上線性切開狹窄段，輸尿管鏡擴張并通過狹窄段，再按上述步驟進(jìn)行鈥激光內(nèi)切開。狹窄切開后，輸尿管鏡通過狹窄段并停留5 min，觀察輸尿管通暢程度，達(dá)標(biāo)后退出輸尿管鏡。

1.3.2 冷刀組 自輸尿管鏡操作孔置入冷刀，保持視野清晰，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，自下而上切開狹窄段。切開部位和切開深度同鈥激光組。切開長度為狹窄段全長并略超過狹窄段的正常粘膜。進(jìn)退輸尿管鏡無明顯阻礙，將輸尿管鏡通過狹窄處并停留5 min，退出輸尿管鏡。2組均留置F7雙J管一根或F5雙J管2根，術(shù)后8～12周拔除。

1.4 隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn)拔除雙J管后第1、3、6、9、12個月各門診隨訪1次，隨訪內(nèi)容：患者癥狀改善情況，IVU明確輸尿管狹窄程度及造影劑排泄情況，B超明確集合系統(tǒng)分離程度，及GFR等指標(biāo)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］，無效患者行第2次手術(shù)，拔除雙J管后經(jīng)6個月隨訪以判定療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間均值比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精準(zhǔn)概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床近期療效及并發(fā)癥鈥激光組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后均有輕度血尿，持續(xù)1～2 d血尿自行消失。3例術(shù)后出現(xiàn)低熱（＜38.0℃），經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。未出現(xiàn)臨近器官損傷，無輸尿管撕脫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

冷刀組36例患者順利完成手術(shù)，2例患者分別因為輸尿管撕脫、切割過深誤傷輸尿管周圍血管改行開放手術(shù)。術(shù)后均有中度血尿，應(yīng)用止血藥2～3 d血尿消失。5例術(shù)后低熱（＜38.0℃），4例術(shù)后高熱（＞39.0℃）。2例高熱患者確診為尿源性膿毒血癥［7］，其中1例血壓低于90/60 mmHg，伴煩躁、嗜睡等精神癥狀，考慮為嚴(yán)重膿毒血癥，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。發(fā)熱患者經(jīng)治療后體溫均恢復(fù)正常。

2.2 隨訪結(jié)果及遠(yuǎn)期療效鈥激光組39例患者完成隨訪。狹窄長度＜15 mm者中治愈24例，好轉(zhuǎn)1例。狹窄長度15～20mm者中治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，2例因切割過淺導(dǎo)致拔除雙J管后6個月狹窄復(fù)發(fā)，經(jīng)第2次鈥激光內(nèi)切開后好轉(zhuǎn)。療效評定：治愈34例（87.2%），好轉(zhuǎn)3例（7.7%），無效2例（5.1%）。

冷刀組33例患者完成隨訪。狹窄長度＜15 mm者中治愈17例，好轉(zhuǎn)5例，2例因切開處疤痕增生導(dǎo)致拔除雙J管后3個月狹窄復(fù)發(fā)，經(jīng)第2次冷刀內(nèi)切開后好轉(zhuǎn)；狹窄長度15～20mm者中治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，3例因切割范圍偏大、尿外滲增加，輸尿管周圍疤痕增生導(dǎo)致拔除雙J管后3個月狹窄復(fù)發(fā)，經(jīng)第2次冷刀內(nèi)切開治療后好轉(zhuǎn)，1例卵巢癌放療后狹窄患者術(shù)后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)輸尿管閉鎖，經(jīng)行輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)后治愈。療效評定：治愈19例（57.6%），好轉(zhuǎn)8例（24.2%），無效6例（18.2%）。

與術(shù)前比較，2組患者GFR明顯升高，集合系統(tǒng)分離明顯減輕（P＜0.05）。鈥激光組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后感染率、治愈率均明顯優(yōu)于冷刀組（P＜0.05）。見表2。

表2 輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)的比較Table 2 Postoperative clinical data on the ureteral stricture patients treated by ureteroscopic holmium laser incision or ure?teroscopic cold knife incision

3 討 論

結(jié)石、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)以及腹膜后纖維化等因素均可導(dǎo)致輸尿管黏膜受損、缺血，導(dǎo)致黏膜下組織纖維化形成疤痕，最終發(fā)生輸尿管狹窄［8-11］。輸尿管狹窄引起上尿路持續(xù)梗阻，腎內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)變薄、腎功能受損［12-13］。有研究表明，單側(cè)輸尿管梗阻有可能造成對側(cè)腎功能受損［14］。治療輸尿管狹窄的重點在于及時解除梗阻、保護(hù)腎功能以及控制癥狀［15-16］。隨著泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，輸尿管鏡下輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)被廣泛運用于治療輸尿管狹窄［17］。

本研究采用冷刀內(nèi)切開治療輸尿管狹窄治療的患者，復(fù)發(fā)率為42.4%，與國外報道相近［18］；應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管狹窄的患者，治愈率達(dá)87.2%，與國外報道相近［19］。

本研究2組患者的腎集合系統(tǒng)分離、GFR值的術(shù)前術(shù)后資料比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明2組均有解除梗阻、緩解腎功能的作用。2組患者術(shù)后腎集合系統(tǒng)、GFR值恢復(fù)程度比較無明顯差異（P＞0.05），說明2種手術(shù)方式均可獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。但鈥激光組在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及治愈率等方面明顯優(yōu)于冷刀組（P＜0.05）。其主要原因有：①鈥激光內(nèi)切開治療所用輸尿管鏡（F8.0/9.8）較冷刀所用輸尿管鏡（F9.0/11.5）更為纖細(xì)，易通過狹窄部位，減少輸尿管撕脫的發(fā)生機會；②鈥激光組織穿透度＜0.5 mm，對周圍正常組織熱損傷較小，且創(chuàng)面修復(fù)快，狹窄不易復(fù)發(fā)［20］；③鈥激光對組織的切割、汽化和止血同時進(jìn)行，始終保持手術(shù)視野的清晰，精準(zhǔn)切割疤痕組織，避免誤傷血管等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管狹窄是安全、有效的。總結(jié)經(jīng)驗如下：①手術(shù)療效與狹窄段長度密切相關(guān)。狹窄長度＜15 mm者治愈率明顯高于狹窄長度15～20 mm者（P＜0.05），結(jié)果與Lin等［21］研究相近；②手術(shù)關(guān)鍵在于徹底切開疤痕。切開長度為狹窄段全長，切開深度為輸尿管全層至輸尿管外膜；③選擇合適的雙J管以保持輸尿管的連續(xù)性，防止尿外滲，以減少輸尿管周圍疤痕攣縮。雙J管引流效果取決于雙J管內(nèi)外間隙的通暢性，必要時可放置2根F5雙J管以達(dá)到更好的引流和擴張效果［22-23］。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管狹窄的臨床療效明顯優(yōu)于冷刀內(nèi)切開術(shù)，具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)切割、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且操作簡便、可反復(fù)操作，推薦臨床推廣。