黃瑞堯，鄧 哲，黃 靚，李萬鵬，殷玲利，鄭衛(wèi)國

0引言

淚道阻塞、慢性淚囊炎是一種常見的眼病，以中老年女性多見，由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起，以流淚、流膿為主要臨床癥狀，最典型的癥狀是迎風流淚。其單用藥物治療效果差，因為淚道阻塞問題沒有解決，通過手術(shù)治療開通阻塞的鼻淚管是治療淚道阻塞、慢性淚囊炎的關鍵，常用術(shù)式是鼻腔淚囊吻合術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過皮膚切口的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)，該手術(shù)需在面部作切口，并鑿除部分鼻骨，創(chuàng)傷較大，且遺留面部瘢痕，而微創(chuàng)新技術(shù)——鼻內(nèi)窺鏡下內(nèi)路鼻腔淚囊吻合術(shù)，不需在面部作切口，不遺留面部瘢痕，手術(shù)微創(chuàng)、安全，治愈率高，備受肯定，為目前最先進的美容性淚道手術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡下內(nèi)路鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)方式多種多樣，本研究針對我院常做的兩種術(shù)式進行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2016-01-01/2018-12-31我院行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)患者291例344眼進行分組，A組術(shù)中應用膨脹海綿與透明質(zhì)酸鈉，B組術(shù)中應用淚道支架。納入標準：明確鼻淚管阻塞或并發(fā)慢性淚囊炎，無淚小點閉塞或狹窄，無淚總管狹窄。排除標準：糖尿病、高血壓、相關免疫病等，既往有外傷病史和探通等手術(shù)史。A組153例184眼，其中男20例30眼，女133例154眼，平均年齡56.3±5.5歲，病程6mo～30a。B組138例160眼，其中男15例20眼，女123例140眼，平均年齡54.3±3.8歲，病程6mo～30a。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者或其家屬知情同意簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式A組：(1)常規(guī)消毒；(2)鼻腔填塞丁卡因和腎上腺素棉片，眶下神經(jīng)阻滯麻醉；(3)于上頜骨額突處咬除鼻黏膜和骨質(zhì)，骨孔大小約10mm×10mm，暴露淚囊區(qū)；(4)探針自淚點進入淚囊，并于骨孔處支撐淚囊；(5)充分切開淚囊；(6)充分止血，清除傷口血塊和淚囊分泌物；(7)傷口涂透明質(zhì)酸鈉，膨脹海綿自切口插入淚囊；(8)地塞米松溶液膨脹海綿，術(shù)畢。術(shù)后第1wk換藥1次(清除傷口血痂和分泌物，更換膨脹海綿，并重新涂抹透明質(zhì)酸鈉)，2wk后取出鼻腔敷料，再次涂抹透明質(zhì)酸鈉，治療結(jié)束。B組：前6項步驟與A組相同，余步驟為：(1)自淚囊切開處逆行植入淚道支架，支撐淚囊傷口；(2)傷口涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)畢。術(shù)后每周換藥1次(清除傷口血痂和分泌物，并重新涂抹妥布霉素地塞米松眼膏)，4wk后取出支架，治療結(jié)束。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1術(shù)后6mo淚道沖洗情況A組于鼻腔敷料完全取出后6mo，B組于支架取出后6mo觀察淚道沖洗情況，分為三個等級：(1)痊愈：癥狀完全消失，淚道沖洗無返流；(2)有效：癥狀改善，淚道沖洗部分返流；(3)無效：癥狀無改善，淚道沖洗完全返流。總有效率=(痊愈+有效)/總眼數(shù)×100%。

1.2.2.2術(shù)后6mo并發(fā)癥情況將并發(fā)癥情況分三個等級：(1)無并發(fā)癥：即傷口無任何肉芽組織增生，淚道沖洗通暢；(2)輕度并發(fā)癥：傷口處較小的肉芽組織增生，不影響手術(shù)效果和鼻腔結(jié)構(gòu)；(3)重度并發(fā)癥：傷口處肉芽組織增生較大，阻塞手術(shù)傷口，部分引起鼻腔不適如流血等癥狀，淚囊結(jié)構(gòu)破壞，淚囊內(nèi)瘢痕組織增生粘連。

統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以“眼(%)”表示，采用Mann-WhitneyU檢驗和卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較術(shù)后6mo，A組痊愈138眼(75.0%)，有效28眼(15.2%)，無效18眼(9.8%)；B組痊愈116眼(72.5%)，有效16眼(10.0%)，無效28眼(17.5%)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(U=-6.466，P<0.05)。A組總有效率為90.2%(166眼)，B組為82.5%(132眼)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=-5.931，P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥情況A組重度并發(fā)癥者6眼(3.3%)，B組重度并發(fā)癥者20眼(12.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.631，P=0.031)。

3討論

通過手術(shù)開通阻塞的鼻淚管是治療淚道阻塞、慢性淚囊炎的關鍵。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)皮淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，可能破壞淚液泵的功能，而且面部留有瘢痕，如果手術(shù)順利，能取得較好的效果，但對于術(shù)后復發(fā)的患者將會變得相當棘手，再通的機會極低；經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)，以其微創(chuàng)、有效、安全、面部無瘢痕的優(yōu)點，得到越來越廣泛的認可[1-2]。所以近年來，淚道阻塞治療由傳統(tǒng)的治療手段逐漸向激光、置管、內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展[3]。淚道置管術(shù)是指將淚道引流管放置在淚道阻塞、斷裂的部位上，主要包括順向淚道置管術(shù)和逆行淚道置管術(shù)[4]。張高明等[5]認為，淚道逆行置管聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏治療成人淚道阻塞具有操作簡單、手術(shù)時間短、花費少、患者痛苦少、一次性成功率高等優(yōu)點，是治療成人淚道阻塞的有效方法，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。所以手術(shù)置管為許多醫(yī)生所接受。

我院自開展鼻內(nèi)窺鏡下淚道手術(shù)以來，前期以置管為主，發(fā)現(xiàn)了手術(shù)置管出現(xiàn)的多種并發(fā)癥，主要有肉芽組織增生、假道等。分析其主要原因為：(1)肉芽組織增生：我們認為雖然現(xiàn)在的義管非常接近人體組織，但仍然為一異物，長時間刺激容易發(fā)生肉芽組織增生。(2)假道：與術(shù)者不熟悉解剖結(jié)構(gòu)、操作中粗暴有關，并且淚道，特別是骨性淚道狹窄容易造成假道。葉琳等[6-7]觀察逆行淚道置管術(shù)后主要并發(fā)癥包括淚道劈裂或淚小點撕裂、淚點炎、淚小管炎、淚囊炎、肉芽增殖、拔管困難或斷端殘留、假道形成等。其認為，中度以上骨性狹窄應選擇手術(shù)治療而非置管治療。我們認為置管使淚囊的結(jié)構(gòu)受到了不同程度的破壞，再次手術(shù)的成功率會下降。因此如何將淚囊的損傷降到最低成為急需解決的問題。

透明質(zhì)酸鈉是一種高分子量的親水分子黏多糖，黏稠度高，有一個環(huán)形結(jié)構(gòu)，能提供驚人的與水分子結(jié)合的能力(約1000 倍)，且半衰期短，容易被內(nèi)生肌酸酶降解，無明顯毒性和炎癥反應。作為眼科黏彈劑，透明質(zhì)酸鈉已經(jīng)廣泛用于眼內(nèi)手術(shù)，如白內(nèi)障手術(shù)和青光眼手術(shù)。而作為外科手術(shù)防粘連劑，透明質(zhì)酸鈉也已廣泛用于腹部外科和婦產(chǎn)科，近期透明質(zhì)酸鈉防粘連的作用也逐漸在眼科和耳鼻喉科領域中拓展應用，且已經(jīng)有在外路鼻腔淚囊吻合術(shù)中應用透明質(zhì)酸鈉的報道[8]?？梢姡该髻|(zhì)酸鈉凝膠應用于鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具備一定的實踐基礎。并且Park等[9]報道的透明質(zhì)酸鈉能明顯提高術(shù)后成功率。周吉超等[10]認為，在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠通過上淚點注入淚囊(輔助手術(shù))，能降低手術(shù)難度，提高手術(shù)可視性，縮短手術(shù)時間，長期術(shù)后效果尚有待進一步研究。 透明質(zhì)酸鈉凝膠在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎中有一定的應用潛能。透明質(zhì)酸鈉凝膠覆蓋于創(chuàng)傷漿膜表面，維持充足的時間不被降解代謝，使早期的創(chuàng)面組織修復規(guī)則而有序地生長，直至形成一連續(xù)的上皮細胞層覆蓋于創(chuàng)傷表面，達到生理性修復。

膨脹海綿插入淚囊前，干燥堅硬，利于插入淚囊合適的位置，吸水后膨脹數(shù)倍，產(chǎn)生一定的張力，對切口周圍的黏膜產(chǎn)生壓迫作用，利于減少瘢痕的增生，減少傷口的粘連，并且能大幅度減少術(shù)后的出血。缺點是膨脹海綿需適時更換，不然會與切口粘連，不易取出。

本研究中，采用膨脹海綿置于淚囊開口處，并在傷口處涂抹透明質(zhì)酸鈉凝膠，發(fā)現(xiàn)能夠取得較好的效果，我們認為膨脹海綿的作用主要是壓迫傷口，止血充分，減少傷口瘢痕增生。透明質(zhì)酸鈉的作用是促進傷口上皮化，減少粘連，并且減少了對淚囊的損傷，復發(fā)的病例再次手術(shù)也能取得較好的效果。所以采用膨脹海綿加透明質(zhì)酸鈉應用于鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是一個較為理想的選擇。