高榮玉，于春霞，黃旭東，徐鑫彥

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致視力下降的嚴(yán)重眼病之一。患者眼科檢查，特別是脫離范圍、裂孔的確定、裂孔的大小和數(shù)量，決定了手術(shù)方法的選擇，從而對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位和手術(shù)成功率起到關(guān)鍵的作用。理論上，所有原發(fā)性脫離都應(yīng)查到裂孔，但實(shí)際臨床工作中，由于病程、脫離范圍、視網(wǎng)膜增殖、屈光介質(zhì)等多因素影響，發(fā)現(xiàn)率僅為90%～95%。對(duì)那些裂孔不確定的患者，其手術(shù)方式的選擇更應(yīng)該慎重。本研究回顧性分析我院自2011年以來(lái)搜集的臨床資料，術(shù)中采用25G套管穿刺光纖內(nèi)照明，Resight非接觸廣角鏡下頂壓查找裂孔，操作方便，正像直觀，不易遺漏裂孔，且術(shù)后效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。自2011-05/2015-03我院開展視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓手術(shù)共535例538眼，其中術(shù)前裂孔明確者492例495眼，43例43眼檢查發(fā)現(xiàn)疑似裂孔或視網(wǎng)膜脫離范圍與發(fā)現(xiàn)的裂孔不吻合，懷疑多個(gè)裂孔或青少年陳舊性視網(wǎng)膜脫離，將后者納入研究中。其中，男24例24眼，女19例19眼，年齡8～66(平均25±4.6)歲，視網(wǎng)膜脫離范圍為局限性～3個(gè)象限，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)≤C2級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查手術(shù)前行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈下前置鏡和三面鏡檢查，詳細(xì)記錄視網(wǎng)膜脫離的范圍和裂孔大小、數(shù)量、位置。常規(guī)左氧氟沙星滴眼液滴眼。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。鹽酸羅哌卡因球后麻醉后，開瞼器開瞼，手術(shù)顯微鏡下25G套管于角膜緣后有晶狀體眼4mm(無(wú)晶狀體眼3.5mm)穿刺入玻璃體腔，光纖內(nèi)照明，Resight非接觸廣角鏡下頂壓視網(wǎng)膜查找并確定裂孔。15°角鞏膜穿刺刀穿刺前房放出房水約0.2mL，斜視鑷固定裂孔所在象限的相鄰兩條直肌，暴露裂孔所在象限球結(jié)膜。根據(jù)裂孔位置于角膜緣后垂直角鞏膜緣剪開球結(jié)膜約6mm，暴露鞏膜，使用嬰兒型開瞼器撐開結(jié)膜切口。Resight非接觸廣角系統(tǒng)直視下定位并冷凍視網(wǎng)膜裂孔，放置并固定硅膠海綿，術(shù)畢內(nèi)路照明檢查加壓嵴的高度并確定裂孔位于嵴的前坡。

1.2.3術(shù)后隨訪所有入組患者于手術(shù)后第1wk，1、3、6mo觀察BCVA、眼壓，且OCT和裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查視網(wǎng)膜的復(fù)位情況并做記錄。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，術(shù)后6mo時(shí)BCVA較術(shù)前提高≥2行者為視力提高；視力降低兩行及以上為視力下降；介于提高與降低之間為不變。超過(guò)6mo以上視網(wǎng)膜完全復(fù)位則視為手術(shù)成功。

2結(jié)果

所有患者中，38例38眼術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)可疑裂孔，但未見(jiàn)明確裂孔，4例4眼術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)裂孔，但視網(wǎng)膜脫離范圍與已發(fā)現(xiàn)裂孔不吻合而懷疑有多個(gè)裂孔，1例1眼為青少年陳舊性視網(wǎng)膜脫離。41例41眼一次性復(fù)位，復(fù)位率為95.3%。視力提高者35例35眼(81.4%)，不變者5例5眼(11.6%)，視力下降者3例3眼(7.0%)。1例1眼患者視網(wǎng)膜未完全復(fù)位(2.3%)，視網(wǎng)膜下積液殘留，加壓嵴位置欠佳，再次鞏膜外加壓手術(shù)復(fù)位。1例1眼術(shù)后3mo時(shí)發(fā)生PVR出現(xiàn)新的裂孔，采取玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后完全復(fù)位。所有術(shù)眼均未發(fā)生眼底出血、眼內(nèi)感染和縫穿鞏膜等情況。4例4眼術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，經(jīng)局部和全身應(yīng)用降眼壓藥物治療，均于術(shù)后3～5d降至正常。術(shù)后視網(wǎng)膜下液均在2d～1mo吸收。2例2眼視網(wǎng)膜下液延遲吸收，3mo時(shí)吸收完全，考慮與視網(wǎng)膜脫離時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

3討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，并促進(jìn)神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼近，緩解玻璃體牽引[1]。視網(wǎng)膜裂孔的查找、定位、頂壓和封閉是視網(wǎng)膜手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。目前臨床上提倡最小量手術(shù)方式，眼科醫(yī)師對(duì)視網(wǎng)膜裂孔的查找水平和相關(guān)技巧掌握熟練，但對(duì)那些陳舊性視網(wǎng)膜脫離無(wú)法確定裂孔、視網(wǎng)膜脫離范圍與發(fā)現(xiàn)的裂孔不吻合、懷疑多個(gè)裂孔以及年齡小合并視網(wǎng)膜下增殖的患者，手術(shù)方式的選擇非常重要。陳舊性視網(wǎng)膜脫離是指患者未發(fā)現(xiàn)或延誤治療導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)玻璃體混濁明顯，色素顆粒多，視網(wǎng)膜皺褶或視網(wǎng)膜下膜形成，視網(wǎng)膜下液較難吸收，可伴有視網(wǎng)膜脫離范圍廣泛等改變。如果行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中玻璃體后脫離難度大，容易玻璃體殘留，且術(shù)后發(fā)生PVR導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性較大，文獻(xiàn)報(bào)道約40%[3-5]。鞏膜外加壓手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，不干擾眼內(nèi)，相對(duì)于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)后期可再行選擇手術(shù)方式。

視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)的原則是根據(jù)患者首選手術(shù)量小，且可能一次成功、并發(fā)癥少，以及視力恢復(fù)好、花費(fèi)少的術(shù)式[6]。本方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)微創(chuàng)、精細(xì)、適度、準(zhǔn)確：25G手術(shù)切口僅為0.5mm，切口自行閉合，創(chuàng)傷小，幾乎對(duì)玻璃體無(wú)干擾。手術(shù)顯微鏡放大倍率高，內(nèi)照明下物像為正像，定位準(zhǔn)確，避免了反復(fù)頂壓和冷凝對(duì)視網(wǎng)膜與眼球形狀的影響，操作適度，不增加手術(shù)創(chuàng)傷。準(zhǔn)確清晰觀察冷凝反應(yīng)，防止過(guò)度冷凝，減少視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)細(xì)胞向玻璃體腔遷移，減少視網(wǎng)膜前膜或黃斑前膜的形成，從而減少新的牽拉性裂孔和原裂孔牽開的概率[7]。(2)容易發(fā)現(xiàn)小裂孔和小裂隙：25G內(nèi)照明Resight非接觸廣角鏡128°觀察范圍、對(duì)周邊較小的視網(wǎng)膜裂孔和小裂隙可獲得更好的分辨率，不易遺漏細(xì)微病變。同時(shí)其縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)成功率，取得了良好的手術(shù)效果。(3)加壓嵴的高度和位置把握準(zhǔn)確：適當(dāng)?shù)募訅何恢脩?yīng)該是裂孔位于嵴的最高處或稍后方。如果裂孔未位于嵴上，或位于嵴的前緣，或硅壓嵴過(guò)高和過(guò)低，都不能使裂孔貼服完好甚至重新裂開，所以手術(shù)中的裂孔定位在視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓手術(shù)中非常關(guān)鍵。對(duì)于視網(wǎng)膜下液較多或脫離較高的患者，可脈絡(luò)膜上腔放液來(lái)增加裂孔的準(zhǔn)確度，防止發(fā)生“漂移”，也可以將加壓塊適當(dāng)后移，同時(shí)根據(jù)裂孔的形態(tài)選擇橫向加壓或放射狀加壓。本研究中1例1眼出現(xiàn)加壓位置欠佳導(dǎo)致失敗，發(fā)生率為2.3%，間接眼底鏡下發(fā)生率為23.8%。分析原因可能是間接眼底鏡為倒像，有折射現(xiàn)象，從而導(dǎo)致空間移位，出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔“漂移”現(xiàn)象。計(jì)江東等[8]報(bào)道在手術(shù)顯微鏡下鞏膜外加壓術(shù)中對(duì)加壓塊的頂壓可能因?yàn)轫攭翰课换蝽攭旱姆较虿煌淖兗訅横张c裂孔的關(guān)系，從而得出錯(cuò)誤的判斷，對(duì)加壓塊的頂壓可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液移動(dòng)，形成裂孔被充分頂壓的假象。(4)加壓塊小，散光?。?5G光纖直視下能精確查看裂孔或周邊變性區(qū)的范圍，使其盡可能地涵蓋在硅膠形成的加壓嵴上，準(zhǔn)確定量加壓塊的大小，減少術(shù)后散光。鞏膜扣帶術(shù)還會(huì)引起角膜屈光力和散光的變化[9]，大多數(shù)國(guó)外學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)方式、鞏膜嵴的高度、加壓物放置的位置和象限大小、加壓物的材料等有關(guān)[10]。在2個(gè)象限以內(nèi)加壓物越大，散光越大；2個(gè)象限以上加壓物越大，散光越小[11]。(5)術(shù)者與助手配合無(wú)縫隙：顯微鏡直視下冷凝，更符合術(shù)者的視覺(jué)習(xí)慣，且助手能同時(shí)觀察和配合操作。常規(guī)鞏膜外加壓手術(shù)對(duì)于上方裂孔，術(shù)者往往要調(diào)整體位，間接檢眼鏡下的操作將會(huì)要求側(cè)腰、彎腰，增加術(shù)者的手術(shù)疲勞度。同時(shí)助手無(wú)法與術(shù)者同步直視觀察。(6)手術(shù)清晰：我院采用的為手術(shù)顯微鏡聯(lián)合Resight非接觸廣角系統(tǒng)，128°清晰的視野可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。(7)亮度好：25G光纖內(nèi)照明可近距離觀察裂孔周圍，光線凝聚，目標(biāo)突出，視野清晰；間接眼底鏡外照明光線彌散，對(duì)比差，不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小的病變。

雖然光纖內(nèi)照明可以增加手術(shù)成功率，但尋找裂孔會(huì)對(duì)玻璃體產(chǎn)生影響，尤其對(duì)于未發(fā)生玻璃體液化的青年人，手術(shù)切口位置玻璃體增殖牽拉有形成裂孔或引起視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。因此在手術(shù)操作中盡量減少對(duì)玻璃體的干擾非常必要，光纖以手術(shù)切口為入口放射狀前行，減少光纖在玻璃體中的攪動(dòng)，拔除25G套管后在手術(shù)切口處注入黏彈劑，減少玻璃體在手術(shù)切口的嵌鈍。本研究43例43眼患者隨訪6mo，出現(xiàn)1例1眼玻璃體增殖牽拉形成裂孔，再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，采用玻璃體切除手術(shù)后完全復(fù)位。

本組病例中，4例4眼出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，給予局部降眼壓眼藥水和口服碳酸酐酶抑制劑即可良好控制。因此，25G內(nèi)照明可準(zhǔn)確快速找到裂孔，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高視網(wǎng)膜復(fù)位率，25G光纖內(nèi)照明聯(lián)合Resight非接觸廣角鏡的鞏膜外加壓術(shù)為治療裂孔不明確的視網(wǎng)膜脫離的一種有效方法。