白麗麗

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)最常見的傳染病，嚴(yán)重威脅人類健康。長期以來，由于不合理治療、流動人口管理不完善及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等，多藥結(jié)核已在全球流行，尤其是發(fā)展中國家結(jié)核病防控形勢更為嚴(yán)峻。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，2014年全球新發(fā)肺結(jié)核960萬例，造成190萬例死亡，3.5%的新發(fā)病例和20.5%的經(jīng)治病例為耐多藥結(jié)核，而其中部分病例更是發(fā)展為廣泛耐藥結(jié)核。近年來，隨著我國結(jié)核監(jiān)測網(wǎng)覆蓋率達(dá)100%后，結(jié)核病監(jiān)測結(jié)果亦不容樂觀，每年新發(fā)病例近100萬例，其中5.2萬例為耐多藥結(jié)核[1]。因此，本研究旨在對耐多藥結(jié)核的發(fā)病危險因素進行分析，以期為其科學(xué)防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010—2017年收治的肺結(jié)核患者197例，肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》[2]。通過查閱相關(guān)病例臨床資料，將其中符合耐多藥結(jié)核診斷的患者43例作為耐藥組，其余154例患者作為非耐藥組。耐多藥結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少同時對異煙肼和利福平兩種或者更多種藥物耐藥[3]。

1.2 研究方法 參照國內(nèi)外相關(guān)研究，本研究納入的觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、人口性質(zhì)、吸煙史、飲酒史、既往結(jié)核病史、是否有空洞病灶。吸煙定義：依據(jù)WHO1997年的標(biāo)準(zhǔn)，指一生中連續(xù)或累計吸煙6個月或以上者，每日吸煙1支以上[4]。飲酒：目前相關(guān)文獻并未對飲酒定義達(dá)成一致，本研究以每周飲酒≥1次且飲酒持續(xù)時間半年以上定義為飲酒[5]。常住居民定義：具備調(diào)查所在地戶口，且長期居住在戶口所在地；或者非調(diào)查所在地戶口，但是居住時間≥12個月[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData 2.3軟件以雙機錄入方式記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。首先，對兩組患者各項觀察指標(biāo)進行比較，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行單因素Logistic回歸分析，并在此基礎(chǔ)上進行多因素Logistic回歸分析。本研究中，如果自變量為連續(xù)型，則以實際值進行統(tǒng)計；如果自變量為分類型，先將其轉(zhuǎn)換為亞變量后再參與模型擬合。以比值比(OR值)及95%可信區(qū)間(CI)估計各因素與多藥耐藥的聯(lián)系強度，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項觀察指標(biāo)比較 兩組患者年齡、BMI、人口性質(zhì)、文化程度、吸煙史、飲酒史、結(jié)核病史和空洞病灶差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析 對患者年齡、BMI、人口性質(zhì)、文化程度、吸煙史、飲酒史、結(jié)核病史和空洞病灶進行單因素Logistic回歸分析顯示(分類型自變量及應(yīng)變量相關(guān)賦值見表2)，BMI、人口性質(zhì)、吸煙史、飲酒史、結(jié)核病史、空洞病灶是肺結(jié)核多藥耐藥發(fā)病的危險因素。見表3。

表1 非多藥耐藥組和多藥耐藥組各項觀察指標(biāo)比較

表2 Logistic回歸分析變量賦值

2.3 多因素Logistic回歸分析 對患者BMI、人口性質(zhì)、吸煙史、飲酒史、結(jié)核病史、空洞病灶進行多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、人口性質(zhì)、結(jié)核病史、空洞病灶是多藥耐藥發(fā)生的主要危險因素。見表4。

表3 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

1992年6月，美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)發(fā)表的有關(guān)耐藥結(jié)核病的文章中，正式提出耐多藥結(jié)核病的概念。2006年，WHO出版了《WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》，規(guī)范了耐藥的概念，即結(jié)核桿菌至少對異煙肼、利福平耐藥。這說明了耐多藥結(jié)核可能對兩種或者更多種一線治療結(jié)核的藥物存在耐藥性[7]。目前，耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病預(yù)防控制和治療所面臨的重大挑戰(zhàn)之一。尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，在許多國家已成為重大的公共衛(wèi)生問題和全球結(jié)核病有效控制的障礙[8]。因此，應(yīng)對耐多藥結(jié)核發(fā)病的危險因素進行分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。本研究中，我們回顧性分析非多藥耐藥病例154例和多藥耐藥病例43例，通過單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、人口性質(zhì)、結(jié)核病史、空洞病灶與耐多藥結(jié)核發(fā)病的關(guān)系最為密切。BMI：結(jié)核發(fā)病與機體細(xì)胞免疫密切相關(guān)，由于體重指數(shù)是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的一般指標(biāo)；BMI偏低提示患者營養(yǎng)不良，這可能對患者的免疫功能造成不良影響，因此，BMI偏低的患者耐多藥結(jié)核發(fā)病風(fēng)險更高。人口性質(zhì)：盡管我國近年來對于結(jié)核病的監(jiān)控實現(xiàn)了100%覆蓋率，但由于我國人口基數(shù)大，流動人口較多，增加了科學(xué)防控結(jié)核的難度，因此流動人口比常住人口更容易出現(xiàn)耐多藥結(jié)核。結(jié)核病史：由于我國幅員遼闊，而大部分地區(qū)處于農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，結(jié)核病治療水平差異較大，因此不規(guī)范的治療往往帶來耐多藥結(jié)核的出現(xiàn)，因此結(jié)核病史越長，耐多藥結(jié)核發(fā)病風(fēng)險越高。空洞病灶：有研究顯示，肺部有空洞性病灶被認(rèn)為是死亡的最強危險因子[9]；而臨床上在治療后肺結(jié)核病灶出現(xiàn)空洞意味著病情未得到有效控制，這說明患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌可能對治療藥物產(chǎn)生耐藥，預(yù)示著耐藥結(jié)核甚至是耐多藥結(jié)核的發(fā)生。綜上所述，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視肺結(jié)核多藥耐藥發(fā)病的危險因素，只有這樣才能盡可能避免耐多藥結(jié)核的出現(xiàn)。