林明梅

慢病管理(CDM)是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員,為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理,以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。而慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患患者數(shù)多,死亡率高,社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，目前居全球死亡原因的第4位,世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布,至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。本文通過對(duì)慢阻肺患者出院后進(jìn)行長(zhǎng)期全面的科學(xué)管理，以提高慢阻肺患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至12月在我院住院的本地區(qū)慢阻肺患者80例，經(jīng)常規(guī)治療病情好轉(zhuǎn),癥狀有效控制,無明顯呼吸困難，處于穩(wěn)定期后出院。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南2013》；②文化水平在小學(xué)文化程度以上、精通漢語、能獨(dú)立完成問卷；③根據(jù)日常生活能力量表(BI量表)評(píng)分，生活自理能力≥85分。其中，男性68例，女性12例，年齡52～72歲，平均年齡65.72±4.28歲，病程5～23年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核、結(jié)締組織病、肺炎、嚴(yán)重心腦肝腎疾病，意識(shí)不清晰,有精神障礙或神經(jīng)病史,或嚴(yán)重焦慮抑郁；②合并其他肺部疾病或伴有病毒感染；③不能配合完成肺功能檢查；④行走不便、肢體活動(dòng)障礙。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各40例，兩組患者在年齡、性別、病情、自理能力上均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定出院時(shí)常規(guī)給予出院指導(dǎo)及1周后電話隨訪1次，進(jìn)行用藥指導(dǎo)及疾病健康宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，建立慢病管理登記本，記錄患者個(gè)人基本信息及臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)指標(biāo)，針對(duì)患者資料設(shè)立專人負(fù)責(zé)，定期電話跟蹤(2次/月)，進(jìn)行隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、預(yù)約下次復(fù)診，提高復(fù)診率。護(hù)理干預(yù)采取個(gè)性化原則，內(nèi)容包括：慢阻肺常見病因、誘因，吸煙的危害及戒煙的重要性,早期預(yù)防慢阻肺的臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥、疾病自我的監(jiān)測(cè)，心理調(diào)節(jié)，飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，藥物吸入技術(shù),氣道管理、合理氧療,呼吸功能訓(xùn)練,呼吸困難及咳嗽控制、急性加重風(fēng)險(xiǎn)防范等，并定期組織召開專家免費(fèi)專題講座(1～2次/月),發(fā)放相關(guān)疾病科普知識(shí)資料。

1.3 評(píng)價(jià) 出院6～7個(gè)月后，安排患者復(fù)診，比較兩組肺功能指標(biāo)(FEV1/FVC)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PO2，PCO2)、mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分[2]。

表1 mMRC評(píng)分

注：分級(jí)≥2級(jí)即為癥狀嚴(yán)重。

表2 CAT評(píng)分

注：總分≥10分即為癥狀嚴(yán)重。

2.結(jié)果

對(duì)照組脫落患者5例，試驗(yàn)組脫落患者2例，兩組肺功能指標(biāo)(FEV1/FVC)對(duì)比，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血?dú)夥治鲋笜?biāo)PO2對(duì)比，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，PCO2對(duì)比，實(shí)組組低于對(duì)照組，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組FEV1/FVC，PO2與PCO2的比較

兩組mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較，試驗(yàn)組中癥狀嚴(yán)重的人數(shù)低于對(duì)照組，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 兩組mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較(例)

3.討論

3.1 慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率極高，給患者及家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前臨床上還沒有有效的治療方法。

3.2 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)化，醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)不再局限于疾病的診斷和治療，已延伸至康復(fù)期的隨訪與健康教育、心理指導(dǎo)等。有研究表明在慢性阻塞性肺疾病患者出院后實(shí)施延續(xù)護(hù)理可有效改善患者的生活質(zhì)量,還能提高患者的自我護(hù)理能力、自我效能以及健康行為[3～7]。劉戈[8]等指出健康信息技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)讓患者在家里就可以與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)獲得患者的相關(guān)信息，促進(jìn)患者的自我管理。這不僅節(jié)約了醫(yī)療成本,提高了健康服務(wù)水平,同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)模式向健康管理服務(wù)模式的發(fā)展,實(shí)現(xiàn)了以人的健康為中心的健康管理服務(wù)模式。護(hù)士在慢病管理服務(wù)集眾多角色于一身,在慢病管理服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。

3.3 本次研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組的肺功能指標(biāo)(FEV1/FVC)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PO2，PCO2)、mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)了通過慢病管理能夠明顯改善患者肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，緩解臨床癥狀，有效提高生活質(zhì)量。

綜上所述，穩(wěn)定期的慢阻肺患者通過慢病管理進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)可改善患者行為，提高其用藥及復(fù)診的依從性，從而減少急性發(fā)作和住院次數(shù)，減慢肺功能衰退速度，延緩病情進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)，改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。