胡竹芳 萬承賢 喻燕敏 徐習娟 胡愛珍

化學治療(即化療)在乳腺癌的治療中起著至關(guān)重要的作用。由于乳腺癌手術(shù)方式的特殊性，患者往往選擇中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)進行輸液治療。雖然CVC被廣泛應(yīng)用于腫瘤、手術(shù)及危重癥患者的輸液治療中,但應(yīng)用過程中存在非計劃性拔管現(xiàn)象。研究[1～3]顯示,中心靜脈導管非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的發(fā)生率為1.0%～20.7%,其影響患者的治療,增加患者的痛苦和治療費用[4,5]。鑒此，筆者通過調(diào)查我院血管乳腺外科在實施PDCA管理前(2017年10月至12月)40例乳腺癌化療患者CVC非計劃拔管進行數(shù)據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)CVC非計劃拔管發(fā)生率高達15%。針對此問題,從2018年1月起,血管乳腺外科將PDCA[6],即計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、反饋(A)應(yīng)用于乳腺癌化療患者CVC的管理,目的是持續(xù)改善并持續(xù)降低CVC非計劃拔管的發(fā)生率,如下所述。

1.資料

2018年2月至4月,針對我院血管乳腺外科乳腺癌化療住院患者CVC非計劃性拔管這一突出的護理問題,實施PDCA護理專項活動。采用便利抽樣選取血管乳腺外科接受CVC置管的乳腺癌化療患者為研究對象,納入標準:①需長期(1年或以上)進行化療；②CVC穿刺置管一次成功；③病情穩(wěn)定；④意識清楚；⑤患者知情同意；⑥導管長期在我院進行維護。排除標準:對我院使用的導管維護用具過敏。比較管理后40例患者與管理前(2017年10月至12月)的40例患者一般信息進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，如表1所述。

表1 兩組患者的一般信息比較

2.方法

2.1 干預方法

2.1.1 計劃階段(P)：第1步:分析現(xiàn)狀,明確問題,確立改進項目。針對2017年10月至12月在我院血管乳腺外科接受CVC置管的乳腺癌化療患者40例,安排專人收集CVC非計劃拔除情況。結(jié)果40例患者中有6例出現(xiàn)非計劃拔管，發(fā)生率為15%，針對該突出的護理問題,確定血管乳腺外科應(yīng)用PDCA改進項目:降低乳腺癌化療患者CVC非計劃性拔管的臨床效果。第2步：調(diào)查可能影響改進項目的原因，成立5人PDCA小組,護士長為項目負責人。團隊成員從人、機、料、法、環(huán)這幾個方面進行分析,采用頭腦風暴法集中討論,尋找乳腺癌化療患者CVC非計劃性拔管的可能原因。(1)醫(yī)護人員：①麻醉師導管固定不到位：我院CVC置管由麻醉師完成,一些麻醉師不習慣使用導管固定夾,而是將縫線打結(jié)纏繞導管,這樣患者在出汗多時導管易脫出,或者患者煩躁時強力改變體位時或自行拉拽時易脫出。②護士更換貼膜時，貼膜固定不牢固，特別是夏季或高熱行藥物降溫患者出汗多,貼膜透氣性差,使貼膜周邊易起皺,不能很好固定導管,或者是患者臥位習慣原因,尤其頸內(nèi)靜脈置管時,患者頭頸部活動大,使得貼膜周邊易起皺固定不好,增加了導管脫出的風險。③護士正壓封管手法不正確,導管內(nèi)血液回流易形成血栓發(fā)生堵管。(2)患者：①放置CVC后，患者的舒適度降低,患者心煩意亂,在晚上舒適度特別低的時候易自行拔管。②大手術(shù)后患者自身D-二聚體升高：因組織損傷后患者自身保護性反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)顯著提高D-二聚體水平,機體血液處于高凝狀態(tài)，導致易堵管。(3)輸入的藥物：當患者進行胃腸外營養(yǎng)治療時,高營養(yǎng)素會部分粘附在管腔內(nèi)壁上，從而導致導管的堵塞[7]。(4)管理：①護士交接班不到位;②護士健康宣教欠佳；③執(zhí)行相關(guān)操作時未做到嚴格無菌操作,導致導管相關(guān)感染。繪畫魚骨圖分析原因，見圖1。第3步:制定質(zhì)量改進方案預期目標:乳腺癌化療患者CVC非計劃拔管的發(fā)生率降至5%。

圖1

2.1.2 執(zhí)行階段(D):改進方案:(1)針對導管固定不到位的問題：①我院血管乳腺外科要求護士把CVC導管固定到位作為交接班內(nèi)容,特別是手術(shù)后患者,護士應(yīng)仔細檢查,若導管固定不到位及時通知麻醉師并要求其固定到位。②為有效減輕貼膜周邊起皺，對固定導管的貼膜采用透氣性好的3M敷料。③固定導管時,留在體外的導管呈“S”形或者“U”形固定,以利于導管受外力牽拉時留有余地。(2)針對護士正壓封管手法不正確的問題：護士長培訓所有責任護士，并逐個過關(guān)，使大家熟練掌握正壓封管手法，使導管內(nèi)形成渦流。(3)針對患者舒適度降低導致自身拔管問題：責任護士做好健康宣教,及時與患者及家屬溝通,發(fā)現(xiàn)患者有不良情緒要及時解決,特別是在下半夜，此時陪護疲勞，患者也往往更加煩躁。護士必須要加強巡視,有針對性地與患者及陪護解釋、溝通,如有必要使用約束帶約束患者雙手,做好床邊交接班。(4)對于大手術(shù)后D-二聚體升高患者，護士在輸注后用稀釋的肝素液正壓封管,肝素液濃度采用2014年中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》要求的濃度0～10U/ml，輸液連接器選用正壓接頭，使封管時產(chǎn)生瞬間正壓,避免血液回流并防止血栓形成。(5)針對導管相關(guān)性感染的問題：①CVC放置時，操作環(huán)境要整潔，操作人員必須嚴格按照規(guī)范進行相關(guān)操作,無菌觀念強。②后期維護導管時,環(huán)境要適宜，維護護士應(yīng)嚴格按照無菌操作原則,洗手戴口罩。責任護士每天檢查穿刺部位有無紅腫、滲出等。(6)當使用導管輸入大分子營養(yǎng)素時,為避免高營養(yǎng)素黏附在管腔內(nèi)壁，輸注速度不可太慢,不小于5ml/h,輸液前后均用20ml生理鹽水正壓沖管，并且常規(guī)8h正壓沖管1次；護士要經(jīng)常巡視病房,及時更換液體,防止液體滴空導致血液回流而堵管。(7)護士加強健康宣教：指導患者合理活動,減少對CVC導管的刺激，特別是當患者煩躁用力咳嗽時,可以用手壓住穿剌部位以減輕壓力,減少堵管的可能性?？傊?CVC導管維護護士必須嚴格遵循導管維護的要求,盡可能找到導管的安全隱患,降低非計劃拔管的發(fā)生率。

2.1.3 檢查階段(C)：(1)每月科務(wù)會上匯報乳腺癌化療患者CVC非計劃拔管情況;(2)擬改進內(nèi)容,并根據(jù)具體的問題,做好相關(guān)問題的培訓、學習,分析仍然存在的問題,群策群力,提出改進建議并落實。(3)護士長隨機抽查，進行質(zhì)量控制,重點關(guān)注防治措施的落實和宣教效果的反饋,并在月科室護理工作會議上公布;(4)評估改進效果。

2.1.4 處理階段(A)：(1)總結(jié)成功經(jīng)驗制定標準：通過該項目的改進,建立了乳腺癌化療患者的CVC非計劃拔管預防和治療規(guī)范。①建立CVC床頭交接班制度。②嚴格無菌操作，換藥時用專用的換藥包，并用3M膠布加固。③做好健康宣教，并取得家屬配合。④合理安排輸液順序,及時更換液體。⑤有效沖管、正壓封管。(2)遺留問題有待進一步解決：通過改進,本次已達到項目目標,但仍存在護士忙碌時更換液體不及時情況發(fā)生，此將作為下一個PDCA改進項目。

2.2 評價指標

2.2.1 非計劃性拔管例數(shù)及拔管率：科室安排專人收集2017年10月至12月和2018年2月至4月各40例乳腺癌化療CVC患者非計劃性拔管例數(shù)。

2.2.2 患者對優(yōu)質(zhì)護理滿意度：運用醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計的“患者對優(yōu)質(zhì)護理滿意度”的表格。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析,并使用兩個獨立樣本t檢驗來比較組間計量資料,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.結(jié)果

表2 兩組患者非計劃拔管及對優(yōu)質(zhì)護理滿意度比較[例(%)]

注：PDCA管理后乳腺癌化療患者CVC非計劃拔管發(fā)生率明顯低于管理前且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患者對優(yōu)質(zhì)護理滿意度顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.討論

中心靜脈導管是腫瘤患者化療過程中常用的裝置，它不僅可以減輕反復靜脈穿刺引起的痛苦，更重要的是它可以避免化療藥物對外周靜脈血管的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療整個過程的順利進行，因而極大方便了腫瘤患者的治療。然而在CVC導管留置期間，患者的自主拔管或醫(yī)務(wù)人員的非正常拔管，常常會增加患者的痛苦和經(jīng)濟損失。

應(yīng)用PDCA管理法可激發(fā)護士尋求更加直接而具體的護理干預措施,將護理工作中的不足及時反饋,使培訓的目的性和計劃性增加,通過不斷完善的良性循環(huán)降低乳腺癌化療患者CVC非計劃性拔管。表2顯示PDCA管理后，CVC非計劃拔管率僅為2.5%，已達到并低于預期目標(5%)，減輕患者的經(jīng)濟負擔。由于護士工作認真負責，從而提高了患者對優(yōu)質(zhì)護理工作的滿意度。

綜上所述,PDCA管理模式在降低乳腺癌化療患者CVC非計劃性拔管的臨床效果方面發(fā)揮了積極作用,值得推廣并應(yīng)用于臨床護理。本研究在降低非計劃拔管率上有一定成效,但是樣本量不足,有條件可以進行多中心合作,擴大樣本量,做進一步的研究。