李美秀 甘曉英 馮 蕓

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者治療的永久性血管通路[1]，選擇適宜的穿刺方法對(duì)減輕患者痛苦、延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命、保證透析的充分性、提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。傳統(tǒng)的繩梯法目前臨床應(yīng)用較廣泛，但對(duì)穿刺技術(shù)以及內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度有一定要求，缺點(diǎn)是患者舒適度差、疼痛感明顯，且在血管區(qū)域局限的患者中難于實(shí)施?？垩鄞┐谭椒▽?duì)血管長(zhǎng)度要求不高，在國(guó)內(nèi)臨床使用時(shí)間不長(zhǎng)，本課題將扣眼穿刺應(yīng)用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中，觀(guān)察其臨床應(yīng)用效果并報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2017年4月在我院以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路行維持性血液透析治療患者60例為研究對(duì)象，以抽簽法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例。觀(guān)察組男性18例，女性12例，年齡19～70歲，平均(54.36±5.43)歲；腎小球腎炎14例，糖尿病腎病10例，梗阻性腎病3例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。對(duì)照組男性19例，女性11例，年齡20～72歲，平均(53.25±5.58)歲；腎小球腎炎15例，糖尿病腎病11例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病1例，多囊腎2例。兩組患者性別、年齡、病情、透析齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法：采用費(fèi)森尤斯4008s血透機(jī)，透析器型號(hào)為Ployflux-14L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min，低分子鈣抗凝。每周透析2～3次，每次4小時(shí)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針?shù)J針型號(hào)：大連JMS16G，鈍針型號(hào)：廣東百合FN-1612ZS。

1.2.2 對(duì)照組繩梯法穿刺：責(zé)任護(hù)士使用大連JMS16G銳針行繩梯式穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距內(nèi)瘺口5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8cm以上，每次穿刺點(diǎn)距離間隔0.5～1.0cm，穿刺后以創(chuàng)可貼覆蓋針眼并妥善固定。透析結(jié)束拔針后用紗塊按壓穿刺點(diǎn)，用彈力繃帶固定加壓止血。按壓力度以既能保證局部無(wú)出血，又能捫到血管兩端震顫或搏動(dòng)為宜。

1.2.3 觀(guān)察組扣眼穿刺法：首次穿刺由血管通路組長(zhǎng)(N3、N4護(hù)士)以銳針完成，后由同一護(hù)士沿同一皮膚穿刺點(diǎn)、同一角度、同一深度以銳針穿刺8～12次左右形成皮下隧道之后改用鈍針沿隧道進(jìn)行穿刺。隧道完全成熟后記錄穿刺點(diǎn)的位置、角度、深度與組員之間做好交接班。鈍針穿刺前用安爾碘棉球或濕鹽水紗塊充分軟化穿刺點(diǎn)血痂，然后用無(wú)菌小鑷子完整去除扣眼穿刺處血痂并再次消毒，手持鈍針針柄后段在扣眼處以輕輕捻揉的方式進(jìn)入隧道，滑入血管見(jiàn)回血后妥善固定。固定及拔針按壓方法同繩梯法。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)兩組患者(6個(gè)月穿刺1400例次)的一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、下機(jī)后壓迫止血時(shí)間、穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生率及患者穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分。穿刺一次即建立血管通路并順利完成血液透析為一次性穿刺成功[2]。穿刺點(diǎn)從穿刺開(kāi)始至下機(jī)后止血結(jié)束時(shí)均未發(fā)生滲血為滲血陰性，有出血情況發(fā)生為滲血陽(yáng)性。透析結(jié)束后拔出針尖進(jìn)行局部壓迫止血時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，解除彈力繃帶壓迫后穿刺點(diǎn)無(wú)出血為結(jié)束計(jì)時(shí)，記錄患者每次止血時(shí)間，單位為分鐘。穿刺點(diǎn)周?chē)屑t、腫、熱、痛或產(chǎn)生膿性分泌物現(xiàn)象視為感染，也包括由此引發(fā)的全身性感染。以穿刺點(diǎn)感染發(fā)生開(kāi)始至好轉(zhuǎn)期間穿刺次數(shù)為計(jì)數(shù)。本研究疼痛采取視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，總分10分，統(tǒng)計(jì)各組患者6個(gè)月內(nèi)每次穿刺評(píng)分，并計(jì)算得到平均分，其中：輕度疼痛1～3分；中度疼痛為 4～6分，重度疼痛為7～10分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用(2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺一次性成功率、滲血率與感染率比較 觀(guān)察組一次性穿刺成功率、滲血率分別為96.57%與3.07%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組的86.42%與15.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀(guān)察組與對(duì)照組穿刺點(diǎn)感染率分別為0.85%與0.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺內(nèi)瘺一次穿刺成功率、滲血率與感染率比較[次(%)]

2.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間比較 觀(guān)察組止血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間比較[例(%)]

2.3 兩組患者穿刺疼痛感程度比較 鈍針穿刺輕度疼痛比例高于繩梯穿刺，中、重度疼痛比例明顯低于繩梯穿刺，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組穿刺法疼痛程度比較[例(%)]

3.討論

表1、表2顯示扣眼穿刺法一次性穿刺成功率、滲血率及穿刺點(diǎn)止血時(shí)間顯著優(yōu)于銳針繩梯穿刺法?？垩鄞┐谭ú捎玫拟g針其圓潤(rùn)的針尖對(duì)血管壁無(wú)損傷，使用“三同”原則穿刺，一旦隧道成熟穿刺部位相對(duì)固定，穿刺成功率高，可有效避免反復(fù)穿刺失敗造成的血管損傷。而銳針穿刺受患者本身病情、血管條件及護(hù)士的穿刺技術(shù)等諸多原因影響，均有可能造成穿刺針刺破血管壁形成血腫，血腫后期肌化容易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管狹窄、血栓形成甚至失功，影響內(nèi)瘺使用壽命。扣眼穿刺由于穿刺針先入隧道后再通過(guò)血管瓣進(jìn)入血管，穿刺滲血情況少發(fā)，扣眼穿刺時(shí)隧道角度小，在內(nèi)瘺動(dòng)脈血流的沖擊下形成活瓣作用[4]，拔針后血管瓣關(guān)閉有利于迅速止血。而銳針繩梯穿刺法穿刺針切割面鋒利，每次穿刺都會(huì)造成血管內(nèi)膜新的損傷，加上穿刺角度大、反復(fù)穿刺及內(nèi)瘺的壓力都容易導(dǎo)致滲血及延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)的加壓止血時(shí)間。壓迫時(shí)間太長(zhǎng)、壓力過(guò)大都會(huì)造成內(nèi)瘺的閉塞[5]。

表1中觀(guān)察組與對(duì)照組穿刺點(diǎn)感染率分別為0.85%與0.50%，表明扣眼穿刺并未增加感染的發(fā)生。本研究扣眼穿刺患者中有2例次發(fā)生穿刺點(diǎn)皮膚感染，其中1例患者透析后24小時(shí)內(nèi)游泳后發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)つw發(fā)紅、瘙癢伴滲液，可能因泳池衛(wèi)生不潔，穿刺點(diǎn)未完全愈合而引發(fā)感染。1例穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)紅并有炎性反應(yīng)，可能與患者本身糖尿病病史抵抗力差、皮膚瘙癢抓撓有關(guān)。繩梯法中1例患者穿刺點(diǎn)有小膿點(diǎn)，3例患者均在醫(yī)生指導(dǎo)用藥后恢復(fù)正常穿刺。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)員工及患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)培訓(xùn)和教育能夠使感染率明顯降低[6，7]。

從表3研究數(shù)據(jù)可得出扣眼穿刺輕度疼痛為80.57%，明顯高于繩梯穿刺的31.14%，中、重度疼痛比例低于繩梯穿刺。鈍針穿刺隧道內(nèi)無(wú)神經(jīng)組織，可以降低患者穿刺時(shí)疼痛感，減輕患者痛苦。觀(guān)察結(jié)果與陳林等觀(guān)察結(jié)果一致[8]。

鈍針穿刺不受血管長(zhǎng)度的局限，對(duì)穿刺難度大的血管能提高穿刺成功率，可以減少反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的損傷，減少穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生，更好地保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。由于穿刺疼痛感較輕，改善了患者舒適度，患者也樂(lè)于接受，值得臨床推廣。在臨床使用過(guò)程中有部分患者穿刺時(shí)有假隧道形成，主要原因是開(kāi)展初期經(jīng)驗(yàn)不足，在頻繁更換穿刺護(hù)士時(shí)未及時(shí)做好交接班造成，所以在開(kāi)展扣眼穿刺時(shí)嚴(yán)格掌握“三同”原則值得重視。