石 爽

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大部分心血管疾病患者的終末狀態(tài)，也是導(dǎo)致其死亡的主要因素。有研究報(bào)道，50%左右的CHF患者會(huì)在出院后的3～6個(gè)月內(nèi)再次入院，對(duì)患者心功能惡化、生存質(zhì)量以及5年存活率均有較大影響[1]。另一項(xiàng)研究報(bào)道顯示，良好的院外護(hù)理有利于培養(yǎng)患者科學(xué)生活習(xí)慣，提升自我管理能力，可有效降低CHF患者短期內(nèi)再入院率，對(duì)預(yù)防和延緩心功能惡化，改善生存質(zhì)量有巨大作用[2]。導(dǎo)致CHF患者再入院的影響因素較多，目前已被證實(shí)與出院后患者服藥依從性、腎功能不全、紅細(xì)胞分布寬度等因素有關(guān)[3]，但患者出院后飲食習(xí)慣、居住方式等具有一定地域性，并且與患者心理狀態(tài)、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝取和服藥依從性有一定關(guān)系，與心功能情況具有間接關(guān)系[4]。本研究將對(duì)2015-2017年南陽(yáng)市宛城區(qū)的235例老年CHF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)影響再入院的相關(guān)因素作進(jìn)一步探討，以便為CHF患者治療及護(hù)理措施制定提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 資料 選取2015-2017年南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的宛城區(qū)符合WHO及我國(guó)制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的235例老年患者為研究對(duì)象，其中男性137例，女性98例，年齡 60～88歲，平均(69.4±5.3)歲，所有患者入院后均經(jīng)系統(tǒng)治療及護(hù)理緩解出院，對(duì)其進(jìn)行電話或家庭隨訪半年，出院后6個(gè)月內(nèi)再次入院121例，命名為再入院組，6個(gè)月內(nèi)未再入院114例，命名為未再入院組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象來(lái)源于南陽(yáng)市宛城區(qū)市區(qū)，以及下轄的8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、4個(gè)街道；②年齡≥60歲；③首次被確診為CHF；④心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤意識(shí)清晰，溝通無(wú)障礙，同意參與定期隨訪；⑥臨床資料完整，隨訪無(wú)間斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺、腦、腎、肝等重要臟器疾??；②合并有惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾??；③存在肢體功能障礙，生活不能完全自理患者；④存在精神障礙或有精神類疾病史者；⑤連續(xù)中斷2次以上隨訪者。

1.2 方法 收集235例CHF患者臨床資料，并逐項(xiàng)錄入自行設(shè)計(jì)的Excel表格，內(nèi)容包括年齡、性別、居住環(huán)境、居住方式、文化程度、心功能分級(jí)、病程、月收入水平、心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、服藥依從性、心內(nèi)科復(fù)診頻率、有氧運(yùn)動(dòng)情況等。采用電話隨訪或家庭訪視等形式進(jìn)行隨訪，調(diào)查6個(gè)月內(nèi)再次因CHF為診斷入院情況，隨訪截止日期2017年12月31日。飲食習(xí)慣主要監(jiān)測(cè)是否堅(jiān)持低鈉限水飲食：以每日鈉鹽攝入量<500mg、水分?jǐn)z入量<2.5L；規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)定義為每周有 3～5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)≥30min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，單因素分析采用(χ2檢驗(yàn)，并對(duì)慢性心力衰竭患者再入院影響因素行Logistic回歸分析，對(duì)影響因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio，OR)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 患者再入院發(fā)生情況 通過(guò)對(duì)2015年1月至2017年12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的235例宛城區(qū)老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪半年，有121例患者在出院后6個(gè)月內(nèi)再次因心力衰竭入院，再入院發(fā)生率為51.49%。

2.2 再入院患者基本情況 本研究隨訪獲取的121例慢性心力衰竭再入院患者中，男性多于女性，占再入院患者人數(shù)的57.85%，男女性別比為1.37:1；年齡主要集中在71～79歲，占再入院患者人數(shù)的52.07%；農(nóng)村居住患者再入院率明顯高于城鎮(zhèn)居住患者；獨(dú)居患者再入院率(67.77%)明顯高于與子女共同居住者；學(xué)歷以中學(xué)/中專/高中患者較多(43.80%)；Ⅲ級(jí)心功能分級(jí)患者較多(54.55%)；月收入水平越高，再入院發(fā)生率也越高；不同心力衰竭病程患者再入院率相對(duì)較均衡，見(jiàn)表1。

2.3 慢性心力衰竭患者再入院?jiǎn)我蛩胤治?單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、心功能分級(jí)、居住方式、心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、服藥依從性、心內(nèi)科復(fù)診頻率、有氧運(yùn)動(dòng)情況患者，組間再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同性別、病程、文化程度、居住環(huán)境、月收入水平患者，組間再入院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

2.4 慢性心力衰竭患者再入院多因素Logistic回歸分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的慢性心力衰竭再入院相關(guān)因素作為自變量，將出院后6個(gè)月內(nèi)再入院作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，獨(dú)居(OR=2.993)、抑郁情緒(OR=3.183)、服藥依從性差(OR=4.318)是CHF患者再入院的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；堅(jiān)持低鈉限水飲食(OR=0.467)、定期2周及2周以下頻率到心內(nèi)科復(fù)診(OR=0.942)、堅(jiān)持適量有氧運(yùn)動(dòng)(OR=0.317)是CHF患者再入院的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 慢性心力衰竭患者再入院多因素Logistic回歸分析

3.討論

影響CHF患者再入院的影響因素很多，需要醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科相互協(xié)作[5]，為了更好地制定CHF患者預(yù)防保健計(jì)劃，開(kāi)展預(yù)防和控制工作，需要對(duì)本地區(qū)CHF患者基本情況和影響再入院相關(guān)因素進(jìn)行深入分析，以便為預(yù)防工作的開(kāi)展提供理論依據(jù)。本研究對(duì)2015-2017年南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的宛城區(qū)235例CHF患者開(kāi)展隨訪調(diào)查，對(duì)再入院相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，獨(dú)居、抑郁情緒、服藥依從性差是CHF患者再入院的危險(xiǎn)因素；堅(jiān)持低鈉限水飲食、定期2周及2周以下頻率到心內(nèi)科復(fù)診、堅(jiān)持適量有氧運(yùn)動(dòng)是CHF患者再入院的保護(hù)因素。

慢性心力衰竭多發(fā)生于60歲以上老年患者，該類患者由于機(jī)體功能減退、記憶力下降、疾病作用等原因，自我管理和自我護(hù)理能力較差，特別是出院后堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥是持續(xù)治療的重要手段[6]。有研究表明，出院后患者服藥依從性與心功能恢復(fù)水平呈正相關(guān)，也是導(dǎo)致再入院率高的主要原因之一[7]，但由于患者特點(diǎn)等因素影響，其出院后服藥依從性大多較差，子女的陪伴和家庭支持是幫助患者提升服藥依從性的重要手段。另外，國(guó)外學(xué)者研究顯示CHF患者抑郁發(fā)生率約為24%～42%，且抑郁心理與再入院發(fā)生率有一定關(guān)系[8]，而子女陪伴可提高老年患者安全感，避免空巢導(dǎo)致的孤獨(dú)、抑郁等不良情緒，有利于幫助患者樹立治療信心，子女能夠經(jīng)常提醒和指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，彌補(bǔ)患者記憶力下降、自我管理水平較低等缺陷；同時(shí)，飲食習(xí)慣與CHF患者再入院發(fā)生率具有一定關(guān)系，而科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可幫助患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，從而提升其健康素養(yǎng)水平[9]。與子女共住患者，日常飲食受子女監(jiān)督，通過(guò)子女控制和引導(dǎo)，更利于養(yǎng)成低鈉限水、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝取等良好飲食習(xí)慣，從而達(dá)到預(yù)防病情惡化再入院的目的。本研究結(jié)果顯示，不同居住方式、心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、服藥依從性患者，其再入院發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且獨(dú)居、服藥依從性差、存在抑郁情緒患者再入院發(fā)生率顯著上升，而堅(jiān)持低鈉限水飲食患者再入院發(fā)生率則明顯較低，與上述其他學(xué)者研究結(jié)論一致。

目前對(duì)于CHF患者有氧運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常以慢走、適量日常勞動(dòng)或活動(dòng)為主，一般以不感覺(jué)勞累為度。南陽(yáng)地區(qū)地處盆地，農(nóng)村人口眾多，日常勞動(dòng)已完全融入人們生活，而城鎮(zhèn)公園等城市基礎(chǔ)設(shè)施較多，為人們提供了良好的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，因此，本研究中農(nóng)村和城鎮(zhèn)居住環(huán)境患者再入院發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且堅(jiān)持適量有氧運(yùn)動(dòng)的患者再入院發(fā)生率明顯較低，成為患者再入院的保護(hù)因素之一。定期至心內(nèi)科門診復(fù)診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，能夠更好掌握患者院外生活水平和治療情況，對(duì)制定相應(yīng)延續(xù)護(hù)理措施具有一定借鑒作用。本研究結(jié)果顯示，每周1次或每2周1次的心內(nèi)科門診復(fù)診頻率是CHF患者的理想復(fù)診頻率，對(duì)降低再入院發(fā)生率具有明顯效果，成為CHF患者再入院的保護(hù)因素，該結(jié)論與何麗蕓[10]研究結(jié)論吻合。

綜上所述，南陽(yáng)市宛城區(qū)2015-2017年老年慢性心力衰竭患者再入院發(fā)生率略高于其他地區(qū)，需要加強(qiáng)該類患者的預(yù)防保健工作，獨(dú)居、抑郁情緒、服藥依從性差是慢性心力衰竭患者再入院的危險(xiǎn)因素；需要制定相應(yīng)的延續(xù)護(hù)理及社區(qū)保健措施加以改善，堅(jiān)持低鈉限水飲食、定期2周及2周以下頻率到心內(nèi)科復(fù)診、堅(jiān)持適量有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心力衰竭患者再入院的保護(hù)因素，應(yīng)與具體保健措施結(jié)合，提升應(yīng)用效果。