李景姝

重癥肺部感染是臨床常見(jiàn)感染，由于纖維增生、局部血運(yùn)不良，加之病變組織缺氧、局部酸性環(huán)境等原因致病，病程較長(zhǎng)，保持氣道通暢是搶救患者的有效措施[1]。目前抗生素的濫用增加了治療的難度，使肺部炎癥控制成為臨床棘手的問(wèn)題，常用抗感染、化痰、平喘、解痙等方法治療，但效果并不理想[2]。自我院開(kāi)展經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療以來(lái)，老年重癥肺部感染取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)將本院的研究結(jié)果總結(jié)，旨在為臨床治療老年重癥肺炎提供參考，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月于我院接受治療的98例重癥肺部感染的老年患者進(jìn)行研究?；颊叽_診為重癥肺部感染[3]，肺部聞及濕啰音，其中男性65例，女性33例；年齡60～75歲，平均(66.8±3.4)歲。排除心、肝、腎功能障礙者、血液系統(tǒng)疾病者、惡性腫瘤者及治療期間死亡病例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，灌洗組49例，其中男性32例，女性17例；年齡61～75歲，平均(66.5±3.6)歲。常規(guī)組49例，其中男性33例，女性16例；年齡60～75歲，平均(67.1±3.2)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬知情，簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者給予霧化吸入、抗炎對(duì)癥治療及糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。灌洗組患者在出凝血、心電、胸片、肺CT等常規(guī)纖維支氣管鏡檢查后，行支氣管灌洗術(shù)。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、生命體征，患者取平臥位，用2%利多卡因行鼻腔及口咽部黏膜麻醉，經(jīng)鼻腔或氣管套管置入纖維支氣管鏡，充分吸取所見(jiàn)氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和阻塞物，同時(shí)留取分泌物做細(xì)胞學(xué)檢查，然后行灌洗術(shù)。用37℃左右生理鹽水反復(fù)灌洗5～6次，首次灌洗液量為30～50ml，總量不超過(guò)300ml，以50～100mmHg負(fù)壓吸引，至灌洗液清亮止。對(duì)感染重的肺葉或肺段灌洗結(jié)束后注入藥物，提高病變局部藥物濃度，術(shù)畢退出纖維支氣管鏡。灌洗術(shù)中如患者的氧飽和度<80%可以暫停操作，待血氧飽和度正常后再繼續(xù)灌洗。灌洗操作每3～7d進(jìn)行1次，根據(jù)患者病情灌洗1～3次。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)變化(CRP：C反應(yīng)蛋白,WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù),PaO2：動(dòng)脈血壓分壓,PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓)；監(jiān)測(cè)體溫恢復(fù)時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間。比較兩組患者的治療有效率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]肺部啰音完全消失，咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，炎癥完全消失，肺功能指標(biāo)改善>30%為顯效；肺部啰音、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀明顯減輕，炎癥范圍明顯減少，體溫下降明顯，肺功能指標(biāo)改善>20%為有效；臨床癥狀、肺功能等無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重為無(wú)效。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后的臨床指標(biāo)變化比較 治療前，兩組患者CRP、WBC、PaO2、PaCO2組間均無(wú)顯著差異，P>0.05，具有可比性。治療后，灌洗組患者的CRP、WBC、PaCO2明顯降低，PaO2明顯升高，各項(xiàng)指標(biāo)改善程度優(yōu)于常規(guī)組，組間差異顯著，P<0.05，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間比較 灌洗組患者較常規(guī)組患者體溫恢復(fù)快、濕啰音消失早、住院時(shí)間短，組間差異顯著，P<0.05，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前、治療后的臨床指標(biāo)變化比較

表2 兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者的治療有效率比較 灌洗組患者的總有效率明顯高于常規(guī)組，組間差異顯著，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的治療有效率比較[例(%)]

3.討論

重癥肺部感染是呼吸系統(tǒng)危重癥之一，病原菌種類(lèi)較為復(fù)雜，呼吸系統(tǒng)的急危重癥患者多因呼吸衰竭需機(jī)械通氣[4]，加之老年人群是重癥肺部感染的主要患病群體，患者多合并COPD、癌癥、糖尿病、外科手術(shù)或重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體功能較弱，免疫功能低下，患者咳嗽能力下降，氣道分泌物墜積，局部支氣管黏膜長(zhǎng)期充血、水腫，分泌物及膿栓阻塞或引流不暢阻塞氣道，引起肺不張，導(dǎo)致呼吸困難加重[5]。另外，致病力較強(qiáng)的細(xì)菌及耐藥菌或幾種細(xì)菌混合感染導(dǎo)致多數(shù)患者遷延不愈，病程較長(zhǎng)，治療目的主要是提高分泌物的清除能力，減少細(xì)菌定植和控制炎癥反應(yīng)[6]。常規(guī)的全身用藥，局部抗生素濃度較低，藥效難以達(dá)到抗菌作用，還易產(chǎn)生耐藥作用，效果不理想，病死率較高，可達(dá)33%～71%[7]。

纖維支氣管鏡是一種利用現(xiàn)代高科技將數(shù)萬(wàn)根極細(xì)的玻璃纖維組成一根直徑僅數(shù)毫米的內(nèi)窺鏡[8]，術(shù)中將該內(nèi)窺鏡探入患者肺臟病變部位進(jìn)行檢查，在呼吸道疾病的診斷和治療中得到廣泛應(yīng)用。纖維支氣管鏡治療可以在直視下清除呼吸道分泌物，這樣插管時(shí)即已明確插管路徑是否通暢及不暢的原因，纖維支氣管鏡反復(fù)灌洗、吸引感染部位，可稀釋、排出痰液，迅速解除支氣管阻塞，及時(shí)有效地解除因氣道阻塞所致的肺不張；灌洗排出大量炎性分泌物，改善患者通氣和換氣功能，克服了直接喉鏡盲目插管造成的患者痛苦[9]。另外，纖維支氣管鏡取痰培養(yǎng)特異性高，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后局部使用藥物，極大地提高局部病灶內(nèi)藥物濃度，根據(jù)藥敏更改用藥，直接起到殺菌、抗炎消腫、減輕局部炎癥反應(yīng)的作用，控制肺部感染，同時(shí)局部用藥還有利于減輕用藥副作用，即減輕了對(duì)機(jī)體的損害[10]。

本研究使用支氣管灌洗術(shù)的患者CRP、WBC、PaCO2明顯降低，PaO2明顯升高，各項(xiàng)指標(biāo)改善程度優(yōu)于常規(guī)組。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，是機(jī)體感染的敏感反映指標(biāo)，在重癥肺炎的臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)中不可或缺；WBC是傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，兩者水平高低與疾病的炎癥反應(yīng)及嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[12]；PaO2與PaCO2是檢測(cè)肺通氣、換氣功能的重要指標(biāo)，以上指標(biāo)的改善說(shuō)明支氣管灌洗術(shù)患者在治療后炎癥反應(yīng)降低，肺通氣功能明顯改善，體溫恢復(fù)快，濕啰音消失早，住院時(shí)間短。