王亞磊 王翔宇 吳 強 賈光輝

股骨粗隆間骨折系指發(fā)生于大小粗隆之間部位的骨折，因老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥，一旦下肢極度外展、扭轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外部沖擊時，極易發(fā)生骨折[1]。雖然粗隆部血運豐富，發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨不連概率較小，但老年患者多合并其他內(nèi)科疾病，機體耐受性差，骨折愈合緩慢，不利于術后早期活動[2,3]。本研究選取我院接診的部分老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，分析中藥三期辨證治療對老年股骨粗隆間骨折患者術后感染與髖關節(jié)康復的影響，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2016年3月至2018年4月接診的老年股骨粗隆間骨折90例為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，對照組45例，男性20例，女性25例；年齡61～80歲，平均年齡(70.45±4.67)歲；骨折側(cè)別：右側(cè)15例，左側(cè)30例。觀察組45例，男性18例，女性27例；年齡62～79歲，平均年齡(70.43±4.51)歲；骨折側(cè)別：右側(cè)17例，左側(cè)28例。納入標準：符合股骨粗隆間骨折[4]相關診斷標準，經(jīng)MRI及CT等影像學檢查確診；簽署知情同意書；年齡≥60歲；中醫(yī)癥狀伴有髖關節(jié)功能障礙、拒按，被動活動時可造成劇烈疼痛，骨折部位有骨擦音和異?；顒?，神志疲乏，舌淡，氣虛，納差，舌苔黃膩。排除標準：合并手術禁忌癥；伴有其他關節(jié)性疾??；心、腎等重要器官功能嚴重不全者；有藥物過敏史者。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療：全麻后，取平臥位。于患肢大轉(zhuǎn)子上約5cm取一6～10cm切口，將臀中肌、臀小肌逐層分離，充分顯露大粗隆頂點。根據(jù)髓腔內(nèi)徑選擇適宜的髓內(nèi)釘，在C臂機透視下明確大粗隆頂點中外側(cè)為進針點，開槽后，將導針插入，沿導針將防旋型股骨近端髓內(nèi)釘插入骨髓腔。C臂機透視下調(diào)整主釘?shù)慕嵌扰c深度。將螺旋刀片的導針在C臂機透視下置入股骨頸中間偏下位置。在解鎖狀態(tài)下于股骨外側(cè)開口將旋轉(zhuǎn)刀片打入，擰緊后鎖定刀片。在C臂機透視下確認被動活動患側(cè)髖關節(jié)無異常、鎖定刀片位置滿意后，安裝尾帽，將引流管置入，逐層縫合筋膜與皮膚，術畢。術后靜滴抗生素5～7d，負壓引流24～48h，根據(jù)患者情況指導其進行功能鍛煉。觀察組術后給予中藥三期辨證治療：術后1～2周(初期)：以利水消腫、活血化瘀、止痛消腫之方治療，以當歸、桃仁、紅花等加減，腫痛嚴重者加白茅根、三七、沒藥、血竭等，并將本院自制活血散外敷于髖部。術后3～6周(中期)：癥狀改善，骨折已初步連接，新骨待生，而瘀阻未盡，以活血化瘀、和營生新、濡養(yǎng)筋骨之方治療，可加自然銅、土鱉蟲、蘇木等，以赤芍、續(xù)斷、威靈仙、當歸等加減，外敷本院自制南星筋骨軟膏續(xù)筋接骨。術后6周后(后期)：瘀腫已效，而筋骨尚未堅實，功能恢復欠佳，則以堅骨壯筋、補肝腎、益氣血為主，口服接骨七厘片并聯(lián)合補中益氣湯，胃納差、脾虛者加茯苓、山藥、麥芽、山楂等，繼續(xù)將南星筋骨軟膏外敷于髖部。上述基本方藥可按患者個體差異實施隨癥加減。

1.3 觀察標準 ①采用Harris髖關節(jié)功能評分評估兩組髖關節(jié)功能，總分100分，包括疼痛(44分)、畸形(4分)、功能(47分)、活動范圍(5分)，分值越高則髖關節(jié)功能越好。②記錄兩組術后恢復情況，包括疼痛減輕時間、腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、下地負重時間等，并比較兩組術后感染發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 髖關節(jié)功能 與對照組相比，觀察組Harris髖關節(jié)功能評分更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Harris髖關節(jié)功能評分比較(分)

2.2 術后恢復及感染發(fā)生情況 對照組術后感染發(fā)生率為13.33%(6/45)，觀察組術后未發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.464，P=0.011)。觀察組腫脹消退時間與疼痛減輕時間、下地負重時間、骨折愈合時間以及骨痂出現(xiàn)時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

3.討論

股骨粗隆間骨折以腹股溝中點附近壓痛、髖部疼痛、縱軸叩擊痛為主要表現(xiàn)，因老年人髖周肌群的退變而降低髖部有害應力抵消能力、骨質(zhì)疏松癥造成骨強度降低，易誘發(fā)股骨粗隆間骨折[5]。保守治療需長期臥床，易發(fā)生較多的并發(fā)癥，病死率高。外科手術治療能減輕患者疼痛程度，利于早期功能鍛煉，降低病死率與并發(fā)癥發(fā)生率。早期實施手術治療，以獲得穩(wěn)定復位與牢固的內(nèi)固定，促使患者早期恢復，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘是臨床常用術式之一[6]。

中醫(yī)認為，機體一旦發(fā)生骨折則會導致經(jīng)脈損傷，筋傷骨端，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)，積于肌膚，致使靜脈瘀阻[7]?？蓪⒐钦塾线^程概括為3個過程，分別為“瘀去”“新生”與“合骨”。張飛[8]等對不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者實施閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)辯證分期用藥治療，結(jié)果顯示，與對照組相比，術后12個月時觀察組髖關節(jié)功能Harris評分更高，骨痂生成時間短于對照組，且骨折愈合更快。本研究觀察組患者加用中藥三期辨證治療后，Harris髖關節(jié)功能評分明顯高于對照組，術后感染發(fā)生率低于對照組，且腫脹消退時間與疼痛減輕時間、下地負重時間、骨折愈合時間以及骨痂出現(xiàn)時間較對照組更短，提示老年股骨粗隆間骨折患者術后輔以中藥三期辨證治療效果更佳，利于促進患者術后康復。早期患者脈絡筋骨受損，血瘀氣滯，經(jīng)絡受阻，骨髓失養(yǎng)、腎精虧虛，氣血無力，日久則致氣血瘀滯，因而治療上以補腎活血、滋陰清熱為主；中期逐漸消退腫脹，修復軟組織損傷，初步穩(wěn)定骨折端，治療上以接骨止痛法和舒經(jīng)活絡法為主；后期患者骨折斷端趨于穩(wěn)定，患處多由骨痂生長，血瘀癥狀明顯改善，骨折基本愈合，但患肢存在筋骨萎縮，脾虛乏力，治療上以強筋壯骨、補氣為主，能進一步促進骨痂生長，進而縮短骨折愈合時間。老年患者具有脾胃功能較差、氣血不足等特點，治療始終注重補中氣、健脾胃，而三期辨證符合現(xiàn)代骨折愈合的基本規(guī)律，中藥內(nèi)服可整體調(diào)節(jié)患者機體，改善全身組織，為骨折愈合提供良好的環(huán)境，從而利于促進患者髖關節(jié)功能恢復。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者術后輔以中藥三期辨證治療，可有效減輕疼痛時間、縮短腫脹消退時間與下地負重時間，促進骨折愈合和術后髖關節(jié)功能恢復，減少術后感染的發(fā)生。