黃寶豐 姜 昕

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程逐漸加快，80歲及以上高齡老年人數(shù)迅速增加。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是老年人的多發(fā)病，是大多數(shù)心血管疾病的最終階段，病死率高，預(yù)后差[1]。高齡老年人由于共病、衰弱、多器官功能受損等特征，使慢性心力衰竭的病情更加錯(cuò)綜復(fù)雜，心力衰竭常是高齡老年人反復(fù)住院和死亡的主要原因之一。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatrics assessment，CGA)是采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制定個(gè)體化綜合診療方案，以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)，最大限度地提高老年人生活質(zhì)量的一項(xiàng)技術(shù)[2]。CGA近年來(lái)在國(guó)外得到廣泛使用，但由于在國(guó)內(nèi)對(duì)CGA認(rèn)識(shí)普遍不足，未能得到切實(shí)有效地實(shí)施。本研究擬觀察CGA及干預(yù)對(duì)80歲及以上慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年2月入住深圳市人民醫(yī)院老年病科年齡≥80歲的慢性心力衰竭患者100例，其中男性58例，女性42例，平均年齡85±3.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院確診為慢性心力衰竭患者，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤晚期、合并嚴(yán)重肝腎功能損害及神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌或血液等系統(tǒng)急危重癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CGA干預(yù)組和對(duì)照組各50例，兩組研究對(duì)象在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及心功能等基線(xiàn)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有入選者均提前了解該研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 CGA干預(yù)組入院時(shí)(干預(yù)前)參照北京協(xié)和醫(yī)院老年病科CGA評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[3]，包括：①軀體功能：基本日常生活能力(ADL)、使用器械日常生活能力(IADL)；②認(rèn)知功能：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)；③焦慮抑郁：Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)、老年抑郁量表(GDS)；④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：簡(jiǎn)易微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA-SF)；⑤社會(huì)支持評(píng)估(SSA)。CGA干預(yù)組在按心衰指南[1]對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，根據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果，組織多學(xué)科診療制定個(gè)體化綜合干預(yù)措施。出院后(干預(yù)后)每月隨訪1次，隨訪時(shí)重新CGA評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。CGA干預(yù)組每例患者均建立個(gè)人CGA檔案，詳細(xì)記錄每次評(píng)估的分值及干預(yù)措施。對(duì)照組按心衰指南對(duì)癥治療，同樣出院后每月隨訪1次。評(píng)估及治療過(guò)程中，操作人員通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，評(píng)估過(guò)程及實(shí)驗(yàn)結(jié)果經(jīng)雙人核對(duì)，隨訪過(guò)程盡量避免失訪及數(shù)據(jù)不全等情況。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組研究對(duì)象12個(gè)月的再入院率和死亡率，再入院例數(shù)的統(tǒng)計(jì)不包括死亡人數(shù)；比較CGA干預(yù)組在干預(yù)前、后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的變化。

2.結(jié)果

2.1 預(yù)后比較 兩組研究對(duì)象隨訪期間，有5例失訪，共95例完成試驗(yàn)，其中CGA干預(yù)組48例，對(duì)照組47例。CGA干預(yù)組的再入院率(22.92%)較對(duì)照組(44.68%)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CGA干預(yù)組的死亡率(8.33%)較對(duì)照組(25.53%)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組間預(yù)后的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 CGA干預(yù)組在干預(yù)前后的比較 CGA干預(yù)組完成隨訪的共48例，其中接受軀體干預(yù)的37例，接受認(rèn)知功能干預(yù)的31例，接受焦慮抑郁干預(yù)的25例，接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的29例，接受社會(huì)支持干預(yù)的33例。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，研究對(duì)象的軀干功能、焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)狀況及社會(huì)支持等狀況均得到改善，分別與干預(yù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 CGA干預(yù)組在干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的變化(分)

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05。

3.討論

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段，其發(fā)病率隨著年齡的增加而增高，且病死率高，預(yù)后差[1]。老年人除了年齡老化、多種慢性疾病共存的特點(diǎn)，還存在具有自身特殊性的老年綜合征。老年綜合征主要表現(xiàn)為生理機(jī)能減退和儲(chǔ)備能力下降、功能減弱，包括營(yíng)養(yǎng)不良、多重用藥、跌倒、認(rèn)知能力下降、焦慮/抑郁、譫妄、睡眠障礙、視力/聽(tīng)力障礙/口腔問(wèn)題、壓瘡、尿失禁、便秘等問(wèn)題，這些老年綜合征是影響老年人功能及健康狀態(tài)的重要因素。老年綜合征對(duì)高齡老年人的影響更為突出，使高齡慢性心力衰竭患者的病情更錯(cuò)綜復(fù)雜，預(yù)后更差[4]。因此，近年來(lái)對(duì)于老年綜合征的評(píng)估及干預(yù)越受重視。

CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是篩查老年綜合征的有效手段。CGA通過(guò)對(duì)老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項(xiàng)目、多維度進(jìn)行鑒定的診斷過(guò)程，能夠最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量，其主要包括全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估、社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估四個(gè)方面[2]。本研究在高齡慢性心力衰竭患者的治療過(guò)程中，運(yùn)用CGA查找臨床問(wèn)題，這超過(guò)了傳統(tǒng)意義上僅針對(duì)疾病的評(píng)估，而是從患者角度制定個(gè)性化、切實(shí)可行的治療方案，例如加強(qiáng)日?；顒?dòng)障礙患者的康復(fù)指引及護(hù)理，做好認(rèn)知功能障礙患者及家屬的宣教，給予營(yíng)養(yǎng)不良患者合理膳食指導(dǎo)，改善患者的不良情緒等，這一系列措施均得到患者及家屬的認(rèn)可與配合，從而促進(jìn)了疾病的康復(fù)。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)高齡慢性心力衰竭患者的軀干功能、焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)狀況及社會(huì)支持均得到不同程度地改善，提高了患者的治療效果和生活質(zhì)量，從而降低了再入院率和死亡率，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。國(guó)外Liu JJ[5]等的研究也表明：對(duì)失代償期心力衰竭的老年患者應(yīng)用CGA進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證明CGA評(píng)分結(jié)果能預(yù)測(cè)老年心衰住院患者的死亡率。國(guó)內(nèi)梁世秀[6]等的研究也顯示：CGA干預(yù)降低了老年慢性心力衰竭住院患者的再入院率、急診就診率，且通過(guò)COX生存分析表明降低了死亡率。CGA干預(yù)順應(yīng)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，最大限度地提高了老年患者的治療效果和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，這為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化提供了技術(shù)支撐。本研究只收集了深圳地區(qū)的部分高齡慢性心力衰竭患者，具有一定的地域限制性，今后需適當(dāng)加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步拓展研究。