陳 滟 佟建霞 劉 虹 馬 劍 黃 杰 趙孟奇 韓 雨

選取本院2013年4月至2015年8月間收治入院的80例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 80例患者均符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MR檢查確診，臨床主訴均有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙。觀察組20例，男性12例，女性8例，年齡39～69歲，平均(55.54±4.97)歲，病程2～6年，平均(5.53±1.65)年，既往高血壓史6例；對照組1:20例,男性12例，女性8例，年齡36～68歲，平均(55.87±7.98)歲，病程1～6年，平均(4.46±1.01)年，既往高血壓史6例。 對照組2:20例，男性13例，女性7例，年齡34～70歲，平均(56.12±6.16)歲，病程1～6年，平均(5.01±0.94)年，既往高血壓史7例。對照組3:20例，男性12例，女性8例，年齡35～69歲，平均(57.12±4.98)歲，病程1～6年，平均(5.12±0.88)年，既往高血壓史6例。四組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并完全性運(yùn)動性失語和感覺性失語；存在心、腎、肺等重要臟器功能不全者；伴有危急重癥疾病者；伴有咽喉部病變；血壓高者待血壓穩(wěn)定后方可納入；不愿配合診療者。

1.3 方法 按照隨機(jī)雙盲法原則分成研究組和對照組，并將對照組分成3組，對照組1采用產(chǎn)自德國菲茲曼公司的Vocastin master吞咽言語診治儀治療，經(jīng)電機(jī)置于患者的頸部評估肌肉功能并選擇治療方案，實(shí)施低頻電脈沖刺激治療，1次/日，30min/次。對照組2采用針灸治療，穴位選取風(fēng)池穴和翳明穴，常規(guī)皮膚消毒后針灸，風(fēng)池垂直刺入大約50mm左右，翳明穴刺入深度約33～50mm，采用快速捻轉(zhuǎn)的方式進(jìn)針，15s后拔出，不留針。對照組3采用康復(fù)訓(xùn)練，主要針對面頰部以及唇部等相關(guān)肌群進(jìn)行功能鍛煉，并促進(jìn)舌的運(yùn)動、感覺以及呑咽反射調(diào)節(jié)，并進(jìn)行聲帶內(nèi)收、喉上提以及空吞咽等訓(xùn)練，并加強(qiáng)頸部的活動和呼吸道訓(xùn)練。研究組：本組患者實(shí)施綜合性治療。研究組患者實(shí)施對照組全部治療方法的綜合性治療。四組的觀察周期都為3個月。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效判定：采用洼田吞咽能力評定法，腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分吞咽困難亞量表。①顯效：吞咽功能障礙得到患者，并提升2級，或已經(jīng)接近正常，且吞咽困難亞量表得分增加2級；②有效：經(jīng)過治療后患者的吞咽困難亞量表得分增加1級，吞咽功能評定提高1級；③無效：患者在治療前后的評分結(jié)果無顯著性差異或無變化，甚至出現(xiàn)加重的情況[3]。

1.4.2 構(gòu)音障礙評價：言語功能評價方法：吐字清晰、語言表達(dá)能力良好即為5級；吐字尚清晰、能夠理解，偶爾需要重復(fù)，出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象即為4級；吐字欠清晰，能夠聽明白一半，聲音嘶啞，出現(xiàn)較明顯的疲勞現(xiàn)象即為3級；吐字不清，偶爾能聽明白，可發(fā)單音詞，不成句即為2級；不能發(fā)音或完全聽不明白即為1級。評價標(biāo)準(zhǔn)：①基本痊愈：言語功能評定達(dá)到5級；②顯效：言語功能評定提高2～3級；③有效：言語功能評定提高1級；④無效：言語功能無明顯變化[4]。

1.4.3 安全性評價：觀察針刺組患者是否出現(xiàn)皮下出血、疼痛、血腫以及暈厥和心律失常等情況。

2.結(jié)果

2.1 各組患者經(jīng)過治療后吞咽功能臨床有效率比較 結(jié)果顯示，研究組患者臨床總有效率顯著優(yōu)于其他三組單純治療組，差異具有顯著性(P<0.05)，詳見表1。

2.2 各組經(jīng)過治療后言語功能臨床療效分析 研究組患者言語功能的改善效果明顯較其他三組患者的改善效果好，且差異存在顯著性(P<0.05)，詳見表2。

表2 各組患者經(jīng)過治療后言語功能臨床有效率比較(例)

2.3 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組中3例患者在治療過程中出現(xiàn)吸入性肺炎，2例出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其中1例患者兩種并發(fā)癥均有，發(fā)生率為20.00%(4/20)；對照組中7例出現(xiàn)吸入性肺炎，6例出現(xiàn)營養(yǎng)不良，發(fā)生率為21.67%(13/60)。并發(fā)癥發(fā)生情況無顯著性差異(P>0.05)。

3.討論

腦卒中后吞咽障礙直接影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)，要盡早開展有效康復(fù)治療，可使患者功能得到恢復(fù)或癥狀減輕。其病理機(jī)制主要是延髓疑核、 迷走神經(jīng)背核病變致使患者出現(xiàn)語言障礙和吞咽困難。吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑的原理，可以增加患者吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。針灸用于本病的治療具有類似于異化作用中的促進(jìn)作用，反復(fù)傳遞運(yùn)動刺激信號至大腦皮層，繼而加強(qiáng)作用，針灸治療能夠改善腦血液循環(huán)，增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)建立，并進(jìn)行反射弧調(diào)節(jié)，進(jìn)一步促進(jìn)病灶及其周圍組織損傷細(xì)胞的修復(fù)或代償作用，很大程度上發(fā)揮腦的重組性[6]。風(fēng)池穴淺層分布有枕動靜脈，深層有椎靜脈和椎動脈，翳明穴的淺層存在耳后動靜脈，且深部可達(dá)頸內(nèi)動脈[7]，所以針灸頸項(xiàng)部能夠改善椎基底動脈和頸內(nèi)動脈血液循環(huán)。吞咽功能以及言語功能改善的基礎(chǔ)是改善損傷部位血液循環(huán)量，繼而改善延髓的血液循環(huán)，進(jìn)一步恢復(fù)延髓神經(jīng)功能[8]。這主要是由于吞咽穴主要是通過舌咽迷走神經(jīng)支配，而發(fā)音穴環(huán)甲肌主要是通過迷走神經(jīng)支配，結(jié)合短反射理論，采用針刺和電刺激的方法對支配相應(yīng)功能的神經(jīng)和穴位進(jìn)行刺激，能夠直接通過感覺纖維恢復(fù)穴位的神經(jīng)所支配的運(yùn)動神經(jīng)纖維功能，繼而直接對舌肌、咽喉的收縮以及吞咽功能和發(fā)音功能產(chǎn)生作用[9]。由此，針刺風(fēng)池穴等穴位能夠改善椎基底動脈以和頸內(nèi)動脈供血情況，最終恢復(fù)已經(jīng)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，繼而調(diào)整大腦皮層興奮性，增強(qiáng)吞咽、發(fā)聲發(fā)射弧修復(fù)、重建[10]。

結(jié)合本次研究結(jié)果，采用綜合治療的患者吞咽功能障礙以及構(gòu)音障礙的改善情況明顯較其他三組單純治療的效果好，且差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析具有顯著性(P<0.05)，同時比較各組并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，患者主要的并發(fā)癥為營養(yǎng)不良和吸入性肺炎，研究組和對照組組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著性(P>0.05)。由此可見，綜合治療方案用于延髓背外側(cè)綜合征患者臨床的治療中，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，同時并發(fā)癥發(fā)生率較低，其值得臨床參考應(yīng)用。