張 穎 劉芳芳 李 晶 許嬋華 楊洪波

本院是一所市屬三級綜合醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)型的康復(fù)醫(yī)院，編制床位數(shù)577張，在職職工700余人，筆者發(fā)現(xiàn)近兩年隨著康復(fù)患者的驟增，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露人數(shù)也隨之增多。2014年以前，有資料記載的職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)，每年1～4例不等，自2014年起發(fā)生職業(yè)暴露例數(shù)開始增加，2017年出現(xiàn)驟增現(xiàn)象。為了進一步了解康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露分布及危險因素，制定相應(yīng)的防控措施，降低職業(yè)暴露風(fēng)險，就2014年至2017年醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的42例職業(yè)暴情況進行了統(tǒng)計分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月1日至2017年12月31日醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露42例作為研究對象，僅包括醫(yī)生、護士。依據(jù)康復(fù)醫(yī)院特點，康復(fù)治療師占比較高，技師幾乎不接觸銳器，且在2014年1月1日至2017年12月31日期間，無技師發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露，故此次報告只將醫(yī)生、護士作為研究對象。

1.2 方法 從《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)》導(dǎo)出《醫(yī)療銳器傷登記表》及原始登記表，對職業(yè)類別、工作年限、執(zhí)行操作、暴露源、是否接種過乙肝疫苗等內(nèi)容進行匯總分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 2014年至2017年職業(yè)暴露的發(fā)生情況 2014年至2017年醫(yī)護人員共發(fā)生職業(yè)銳器傷暴露42例，2014年至2016年發(fā)生暴露相對穩(wěn)定，分別為9例、6例、9例，2017年驟增達到18例。

2.2 不同職業(yè)類別、性別及工作年限分布情況 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露的42例中，護士36例，占85.71%，女性40例，占95.24%，工作年限≤1年的19例，占45.24%，5年以上的13例，占30.95%。見表1。

2.3 不同工作年限醫(yī)護人員銳器傷職業(yè)暴露發(fā)生情況 醫(yī)生調(diào)查476例，暴露6例，護士調(diào)查531例，暴露36例，醫(yī)生暴露率為1.26%，小于護士暴露率(6.78%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.129，P=0.000)。其中，工作年限≤1年醫(yī)生暴露率為0，小于護士職業(yè)暴露率(23.46%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.528，P=0.000)。工作1～5年醫(yī)生暴露率為2.83%，護士職業(yè)暴露率為4.67%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.675)。工作年限>5年醫(yī)生暴露率為0.98%，小于護士職業(yè)暴露率(3.33%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.971，P=0.046)，見表2。

表1 不同職業(yè)類別、性別及工作年限銳器傷職業(yè)暴露構(gòu)成比

表2 不同類別、工作年限人員銳器傷職業(yè)暴露發(fā)生情況

2.4 不同工作年限醫(yī)護人員銳器傷職業(yè)暴露率比較 工作≤1年的醫(yī)生職業(yè)暴露率為0，工作1～5年的醫(yī)生職業(yè)暴露率為2.83%，工作>5年的醫(yī)生職業(yè)暴露率為0.98%。醫(yī)生在不同工作年限組別銳器傷職業(yè)暴露率無差別，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.45，P=0.152)。護士工作年限≤1年、1～5年、>5年的職業(yè)暴露率并不相同(χ2=42.975，P=0.000)。其中工作≤1年的護士最高為23.46%，其次為工作1～5年的護士為4.67%，工作>5年的護士最低為3.33%。工作年限≤1年的護士職業(yè)暴露率與工作年限1～5年和工作年限>5年的護士相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Bonferroni校正，P<0.0167)，而工作在1～5年和>5年的護士職業(yè)暴露率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3、表4。

2.5 不同性別人員銳器傷職業(yè)暴露發(fā)生情況 調(diào)查1007例醫(yī)護人員，其中男性120例，女性887例。男性暴露率為4.76%，女性暴露率為95.24%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.137，P=0.144)，見表5。

2.6 銳器傷職業(yè)暴露時執(zhí)行操作分布 銳器傷職業(yè)暴露時執(zhí)行醫(yī)療廢物處理操作占21.43%，回帽占23.81%(其中胰島素針回帽人數(shù)為9人，占總回帽比的90%)，拔針占19.05%，采血占11.91%，胰島素針拔帽占7.14%。其中與胰島素相關(guān)操作(回帽、拔帽)造成職業(yè)暴露的人數(shù)達到12人，占職業(yè)暴露執(zhí)行操作比例的28.57%，見表6。

表3 不同工作年限醫(yī)護人員銳器傷職業(yè)暴露率比較

表4 不同工作年限護士銳器傷職業(yè)暴露率比較

表5 不同性別人員銳器傷職業(yè)暴露發(fā)生情況

表6 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露正在執(zhí)行操作數(shù)及構(gòu)成比

2.7 血源性職業(yè)暴露源情況分布 血源性職業(yè)暴露源情況分布，暴露42例中，2例針刺傷為未被污染的利器所傷，未接觸感染源。無感染的暴露源33例，占82.5%，乙肝暴露2人例，占5%，丙肝暴露1例，占2.5%，見表7。

表7 職業(yè)暴露源分布

2.8 職業(yè)暴露人員接種乙肝疫苗分布 目前，最有效的預(yù)防乙肝病毒(HBV)的方法就是接種乙肝疫苗[1]。筆者對銳器傷職業(yè)暴露的醫(yī)護人與乙肝疫苗接種情況進行統(tǒng)計，其中接種過乙肝疫苗的醫(yī)護人員占69.05%，未接種過的占30.95%，其中接種乙肝疫苗>10年的占10.35%，見表8。

3.討論

康復(fù)醫(yī)院中職業(yè)暴露發(fā)生人群主要是護理人員,占銳器傷職業(yè)暴露總?cè)藬?shù)的85.71%，與大多數(shù)文獻報道職業(yè)暴露人員主要為護理人員一致，與護理人員在采血、注射、醫(yī)療廢物處理等環(huán)節(jié)中接觸利器較多，容易發(fā)生職業(yè)暴露，銳器傷占比較高。同時，康復(fù)醫(yī)院銳器傷職業(yè)暴露護理人員占銳器傷職業(yè)暴露總?cè)藬?shù)的85.71%，遍高于國內(nèi)外報道[2～5]，考慮與康復(fù)醫(yī)院的康復(fù)業(yè)務(wù)相關(guān)，醫(yī)師以康復(fù)及內(nèi)科醫(yī)師為主，進行侵入性操作相對較少的原因。

表8 職業(yè)暴露人員接種乙肝疫苗人數(shù)及構(gòu)成比

依據(jù)職業(yè)暴露的工作年限的分布來看，入職1年內(nèi)的護理人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高達到23.46%。與國內(nèi)外報道[6～10]等文獻報道一致，考慮新入職醫(yī)務(wù)人員基本操作不熟練、不規(guī)范，對于易導(dǎo)致職業(yè)暴露的操作重視程度不夠，防護知識缺乏，心情緊張等因素有關(guān)。

暴露時操作，醫(yī)療廢物處理占比高為執(zhí)行操作的21.43%，發(fā)現(xiàn)護理人員在日常進行侵入性診療護理操作時，未將使用后的銳器直接放入利器盒，提示護理人員在拔針時應(yīng)攜帶銳器盒，避免二次處理利器導(dǎo)致扎傷。護理操作結(jié)束后，因回帽導(dǎo)致針刺傷的比例占23.81%，其中胰島素針回帽占總回帽比的90%，同時，與胰島素相關(guān)的拔針帽操作導(dǎo)致的針刺傷占比為7.14%，因胰島素針拔帽、回帽相關(guān)操作占比28.57%，發(fā)現(xiàn)胰島素拔帽回帽造成的銳器傷較多，考慮胰島素針頭配備數(shù)量少，胰島素針帽設(shè)計材質(zhì)軟，易刺破，且針帽設(shè)計過小不易拿捏，是造成職業(yè)暴露的主要因素，雙手回套針帽也是發(fā)生職業(yè)接觸的一個重要原因[11]。

從血源性職業(yè)暴露源情況分布來看，82.5%的暴露源為陰性，但仍有7.5%的陽性暴露，10%的未知暴露。從陽性暴露來看，乙肝仍是職業(yè)暴露的主要暴露源。結(jié)合乙肝疫苗接種情況分析，雖然醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種比例為69.05%，仍有30.95%的醫(yī)務(wù)人員未進行乙肝疫苗接種。接種過乙肝疫苗人群中10.35%的醫(yī)務(wù)人員接種時間已超過10年。趙欣宇[12]文中提及隨著時間的推移新生兒和成人接種人群抗-HBs陽性率雖呈現(xiàn)下降趨勢，但仍可獲得良好的保護，可以肯定的是隨著時間的推移人群抗-HBs陽性率雖呈現(xiàn)下降趨勢。對于接種時間過長，屬于高危人群的醫(yī)護人員，乙肝抗體的保護力如何需要進一步檢測。

依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《依據(jù)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護指導(dǎo)原則》[13]和《血源性病原體職業(yè)接觸防護原則》[14]，首先醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)按照要求進行處理，采用清潔劑和流動水清洗污染的皮膚，清除可見污物。如有傷口，應(yīng)從傷口近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓，再用清潔劑和流動水沖洗。傷口沖洗后，用75%的酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口，必要時進行手術(shù)清創(chuàng)治療。同時，上報院感管理部門，評估后進行進一步預(yù)防處理及追蹤監(jiān)測。

截止到投稿之日，對發(fā)生42例銳器傷職業(yè)暴露人員進行及時處理，非陽性暴露人員按照0周、6周、3月、6月的追蹤回訪，陽性暴露人員按照0周、3月、6月、1年的追蹤回訪結(jié)果顯示我院42例職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員均未發(fā)生感染。

4.職業(yè)暴露防控對策

4.1 強化職業(yè)暴露相關(guān)知識培訓(xùn) 全員進行職業(yè)暴露培訓(xùn)，針對不同崗位、不同風(fēng)險的人員有針對性地進行培訓(xùn)，尤其對新入職醫(yī)務(wù)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)[8]。重視崗前培訓(xùn)，從職業(yè)暴露風(fēng)險危害方面、經(jīng)常發(fā)生職業(yè)暴露的操作、如何避免職業(yè)暴露發(fā)生、暴露后應(yīng)急處置及報告等方面進行系統(tǒng)培訓(xùn)，并嚴格考核制度，對職業(yè)暴露相關(guān)知識考核合格者方可上崗。加強崗中培訓(xùn)著重從風(fēng)險意識、知識層面、操作技能培訓(xùn)三個層面強化崗中培訓(xùn)，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，降低職業(yè)暴露危害。

4.2 規(guī)范診療操作流程 嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行損傷性和感染性醫(yī)療廢物分類[15，16]。禁止用其他容器替代銳器盒且銳器盒盛滿3/4時及時封口，銳器盒不得盒蓋分離，使用前蓋好蓋子；處理醫(yī)療廢物時，禁止直接用手抓取[17]。避免胰島素針頭重復(fù)使用。針對新員工技能操作不熟練等問題，實行代教老師制，并納入績效考核管理，使代教老師制管理落到實處。同時，加強日常督導(dǎo)：對職業(yè)暴露相關(guān)知識進行抽考，并定期對新入職醫(yī)務(wù)人員日常操作進行督查，并將督導(dǎo)結(jié)果與績效掛鉤，使督導(dǎo)落地。

4.3 及時了解暴露源情況 對住院患者常規(guī)檢測乙肝、丙肝、艾滋、梅毒四項，便于醫(yī)務(wù)人員及時掌握患者情況，采取相應(yīng)的防護措施，及暴露后第一時間針對暴露源進行緊急處置及預(yù)防。乙肝仍是職業(yè)暴露的主要暴露源，與其他報道結(jié)果基本一致[18，19]，日常應(yīng)加大乙肝疫苗接種力度。乙肝疫苗接種作為預(yù)防乙肝病毒感染目前仍是最有效的手段，對于作為感染高危人群的醫(yī)護人員，應(yīng)加大醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種力度，提高醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種率，及了解醫(yī)務(wù)人員乙肝抗體情況，對抗體滴度較低的醫(yī)護人員及時進行加強接種乙肝疫苗，進而對醫(yī)護人員起到保護作用，降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后感染的風(fēng)險。

4.4 職業(yè)暴露后的處理及追蹤 暴露后按照要求緊急局部處理、報告、評估、預(yù)防用藥等預(yù)防管理措施是避免暴露后感染的有效措施，定期的追蹤監(jiān)測能夠及早發(fā)現(xiàn)暴露后感染，并積極治療[20]。

綜上所述，護理人員是發(fā)生職業(yè)暴露的主體，加強工作1年內(nèi)的護士職業(yè)暴露培訓(xùn)，提高防范意識，加大日常督導(dǎo)，規(guī)范操作流程，落實標準預(yù)防措施，加大疫苗接種力度，是減少職業(yè)暴露發(fā)生的關(guān)鍵；暴露后緊急局部處理、報告、評估、預(yù)防用藥等預(yù)防管理措施是避免暴露后感染的有效措施。