中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì) 北京小湯山康復(fù)醫(yī)院

1.概述

1.1 背景隨著社會(huì)老齡化的加劇，中國(guó)的老年人口比例迅速增加，至2017年底60歲以上人口已達(dá)2.4億。腦卒中是導(dǎo)致老年人死亡率增高和遺留身體殘疾的最常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。1982年聯(lián)合國(guó)世界老齡問題大會(huì)上提出80歲以上人口為高齡老年人，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)與此一致，高齡老年腦卒中即指80歲以上的腦卒中患者。高齡腦卒中患者由于系統(tǒng)及臟器功能衰退、體力耐力下降、代償功能差，且往往合并多種疾病，其功能障礙有如下特點(diǎn)：①病程較長(zhǎng)，恢復(fù)慢，容易遺留后遺癥。②共病較多，病情復(fù)雜，治療矛盾。③容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、意識(shí)障礙及全身衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，除了正確合理的藥物治療、精心周到的護(hù)理措施外，更需要全面、綜合、有效的康復(fù)治療以改善患者的功能障礙，減輕殘損殘疾殘障，提高患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

1.2 建設(shè)目的及意義隨著神經(jīng)科學(xué)技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外老年腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)高齡腦卒中的醫(yī)學(xué)管理、康復(fù)理念及康復(fù)治療技術(shù)等方面進(jìn)行了深入綜合的研究，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者傾向采用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)選擇高齡腦卒中的評(píng)價(jià)方法和康復(fù)治療技術(shù)手段。高齡腦卒中患者常出現(xiàn)多種功能障礙或并發(fā)癥如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知心理障礙、言語(yǔ)吞咽障礙、心肺功能障礙、感染及營(yíng)養(yǎng)不良等，病情相對(duì)復(fù)雜，故針對(duì)高齡腦卒中患者的康復(fù)，應(yīng)進(jìn)行全面地綜合評(píng)估，并根據(jù)具體情況制定適宜的個(gè)性化整體康復(fù)目標(biāo)。

建設(shè)及制訂中國(guó)高齡腦卒中康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)最重要的目的是為中國(guó)高齡腦卒中康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范高齡腦卒中患者的康復(fù)治療行為，幫助相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的康復(fù)治療方案、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行操作。中國(guó)高齡腦卒中康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)能夠明晰康復(fù)技術(shù)和研究的效果，合理分配治療資源，以循證依據(jù)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使高齡腦卒中患者獲得最大限度的功能改善和最大程度的自理能力，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義。

2.高齡腦卒中患者的康復(fù)實(shí)施條件

2.1 場(chǎng)地與設(shè)備針對(duì)高齡腦卒中患者康復(fù)的場(chǎng)地，康復(fù)科室設(shè)置及布局要滿足高齡腦卒中的康復(fù)特點(diǎn)，也就是康復(fù)科室要設(shè)置全面、康復(fù)場(chǎng)地布局合理、無(wú)障礙設(shè)施齊全和配有急救設(shè)備等。對(duì)于康復(fù)科室設(shè)置要具備臨床科室、康復(fù)評(píng)定科室、康復(fù)治療科室和相關(guān)醫(yī)技科室。臨床科室應(yīng)有神經(jīng)科、心內(nèi)科、呼吸科和中醫(yī)科等臨床科室，并與急診科室做好相關(guān)應(yīng)急預(yù)案?？祻?fù)評(píng)定科室要能開展肢體功能評(píng)定、平衡協(xié)調(diào)功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、作業(yè)日常生活能力評(píng)定等在內(nèi)的康復(fù)評(píng)定工作。康復(fù)治療科室要包含物理治療室、作業(yè)治療室、言語(yǔ)治療室、康復(fù)工程室和傳統(tǒng)康復(fù)治療室等，有條件可以開設(shè)心理康復(fù)室。設(shè)備方面要滿足臨床醫(yī)療、康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理等基本需求、并逐步從基礎(chǔ)設(shè)備過度到專業(yè)化設(shè)備，例如臨床醫(yī)療設(shè)備包括病床、供氧設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸設(shè)備和搶救設(shè)備等；康復(fù)治療設(shè)備包含康復(fù)評(píng)定設(shè)備、運(yùn)動(dòng)治療設(shè)備、作業(yè)治療設(shè)備、言語(yǔ)治療設(shè)備、物理因子設(shè)備、康復(fù)工程設(shè)備等。

2.2 人員要求康復(fù)機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍中，要根據(jù)床位數(shù)量，配備相應(yīng)人員，要滿足醫(yī)師人數(shù)0.15名/床，副高以上專業(yè)技術(shù)任職資格人數(shù)不少于10%，康復(fù)治療師人數(shù)0.25名/床，護(hù)士人數(shù)0.3名/床，營(yíng)養(yǎng)師2名?？祻?fù)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)是高齡腦卒中患者康復(fù)人員要求的首要目標(biāo)，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員特別是康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士的缺口仍較大，尤其是具有正規(guī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師在部分機(jī)構(gòu)中仍嚴(yán)重缺乏?？祻?fù)醫(yī)師原則上不低于本科學(xué)歷，康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士原則上不低于?？茖W(xué)歷。

2.3 應(yīng)急措施高齡腦卒中患者康復(fù)的應(yīng)急措施包括：每10張病床配備一套搶救設(shè)備，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)培訓(xùn)，與本院急診科及ICU等相關(guān)科室建立應(yīng)急合作模式，完善應(yīng)急預(yù)案，并在入院時(shí)填寫信息統(tǒng)計(jì)表，包括入院日期、住院號(hào)、住院科室、姓名、性別、年齡、民族、居住地址、入院診斷、緊急聯(lián)系人等內(nèi)容。

2.4 建設(shè)模式與案例高齡腦卒中患者的康復(fù)模式，應(yīng)建立綜合康復(fù)醫(yī)療小組，建立以不同專業(yè)領(lǐng)域(臨床、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理)為主導(dǎo)，以患者為中心的多專業(yè)協(xié)作小組，并參考卒中單元多學(xué)科診治模式，建立康復(fù)醫(yī)學(xué)小組，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的聯(lián)合診治，使治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多方面聯(lián)合為患者診治?？祻?fù)治療小組由康復(fù)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括主管醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)部門間的溝通、協(xié)調(diào)，小組工作制度的制訂和團(tuán)隊(duì)管理，必要時(shí)聯(lián)系其他學(xué)科協(xié)助治療。主管醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)腦卒中患者病情評(píng)估、功能障礙評(píng)定、肢體功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理等康復(fù)計(jì)劃的制訂和實(shí)施。以中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院為例，康復(fù)中心主任為組長(zhǎng)，在患者的臨床治療階段，主管醫(yī)師為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)患者疾病的診斷和治療，其他成員(康復(fù)治療師、護(hù)士)配合醫(yī)生完成相應(yīng)臨床治療工作；在患者的康復(fù)治療階段，康復(fù)治療師為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)患者功能障礙的評(píng)估和治療，其他成員(主管醫(yī)師、護(hù)士)配合治療師完成該階段的治療工作；在康復(fù)護(hù)理方面，護(hù)士為主導(dǎo)，其他成員(主管醫(yī)師、治療師)需配合治療，組內(nèi)成員各司其職，負(fù)責(zé)好本專業(yè)的治療工作，共同完成高齡腦卒中患者的康復(fù)治療。

3.高齡腦卒中患者康復(fù)流程

3.1 患者評(píng)估

3.1.1 采用工具：對(duì)于高齡老年患者的卒中評(píng)價(jià)，推薦采用國(guó)際通用的評(píng)價(jià)工具，在具備協(xié)調(diào)和科室結(jié)構(gòu)健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，為進(jìn)行正確適當(dāng)?shù)母鞣N臨床處理提供依據(jù)。這些評(píng)估工具有助于保證對(duì)患者的神經(jīng)功能狀況、殘疾程度、功能獨(dú)立性、家庭支持、生活質(zhì)量、障礙轉(zhuǎn)歸提供幫助。

3.1.2 評(píng)價(jià)內(nèi)容：高齡患者由于年齡大，基礎(chǔ)病多，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，因此評(píng)估應(yīng)盡可能全面，包括現(xiàn)存的功能障礙：意識(shí)水平、精神狀態(tài)、認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、心理、日常生活能力、疼痛、輔助和適應(yīng)性工具、肢體運(yùn)動(dòng)、平衡評(píng)定、肌容積、骨密度、二便、心肺功能、內(nèi)科合并癥評(píng)定等方面。

3.1.3 評(píng)價(jià)人員：由醫(yī)院組成多學(xué)科康復(fù)小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，康復(fù)小組可由相關(guān)醫(yī)師(內(nèi)科、外科等專業(yè)人員)、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成，并貫穿于患者康復(fù)的全過程。護(hù)理院及社區(qū)的康復(fù)人員應(yīng)盡可能全面且專職，對(duì)進(jìn)入社區(qū)康復(fù)的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。高齡患者由于常合并其他疾病，病史采集及體格檢查要全面，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作評(píng)估并記錄文案。一旦患者病情穩(wěn)定，首診醫(yī)師應(yīng)咨詢相關(guān)部門，根據(jù)需求進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，轉(zhuǎn)至康復(fù)小組進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2 高齡腦卒中患者康復(fù)流程圖 圖1。

圖1

4.高齡腦卒中患者康復(fù)評(píng)定

4.1 高齡腦卒中患者功能障礙評(píng)定的特點(diǎn)及評(píng)定方式的選擇策略高齡腦卒中患者的功能障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性功能障礙是指卒中受損腦區(qū)直接導(dǎo)致的相應(yīng)功能降低或缺失，主要包括運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙等。繼發(fā)性功能障礙則是由于卒中后合并的或伴隨的功能障礙，包括疼痛、骨質(zhì)疏松、衰弱、肩關(guān)節(jié)半脫位、壓瘡、情緒障礙和睡眠障礙等。因此，高齡腦卒中患者功能障礙評(píng)定時(shí)，應(yīng)針對(duì)上述原發(fā)性和繼發(fā)性的各種功能障礙逐一進(jìn)行。

對(duì)高齡腦卒中患者進(jìn)行評(píng)定時(shí)，要特別關(guān)注血壓變化和心肺功能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)，主要進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。不同部位骨折所致功能障礙常延誤卒中康復(fù)，尤其髖部骨折，嚴(yán)重影響患者站立和行走功能[4]，因此要特別關(guān)注高齡腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)視聽覺較差且認(rèn)知功能減退的患者，評(píng)定時(shí)要有耐心，必要時(shí)反復(fù)多次說(shuō)明。聽力明顯減退時(shí)，可應(yīng)用書面文字進(jìn)行補(bǔ)充解釋，以保證高齡腦卒中患者理解評(píng)定任務(wù)和內(nèi)容，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。多數(shù)高齡腦卒中患者?；加兴ト蹙C合征，身體和腦力容易疲勞，每次評(píng)定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，當(dāng)受試者注意力不集中或感覺疲憊不適時(shí)，應(yīng)暫時(shí)終止評(píng)定，待其恢復(fù)后再繼續(xù)評(píng)定。

4.2 高齡腦卒中患者康復(fù)評(píng)定相關(guān)量表高齡腦卒中患者康復(fù)評(píng)定包括原發(fā)性功能障礙評(píng)定、繼發(fā)性功能障礙評(píng)定、日常生活能力及生活質(zhì)量等方面的評(píng)定。各個(gè)方面的具體量表如下。

4.2.1 原發(fā)性功能障礙康復(fù)評(píng)定相關(guān)量表：原發(fā)性功能障礙主要指腦卒中本身所致的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙等。美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究所(AHCPR)卒中后康復(fù)指南和中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[5]推薦，應(yīng)用NIHSS量表進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)分指導(dǎo)制定急性腦卒中的康復(fù)治療方案，判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，并對(duì)患者進(jìn)行分層。①運(yùn)動(dòng)障礙：應(yīng)用Brunnstrom分期、Fugl-Meyer評(píng)定量表、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(the motor assessment scale,MAS)進(jìn)行整體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。Fugl-Meyer評(píng)定量表包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛5項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目分為3級(jí)，分別計(jì)0分、1分、2分，總分226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分(上肢66分，下肢34分)、平衡14分、感覺24分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分和疼痛44分，常用的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定量表只評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(the motor assessment scale,MAS)評(píng)定法，主要用于評(píng)估患者功能活動(dòng)能力，而不是單純的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，包括從仰臥到健側(cè)臥、從仰臥到床邊坐、坐位平衡、從坐到站立、步行、上肢功能、手的運(yùn)動(dòng)、手精細(xì)活動(dòng)和全身肌張力9項(xiàng)內(nèi)容，為6級(jí)評(píng)分，1～6級(jí)分別為1～6分，達(dá)不到1級(jí)為0分，肌張力項(xiàng)評(píng)分不列入總分，僅作參考，其余8項(xiàng)滿分為48分，評(píng)分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。通過徒手肌力檢查、Ashworth痙攣評(píng)定量表、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl-Meyer平衡量表、計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)(timed up and go test,TUGT)、威斯康星步態(tài)量表(Wisconsin gait scale,WGS)等分別進(jìn)行肌力、肌張力、平衡協(xié)調(diào)能力及步行能力的評(píng)定。②感覺障礙：軀體感覺檢查包括淺感覺(痛、溫、觸覺)、深感覺(位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和振動(dòng)覺)和皮層復(fù)合覺(圖形覺、實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺、重量覺和定位覺)，可采用Fugl-Meyer量表進(jìn)行感覺評(píng)定。③認(rèn)知障礙：老齡化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗死被認(rèn)為是腦卒中后認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素[5]。多采用量表評(píng)定認(rèn)知功能，常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognition Assessment,MoCA)進(jìn)行篩查，詳細(xì)綜合的測(cè)試可應(yīng)用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(Lowenstein Occupational therapy cognitive assessment,LOTCA)。上述神經(jīng)心理學(xué)量表在評(píng)定認(rèn)知功能方面各具優(yōu)點(diǎn)，但主觀性較強(qiáng)，容易受到患者配合程度及文化水平的影響。近幾年來(lái)有學(xué)者將影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)運(yùn)用于認(rèn)知障礙評(píng)定，影像學(xué)手段主要包括磁共振功能成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)、計(jì)算機(jī)單光子發(fā)射體層掃描成像(Computed Tomography,CT)。神經(jīng)電生理檢查主要是檢測(cè)患者事件相關(guān)電位中的P300電位。將神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)定與影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)相結(jié)合，可有效提高認(rèn)知障礙的檢出率，對(duì)認(rèn)知障礙的康復(fù)更具指導(dǎo)意義。④語(yǔ)言障礙：語(yǔ)言障礙包括失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙兩部分。失語(yǔ)癥評(píng)估的常用評(píng)估量表有，西部失語(yǔ)成套(Western Aphasia Battery,WAB)測(cè)驗(yàn)和中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢查法(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examinant，CRRCAE)，也可應(yīng)用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(Aphasia Battery of Chinese，ABC)。需從聽、說(shuō)、讀、寫、命名和復(fù)述等多方面的綜合評(píng)估失語(yǔ)癥的類型和嚴(yán)重程度。構(gòu)音障礙的評(píng)價(jià)常用中國(guó)康復(fù)中心構(gòu)音障礙檢查表和漢語(yǔ)版Frenchary構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法。⑤吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)為常用吞咽障礙篩查方法。進(jìn)一步進(jìn)行電視透視下吞咽能力檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)。VFSS都是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EES可以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠的VFSS的替代方法。

4.2.2 繼發(fā)性功能障礙康復(fù)評(píng)定相關(guān)量表：繼發(fā)性功能障礙包括疼痛、骨質(zhì)疏松、衰弱、肩關(guān)節(jié)半脫位、壓力性損傷、情緒障礙、睡眠障礙和腸和膀胱障礙等。①疼痛：高齡及腦卒中造成的疼痛包括痙攣、肌肉無(wú)力造成的關(guān)節(jié)痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛，推薦采用視覺模擬法(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字分級(jí)法(Numerical Rating Scale,NRS)、簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問卷(short-form McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。②骨質(zhì)疏松：高齡腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，降低因跌倒造成骨折的風(fēng)險(xiǎn)。通過跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(the Fall Risk Index,FRI)和修訂版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale,MFES)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定，以便制定個(gè)體化的設(shè)施環(huán)境改造及安全教育。③衰弱：隨著年齡增加，身體各系統(tǒng)功能減退，加之腦卒中后活動(dòng)減少，多數(shù)高齡腦卒中患者常患有衰弱綜合征，用老年綜合評(píng)估量表(comprehensive geriatric assessment,CGA)評(píng)估患者的衰弱綜合征狀態(tài)，依據(jù)老年綜合評(píng)估量表得出衰弱指數(shù)(frailty index,FI) (FI-CGA)，并將其分為3個(gè)等級(jí)：0～7為輕度，8～13為中度，13分以上為重度。④肩關(guān)節(jié)半脫位：肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定方法有多種，應(yīng)用較多的是通過肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離。⑤壓力性損傷:建議對(duì)高齡腦卒中患者進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)性評(píng)估，至少每天檢測(cè)1次，可采用Braden量表從患者的感覺、皮膚潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加。⑥情緒障礙:全面情緒障礙評(píng)定包括患者心理疾病、病前性格特點(diǎn)、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況。應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)進(jìn)行高齡腦卒中后焦慮抑郁評(píng)定。漢密爾頓焦慮量表包括14項(xiàng)，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法:總分≥29分,可能為嚴(yán)重焦慮；總分21～28分,肯定有明顯焦慮；總分14～20分,肯定有焦慮；總分7～13分,可能有焦慮；總分<7分,沒有焦慮癥狀。漢密爾頓抑郁量表包括24項(xiàng)，總分>24分重度抑郁；18～24分中度抑郁,7～17分輕度抑郁；<7分無(wú)抑郁。⑦睡眠障礙:與其他人群相比較，老年睡眠障礙患者的發(fā)病率更高，臨床上對(duì)失眠的治療主要以使用地西泮等苯二氮卓類藥物為主,推薦使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)綜合評(píng)估高齡腦卒中患者的睡眠質(zhì)量。PSQI用于評(píng)定患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，總分范圍為0～21，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差:0～5分提示睡眠質(zhì)量很好，6～10分提示睡眠質(zhì)量尚可，11～15分提示睡眠質(zhì)量一般，16～21分提示睡眠質(zhì)量很差。⑧腸和膀胱障礙：隨著年齡增加，老年人的食量和體力活動(dòng)明顯減少，胃腸道分泌消化液減少，腸管的張力和蠕動(dòng)減弱，直腸敏感性下降，易引起便秘等腸和膀胱障礙，推薦使用膀胱/直腸功能測(cè)評(píng)表，該量表參照擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表(Expanded Disability Status Scale,EDSS)的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，主要由尿延遲/尿潴留、尿急/尿失禁、導(dǎo)尿及直腸功能4項(xiàng)目組成，障礙程度包括輕、中、重和功能喪失[11]。

4.2.3 日常生活能力評(píng)定相關(guān)量表：日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)是指人們?cè)谌粘Ｉ钪羞M(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)的能力，分為基本日常生活活動(dòng)能力(basic activities of daily living,BADL)與工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activities of daily living,IADL)。常用的BADL量表評(píng)定方法有Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)、功能獨(dú)立性測(cè)量(Functional Independence Measurement,FIM)等，IADL評(píng)定量表有Frenchay活動(dòng)指數(shù)、功能活動(dòng)性問卷等[10]。其中Barthel指數(shù)評(píng)定量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為5～15分，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度給分，總分為100分。得分越高，獨(dú)立能力越好：0～20分為功能嚴(yán)重障礙，日常生活完全依賴；21～40分為生活需要很大幫助，屬重度依賴；41～60分為生活需要中等程度幫助；60分以上為生活大部分自理；100分為基本生活獨(dú)立自理，不需他人照顧。FIM量表包括13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能和5項(xiàng)認(rèn)知功能，最高分為126分(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分)，最低分18分；126分為完全獨(dú)立，108～125分為基本獨(dú)立，90～107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴，72～89分輕度依賴，54～71分中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。

4.2.4 生活質(zhì)量評(píng)定相關(guān)量表：可用于卒中生活質(zhì)量評(píng)定的量表有卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)、諾丁漢健康調(diào)查表(nottinghanl health profile,NHP)、卒中影響量表(stroke impactscale,SIS)、健康狀況調(diào)查問卷SF-36 ((The Short Form-36 Health Survey,SF-36)等。

5.高齡腦卒中患者康復(fù)治療技術(shù)

5.1 高齡腦卒中患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方經(jīng)過中外文獻(xiàn)檢索，目前尚沒有檢索到關(guān)于80歲以上高齡中風(fēng)老人運(yùn)動(dòng)處方治療指南實(shí)證研究資料，甚至針對(duì)80歲以上老年中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的論文資料都非常少，涉及包含高齡腦卒中老人的論文中病例數(shù)也較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。因此，本部分僅限于根據(jù)零星資料和對(duì)老年病患者的資料整理。這也是為什么需要關(guān)注高齡老年中風(fēng)患者的目的之一。

5.1.1 高齡老年腦卒中患者的患病特點(diǎn)：①80歲以上高齡老年腦卒中特點(diǎn)有別于低齡腦卒中者：高齡腦卒中者在病理上表現(xiàn)為多發(fā)的小血管源腦損傷，心房纖顫等心源性因素占比較大。②癡呆發(fā)生率較高：高齡老人腦卒中前已患有癡呆者占10%，病后1～3年發(fā)生癡呆者進(jìn)一步增加，高達(dá)10%～30%。③虛弱癥多：虛弱癥指患者肌肉質(zhì)量和力量下降，易疲勞，運(yùn)動(dòng)能力如步行速度下降，易跌倒，影響老年人生活活動(dòng)。研究顯示，85歲以上老年人中25%～50%患有虛弱癥，其中包含肌少癥(肌肉質(zhì)量和力量的降低)，肌肉力量和爆發(fā)力的降低比肌肉質(zhì)量的降低對(duì)老年人功能障礙影響更重要，中風(fēng)后跌倒率較健康老年人大幅提升。④心血管疾病危險(xiǎn)因素多，心血管疾病發(fā)病率高：高齡老年人中心血管危險(xiǎn)因素(高血脂、高血壓、體重大、糖尿病等)更多，心血管疾病發(fā)病率也進(jìn)一步隨增齡增加。⑤高齡老年腦卒中患者合并癥更多。腦卒中后高齡老年人合并癥會(huì)更多，這也是虛弱的表現(xiàn)，應(yīng)激能力下降。⑥高齡老年腦卒中患者服藥多：高齡老年人平時(shí)用藥較多以維持健康，發(fā)生腦卒中后藥物應(yīng)用進(jìn)一步增加。所有這些因素都加劇并復(fù)雜化了高齡腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括肢體癱瘓，心肺耐力低，肌力差，易跌倒，臥床時(shí)間長(zhǎng)，致使他們殘疾程度更重或者殘疾發(fā)病率高。

5.1.2 高齡老年腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)處方：(1)運(yùn)動(dòng)目的：為高齡腦卒中老年人制訂運(yùn)動(dòng)處方的目的是提升他們的運(yùn)動(dòng)功能和體力，減少臥床及合并癥，增強(qiáng)平衡功能，預(yù)防跌倒，提升步行等ADL能力，提高生活質(zhì)量，同時(shí)要特別考慮認(rèn)知功能和藥物的影響。(2)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的原則：高齡老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)該遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式：在疾病不同時(shí)期采用不同的方式，總體來(lái)講有被動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、輔助主動(dòng)訓(xùn)練、機(jī)器人輔助行走和手臂功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)平板或功率車主動(dòng)訓(xùn)練、太極拳鍛煉、步行訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能性訓(xùn)練，水療等。根據(jù)患者病情和康復(fù)需求選擇需要的、可行的、喜愛的訓(xùn)練方式，一般應(yīng)該包括有氧耐力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練和功能性訓(xùn)練，不能主動(dòng)訓(xùn)練時(shí)可進(jìn)行輔助或被動(dòng)訓(xùn)練。(4)運(yùn)動(dòng)方案：在急性期以被動(dòng)訓(xùn)練為主，各個(gè)肢體關(guān)節(jié)，尤其是患肢每個(gè)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)3～5次，2次/天，每周7天，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和刺激運(yùn)動(dòng)感覺；亞急性期或慢性期可以進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或主動(dòng)訓(xùn)練，其強(qiáng)度可設(shè)定為靜息心率+20次，逐漸過渡到30%～40%HRR[心率儲(chǔ)備：(HRmax-HRrest)×30%～40%+HRrest]低強(qiáng)度訓(xùn)練，或者再過渡到40%～60%HRR中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。也可用主觀用力程度(Borg量表-RPE)來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：9～11為低強(qiáng)度輕松運(yùn)動(dòng)，12～15為中等水平有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍；談話試驗(yàn)也是低中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中能夠交談，沒有明顯氣短費(fèi)力。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～40分鐘/次，根據(jù)患者情況運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以少量多次累加；運(yùn)動(dòng)頻率為3～5次/周，取決于患者患病時(shí)期、體力耐受情況和康復(fù)目標(biāo)。持續(xù)訓(xùn)練可以顯著增加中輕度中風(fēng)患者步速、步行耐力、有氧適能(VO2peak)和體力活動(dòng)水平，一般訓(xùn)練1～6個(gè)月即可顯效。研究提示，12～18周的有氧耐力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合力量訓(xùn)練對(duì)輕度認(rèn)知障礙的高齡老人(包括中風(fēng)所致)執(zhí)行力有一定效果，有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合視頻認(rèn)知教育活動(dòng)也可改善輕度認(rèn)知障礙高齡老人的記憶力。(5)注意事項(xiàng)：①一般建議患者生命體征穩(wěn)定48小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中注意觀察患者癥狀，一旦患者主訴頭暈、無(wú)力、心慌氣短等，或者治療師觀察患者有不適癥狀，如與運(yùn)動(dòng)鍛煉不相稱的氣短、面色蒼白、出汗、氣促、無(wú)力等應(yīng)及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，讓患者就近躺下休息，及時(shí)呼叫醫(yī)生，并做快速的問診、測(cè)量血壓和心率等基礎(chǔ)工作，及時(shí)采取措施。即使生命體征穩(wěn)定，有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥的患者也不宜開始運(yùn)動(dòng)治療如動(dòng)脈瘤、骨關(guān)節(jié)損傷未愈合、精神疾病未控制、深靜脈血栓形成等。②運(yùn)動(dòng)過程中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，主客觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)指標(biāo)共用，因?yàn)榛颊哂盟幙赡苡绊懶穆史磻?yīng)，此時(shí)可以通過患者主觀報(bào)告的RPE以及運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)人的觀察(如談話試驗(yàn)、患者的癥狀等)，結(jié)合患者的心率反應(yīng)監(jiān)測(cè)共同確定患者訓(xùn)練強(qiáng)度是否適宜；此外，對(duì)患有癡呆的患者，以運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)者觀察確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更合適。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中要注意防跌倒和防跌倒教育非常重要，應(yīng)該給予具體可行的指導(dǎo)措施，如助行器的使用、避免天黑鍛煉、訓(xùn)練中風(fēng)險(xiǎn)的判斷及預(yù)防等。④多種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式交替進(jìn)行非常必要，有氧耐力訓(xùn)練有利于患者控制體重，改善機(jī)體代謝，減少運(yùn)動(dòng)功能下降導(dǎo)致的增重和代謝障礙。大肌群肌肉力量訓(xùn)練和快速力量訓(xùn)練也適用于慢性期高齡老年中風(fēng)患者，中低負(fù)荷，每周2～3次，可以改善肌肉力量和肌肉協(xié)調(diào)性。防跌倒訓(xùn)練如懸吊訓(xùn)練、快速反應(yīng)訓(xùn)練等是高齡腦卒中患者最重要的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容，每天1次，每周5天，有顯著降低跌倒概率的效果。能夠行走的高齡老年腦卒中患者步行能力差別很大，步態(tài)異常，步速慢，步速變化范圍大，可低至0.07m/s，也可正常，中度障礙者步速在0.5m/s左右，因此，步行穩(wěn)定性訓(xùn)練非常重要，他人輔助、機(jī)器人輔助或自行訓(xùn)練都可，上述防跌倒訓(xùn)練、力量訓(xùn)練及功率車訓(xùn)練等也都有利于提高步速，改善步行能力。⑤運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中需事先了解患者的病情及穩(wěn)定情況、用藥和訓(xùn)練中反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)護(hù)，并教育患者及陪護(hù)人員學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)、救護(hù)和防摔倒的知識(shí)與方法。⑥在中風(fēng)的急性期檢查患者肢體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量可以早期預(yù)測(cè)恢復(fù)期步行能力。

5.2 物理治療

5.2.1 高齡腦卒中患者物理治療概論：物理治療是通過運(yùn)動(dòng)與力、聲、光、電、磁、水等物理因子刺激人體產(chǎn)生生理效應(yīng)。臨床上通常將物理治療分為運(yùn)動(dòng)療法和其他物理因子療法兩大類。運(yùn)動(dòng)療法是腦血管疾病康復(fù)的主要治療方法之一，它是借助于運(yùn)動(dòng)形式所產(chǎn)生的力這一物理因素，依據(jù)大腦的可塑性、腦功能重組等理論基礎(chǔ)，使患者恢復(fù)和重新獲得功能，防止繼發(fā)性功能障礙的康復(fù)治療方法。物理因子療法是高齡腦血管疾病患者康復(fù)治療最常用的輔助手段，具有安全、有效、舒適等特點(diǎn)。將物理因子作用于機(jī)體，組織吸收物理能后，產(chǎn)生局部、神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等生理、生化效應(yīng)和治療效應(yīng)。高齡患者面臨老化(或稱衰老)、慢病、共病、失能等老年問題，因此物理治療應(yīng)用于高齡腦卒中患者需考慮其復(fù)雜性和個(gè)體的異質(zhì)性，制定切實(shí)可行的目標(biāo)，實(shí)施簡(jiǎn)便易行的有效物理治療。

5.2.2 高齡腦卒中患者應(yīng)用物理治療的適應(yīng)癥及禁忌癥：①適應(yīng)癥：物理治療適用于所有腦卒中患者。②禁忌癥：沒有絕對(duì)禁忌。生命體征不平穩(wěn)及癥狀持續(xù)進(jìn)展時(shí)，需延遲開始物理治療時(shí)間。

5.2.3 高齡腦卒中患者應(yīng)用物理治療開始的時(shí)間：病情穩(wěn)定后就可以開始物理治療。物理治療要盡早介入，與臨床診治同時(shí)進(jìn)行。歐美國(guó)家關(guān)于腦卒中的康復(fù)治療正在形成一個(gè)新的概念—very early mobilization(非常早期的活動(dòng))。對(duì)于沒有嚴(yán)重并發(fā)癥或腦水腫的患者，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)即開始床上活動(dòng)。年齡、性別和卒中類型(出血、梗死)等并不影響腦卒中開始康復(fù)的時(shí)機(jī)，即使患者處于昏迷狀態(tài)或在重癥監(jiān)護(hù)室，物理治療仍需介入，此時(shí)的物理治療主要是被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持、體位改變、良肢位擺放和促進(jìn)排痰等。

5.2.4 高齡腦卒中患者應(yīng)用物理治療的特點(diǎn)：①治療量宜少量多次：每次15～30分鐘，每天2～3次。對(duì)家屬及照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，獲得他們的理解和積極配合。②治療方法要靈活運(yùn)用，簡(jiǎn)便易行：高齡患者活動(dòng)能力降低，心肺功能減退，訓(xùn)練時(shí)需關(guān)注能量消耗，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，合理安排訓(xùn)練內(nèi)容。③訓(xùn)練內(nèi)容要多重復(fù)：老年人短期記憶及伴隨的學(xué)習(xí)能力下降，機(jī)能恢復(fù)也相對(duì)緩慢，通過多重復(fù)和易化，達(dá)到鞏固的療效。④嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生：通過體位改變、排痰等物理治療方法，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤瞄準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)：高齡患者病情多變，易疲勞，了解患者個(gè)體特點(diǎn)，靈活推進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。⑥盡早實(shí)施功能康復(fù)：通過人工輔助，輔助器具等盡早實(shí)現(xiàn)坐起、站立及行走等基本功能，有效預(yù)防并發(fā)癥及心肺功能的快速下降。

5.2.5 高齡腦卒中患者的急性期物理治療：腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2～4周，高齡患者這一時(shí)期可能會(huì)延續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間。應(yīng)用物理治療的重點(diǎn)是積極處理原發(fā)病與各類并發(fā)癥，穩(wěn)定病情，緩解癥狀，消除影響康復(fù)療效的因素，同時(shí)還要做好腦卒中及相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理，避免病情惡化。①正確體位擺放：包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位都放置于良好的功能位及預(yù)防痙攣體位。②呼吸控制訓(xùn)練:通過膈肌運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸的效能。③維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：此期以被動(dòng)活動(dòng)為主，逐漸過渡到主動(dòng)輔助及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④翻身訓(xùn)練：完成仰臥到健側(cè)臥位、仰臥到患側(cè)臥位的軸向翻身。⑤坐位訓(xùn)練：從抬高床頭的臥坐位到床旁坐位、無(wú)支撐坐位到完成坐位進(jìn)食等功能性活動(dòng)。⑥床椅的轉(zhuǎn)移、輪椅的移乘訓(xùn)練。⑦輔助下的坐和站立轉(zhuǎn)換、支撐(應(yīng)用平行杠、助步器或手杖)站立。

5.2.6 高齡腦卒中患者的恢復(fù)期物理治療：恢復(fù)期患者病情相對(duì)穩(wěn)定，功能逐漸恢復(fù)。宜積極實(shí)施以功能為導(dǎo)向的物理治療。物理治療的重點(diǎn)是從急性期的被動(dòng)活動(dòng)過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要控制異常張力和運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生。①誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育療法(包括Bobath,Brunnstrom,Rood,PNF等技術(shù))誘發(fā)癱瘓肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②物理因子治療：應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激，肌電生物反饋、低中頻電療法，傳導(dǎo)熱療法、水療法、間歇式氣壓療法等促進(jìn)功能恢復(fù)、緩解痙攣、預(yù)防并發(fā)癥等。③心肺功能訓(xùn)練：通過踏車、醫(yī)療體操等有氧運(yùn)動(dòng)，維持及改善高齡患者的心肺功能。④站立位平衡訓(xùn)練；除常規(guī)的平衡訓(xùn)練方法，還可采取軀干核心穩(wěn)定訓(xùn)練，進(jìn)一步提升平衡能力。⑤行走訓(xùn)練：依據(jù)患者的整體狀況，制定適宜的目標(biāo)。必要時(shí)訓(xùn)練使用助步器或手杖獲得安全、實(shí)用的步行能力。

5.2.7 高齡腦卒中患者的后遺癥期物理治療：腦卒中具有高致殘性，雖然經(jīng)過積極的治療，大多數(shù)患者仍會(huì)有肢體功能障礙，常見的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差和手功能障礙。此期的重點(diǎn)是維持日常生活活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，回歸生活，預(yù)防復(fù)發(fā)。①日常生活活動(dòng)能力應(yīng)用：最大限度地完成日常生活活動(dòng)，需要時(shí)可借助輔助器具、家居改造。②維持性康復(fù)訓(xùn)練：通過持續(xù)的每周3～5次的綜合物理治療，達(dá)到延緩衰老，保留殘存功能和生活能力的強(qiáng)化。

5.3 作業(yè)治療作業(yè)治療的主要目的是通過患者參與作業(yè)性治療活動(dòng)，改善和維持身體、心理兩大方面的功能，適當(dāng)改造家庭生活環(huán)境和社區(qū)環(huán)境，最大限度地提高患者的日常生活活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)參與能力。高齡腦卒中作業(yè)治療的原則為早期介入、循序漸進(jìn)、持之以恒、醫(yī)患合作、系統(tǒng)管理和健康教育。設(shè)計(jì)治療方案時(shí)，作業(yè)治療師應(yīng)具備全局觀的意識(shí)和臨床推理思維，以O(shè)TPF或ICF為構(gòu)架，參考人-作業(yè)-環(huán)境模式(PEO)和加拿大作業(yè)表現(xiàn)模式(CMOP)等，體現(xiàn)以客戶為中心的核心理念，通過技巧性訪談和規(guī)范化量表評(píng)定，詳細(xì)評(píng)估患者的基礎(chǔ)病情、體力耐受情況等，根據(jù)患者的目標(biāo)和意愿，設(shè)計(jì)難度適中、能夠引起患者興趣的活動(dòng)，讓患者在參與作業(yè)活動(dòng)過程中重建技能，必要時(shí)治療師提供輔助器具幫助其代償以達(dá)到功能的最大化。高齡腦卒中的作業(yè)活動(dòng)主要包括生活自理和休閑娛樂。根據(jù)病情其作業(yè)治療分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。

5.3.1 急性期作業(yè)治療：一般指發(fā)病后的1～4周，治療目標(biāo)為改善患者受損的功能，預(yù)防各種并發(fā)癥及繼發(fā)障礙的出現(xiàn)，減輕殘疾程度，視患者的病情可以進(jìn)行基本日常生活活動(dòng)的指導(dǎo)訓(xùn)練。治療方法如下：①保持正確肢體位置及姿勢(shì)：保持正確的臥位、坐姿和肢體位置能夠有效預(yù)防或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)和發(fā)展，可預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。正確的坐姿要求身體兩側(cè)對(duì)稱，骨盆中立位并有穩(wěn)定的支持，軀干保持直立位。治療師必須隨時(shí)糾正不良肢體位置和坐姿，并鼓勵(lì)患者早日進(jìn)行坐位下的作業(yè)活動(dòng)。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練和體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：詳見物理治療。③肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征的預(yù)防及治療：在發(fā)病早期即應(yīng)給予正確的良肢位擺放，避免牽拉患肢，輕柔、正確地進(jìn)行肩部的被動(dòng)活動(dòng)，注意保持正常的肩肱節(jié)律并避免產(chǎn)生疼痛。肌張力低下者可采用興奮性的刺激，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌功能并增加肌張力，增加肩部的穩(wěn)定性。痙攣所致的僵硬和肩痛者應(yīng)注重改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，可先進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再逐步引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)各種功能性活動(dòng)，緩解痙攣和疼痛，所有活動(dòng)均應(yīng)在無(wú)痛下進(jìn)行。

5.3.2 恢復(fù)期作業(yè)治療：腦卒中發(fā)病后1個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，治療目標(biāo)為加強(qiáng)患肢的協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合患者日常生活活動(dòng)進(jìn)行實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練,適時(shí)應(yīng)用輔助具，教授患者使用代償性手段，以補(bǔ)償患肢的功能，提高自理能力。治療方法如下：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和改善訓(xùn)練：患者Bobath握手，借助磨砂板、滾筒等工具進(jìn)行訓(xùn)練，調(diào)節(jié)磨砂板的角度、磨具的重量、變換磨把等可增加訓(xùn)練難度，誘發(fā)患肢分離運(yùn)動(dòng)。②上肢和手的功能訓(xùn)練:應(yīng)以抑制痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練為主，包括上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練，雙手協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，手指抓握及精細(xì)操作運(yùn)動(dòng)等。治療師應(yīng)設(shè)計(jì)上肢實(shí)用性運(yùn)動(dòng)模式組合,強(qiáng)調(diào)動(dòng)作的準(zhǔn)確性和雙側(cè)上肢參與，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。③感知覺功能訓(xùn)練：可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力。④預(yù)防和糾正半側(cè)空間忽略：可采用視覺掃描訓(xùn)練、感覺覺醒訓(xùn)練、交叉促進(jìn)訓(xùn)練等，并將訓(xùn)練融入到日常生活活動(dòng)中。⑤姿勢(shì)調(diào)控：包括姿勢(shì)控制和維持平衡的能力，是能夠完成作業(yè)活動(dòng)的先決條件。作業(yè)治療師盡量設(shè)計(jì)需雙手參與，可引出軀干的運(yùn)動(dòng)和重心轉(zhuǎn)移的作業(yè)活動(dòng)，讓患者嘗試在多種姿勢(shì)下進(jìn)行，并通過姿勢(shì)矯正鏡增加視覺反饋，以訓(xùn)練適應(yīng)身體不同體位變化的策略。⑥日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：詳見日常生活指導(dǎo)。

5.3.3 后遺癥期作業(yè)治療：后遺癥期多指發(fā)病后1年以上，治療目標(biāo)為加強(qiáng)現(xiàn)有和殘存的功能，重視患者的環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練，生活重建，最大限度地提高生活質(zhì)量,使患者回歸家庭、社會(huì)。治療方法如下：(1)強(qiáng)化訓(xùn)練：①?gòu)?qiáng)化功能：繼續(xù)進(jìn)行上肢和手功能的作業(yè)治療，提高整體日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練；②利手交換訓(xùn)練：如患手功能不可恢復(fù)或恢復(fù)很差，作業(yè)治療師應(yīng)設(shè)計(jì)專項(xiàng)訓(xùn)練，長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)多次的訓(xùn)練，充分發(fā)揮健側(cè)的代償作用；③預(yù)防跌倒：高齡腦卒中患者可因運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡、協(xié)調(diào)能力下降，視力障礙，單側(cè)忽略，意識(shí)混亂等因素導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)可以通過發(fā)現(xiàn)并去除環(huán)境中的危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、推薦合適的輔助器具等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。(2)健康教育：對(duì)患者、家屬及照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、正確轉(zhuǎn)移方式、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方法、每天的訓(xùn)練作業(yè)、常見問題以及應(yīng)對(duì)方法等知識(shí)宣教，可增加患者及家屬的配合程度，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(3)環(huán)境改造：高齡腦卒中患者具有行動(dòng)不便、平衡、認(rèn)知功能障礙、視知覺功能缺損、需要使用輪椅等特點(diǎn)，需進(jìn)行家庭、社區(qū)環(huán)境下的適應(yīng)訓(xùn)練，并對(duì)家庭環(huán)境做必要的改造，如去除門檻、加裝扶手、改為坐式便器等。(4)輔助技術(shù)：經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練,患者的某些功能活動(dòng)難以恢復(fù)到獨(dú)立正常進(jìn)行時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者使用輔助器具。如對(duì)餐具進(jìn)行加工改造，使用穿衣輔助具、足踝矯形器等，增加或替代相應(yīng)功能，為患者更多地參與有意義的作業(yè)活動(dòng)提供便利。(5)生活重建：雖然經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的康復(fù)治療，仍有部分患者無(wú)法進(jìn)行先前熱愛的休閑活動(dòng)和興趣愛好，無(wú)法回到原來(lái)的生活狀態(tài)。作業(yè)治療師需要根據(jù)患者的興趣愛好、習(xí)慣和家庭條件、現(xiàn)有的功能狀況及可掌握的資源，通過活動(dòng)調(diào)整和環(huán)境調(diào)整，利用生活化的場(chǎng)景協(xié)助患者把功能轉(zhuǎn)化為生活能力，學(xué)習(xí)及實(shí)踐適應(yīng)性生活策略及方法，重新建立一套與能力相適應(yīng)的、能維持身心健康的生活方式。

5.4 心理治療腦卒中是目前公認(rèn)的心身疾病之一，高齡腦卒中患者尤其應(yīng)注意心理康復(fù)。因?yàn)榛颊呙鎸?duì)疾病、自身活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力的下降，難免發(fā)生心理負(fù)擔(dān),如被拋棄感、悲觀、猜疑、焦慮和抑郁、被動(dòng)依賴感明顯，這些心理反應(yīng)如果處理不當(dāng)，會(huì)使病情加重或反復(fù)。因此，采取適當(dāng)?shù)目祻?fù)心理對(duì)策是控制腦血管病患者癥狀、提高康復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)。

5.4.1 心理問題分析：(1)腦卒中患者的心理變化分期：根據(jù)患者所表現(xiàn)出來(lái)的認(rèn)知、情緒、行為等方面的特點(diǎn)，可劃分為否認(rèn)期、抑郁期、被動(dòng)依賴期、適應(yīng)期等4個(gè)心理階段。①否認(rèn)期：否認(rèn)指拒絕承認(rèn)所處境況及其影響，是個(gè)體用于應(yīng)付痛苦的思想或情感的一種基本方式?；颊呙鎸?duì)自己的殘疾或疾病抱有僥幸心理，對(duì)病情產(chǎn)生部分或完全曲解以躲避心理負(fù)擔(dān)與痛苦。臨床表現(xiàn)為患者對(duì)康復(fù)治療的期望過高，常要求恢復(fù)到病前的身體狀況，不承認(rèn)遺留殘疾。該階段患者的憂傷、悲觀、苦悶的情緒較輕，同時(shí)患者認(rèn)為吃藥打針就可以康復(fù)，對(duì)康復(fù)治療比較被動(dòng)。②抑郁期：隨著時(shí)間的推移，患者的疾病并沒有向預(yù)期的方向轉(zhuǎn)變，意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，當(dāng)幻想破滅后，否認(rèn)期可突然消失，此時(shí)患者的抑郁情緒占主導(dǎo)位置，臨床表現(xiàn)為心情苦悶、沮喪、消沉、憂傷、無(wú)助甚至絕望等悲觀情緒持久而突出，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺意愿。③被動(dòng)依賴期：從抑郁期過渡到被動(dòng)依賴期，大多數(shù)患者意志力減退，主動(dòng)性差、惰性強(qiáng)，抑郁癥狀較少，表現(xiàn)為對(duì)康復(fù)治療不抱希望，對(duì)他人依賴性增強(qiáng)，不愿自我照顧，凡事總依靠別人幫助，懶散乏力、萎靡不振，不愿進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。④適應(yīng)期：經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，患者了解到身體康復(fù)的可能性，承認(rèn)并接受自己殘疾現(xiàn)實(shí)，放棄不切實(shí)際的幻想，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練較為積極，生活上盡可能減少依靠他人照顧，能夠理性分析并處理問題，采取有效措施應(yīng)付痛苦、悲傷、憤怒等情緒，抑郁情緒減輕或消失。(2)特殊心理問題：①失落和孤獨(dú)：現(xiàn)代老年患者常因自己資歷老、貢獻(xiàn)大、經(jīng)濟(jì)好，在位時(shí)與退休后角色的反差，心里難免會(huì)產(chǎn)生失落感；性格較前暴躁，順從性較差.喜歡周圍的人能尊重并恭順?biāo)麄?，表現(xiàn)為自以為是、固執(zhí)己見，獨(dú)斷專行、易激怒、好挑剔責(zé)備他人；有的老年患者特別害怕孤獨(dú)寂寞，在住院期間由于生活單調(diào)，與家人及外界缺乏情感交流和心理溝通，患者常產(chǎn)生被拋棄感，導(dǎo)致性格、行為的改變，表現(xiàn)為偏執(zhí)，自尊心強(qiáng)、沉默寡言。②恐懼和焦慮：由于老年人的各種機(jī)能下降，腦卒中急危重癥可給患者造成巨大的心理壓力，在重癥監(jiān)護(hù)室甚至產(chǎn)生瀕死的恐懼心理，加上住院后在飲食、休息、睡眠等各方面難以適應(yīng)，日常生活規(guī)律被打亂，加之身患疾病，從而精神上產(chǎn)生恐懼和焦慮。此類患者多表現(xiàn)為煩躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思飲食，過度關(guān)心治愈時(shí)間及預(yù)后。③敏感和猜疑：老年患者常敏感多疑，推測(cè)猜想自己的病情嚴(yán)重，又懷疑醫(yī)生、護(hù)士，甚至家人都在對(duì)他有意隱瞞病情，周圍一個(gè)細(xì)小的動(dòng)作、一句無(wú)意的話語(yǔ)，都可能引起他的猜疑。④悲觀和消極：老年人因心、腦及其他器官功能衰退和功能下降，常常會(huì)感到力不從心和老而無(wú)用，由于病情反復(fù)、治療效果不明顯，從而產(chǎn)生悲觀與自責(zé)，多表現(xiàn)為意志消沉、精神憂郁、束手無(wú)策，常暗自傷心落淚，不愿與人交往或交談，對(duì)治療及疾病的轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)漠然，不愿接受治療和護(hù)理，消極地等待著“最后的歸宿”。

5.4.2 高齡患者的心理康復(fù)：為了促進(jìn)高齡患者的身心健康，康復(fù)治療師不僅要了解患者的心理，而且要對(duì)患者心理狀態(tài)做出正確診斷，針對(duì)患者個(gè)體差異及疾病階段所表現(xiàn)的不同心理綜合應(yīng)用相應(yīng)措施，實(shí)施有效的心理治療。(1)建立良好的治療關(guān)系：良好的治療關(guān)系是取得醫(yī)患相互信任、開展心理康復(fù)的前提條件。越來(lái)越多的患者希望得到康復(fù)治療師的幫助，康復(fù)治療師的溫暖體貼、幽默又可對(duì)患者產(chǎn)生積極的影響。首先，治療師要耐心傾聽患者訴說(shuō)，在傾聽、解釋和建議的基礎(chǔ)上與患者形成治療聯(lián)盟，彼此尊重、相互合作。其次，康復(fù)治療師應(yīng)給予患者精神上的支持，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和生活的信心，讓他們感受到生存的意義和目標(biāo)。列舉成功康復(fù)的例子鼓勵(lì)患者，對(duì)已經(jīng)努力康復(fù)仍留有嚴(yán)重殘疾者，鼓勵(lì)其康復(fù)，不要有自身價(jià)值低下的想法。(2)家庭和社會(huì)的支持：1)家庭支持：家庭是老年人活動(dòng)的主要場(chǎng)所，和睦的家庭氣氛、融洽的家庭關(guān)系是消除老年人孤獨(dú)、寂寞感，使他們感到幸福快樂，并擁有良好情緒的重要保證。①營(yíng)造融洽代際關(guān)系：家庭中兩代人或隔代人之間的關(guān)系稱代際關(guān)系，家庭成員之間應(yīng)相互理解、相互尊重、加強(qiáng)溝通、和睦相處，營(yíng)造一個(gè)溫馨、融洽的家庭氛圍。②調(diào)節(jié)老年夫妻關(guān)系：老年夫妻應(yīng)相互尊重和理解、相互照顧和關(guān)心，遇到矛盾時(shí)學(xué)會(huì)在“冷處理”原則的基礎(chǔ)上妥善協(xié)調(diào)夫妻關(guān)系，攜手走完人生征程。2)社會(huì)支持：①加強(qiáng)人際交流：避免孤獨(dú)和寂寞；疾病后重新調(diào)整和建立新的社會(huì)、家庭角色，培養(yǎng)新的興趣、愛好，積極參與社會(huì)活動(dòng)。②健全社會(huì)支持和保障體系：健全的社會(huì)保障系統(tǒng)可以為老年人提供經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療康復(fù)保證，激發(fā)老年人參與社會(huì)活動(dòng)的積極性，從而對(duì)老年人的心理健康起到積極作用。(3)心理支持療法：1)認(rèn)知療法：認(rèn)知治療就是通過糾正患者對(duì)疾病和康復(fù)治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，在重建正確合理認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，改善患者不良情緒和不適當(dāng)行為的方法。如卒中患者講在焦慮時(shí)最擔(dān)心自己癱瘓、做不了事，給家庭造成負(fù)擔(dān)，心慌意亂，引導(dǎo)患者改變思維方式，讓患者認(rèn)識(shí)哪些是不合適的想法，減輕思想負(fù)擔(dān)，積極主動(dòng)參與康復(fù)治療。2)行為療法：①適應(yīng)老年生活：適應(yīng)是個(gè)體對(duì)自己的行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和控制，以保證與所處環(huán)境一致的過程。老年人應(yīng)自覺接受已發(fā)生腦卒中這一事實(shí)，做好心態(tài)調(diào)整，合理安排飲食和起居，適當(dāng)體育鍛煉，正確對(duì)待疾病，主動(dòng)排解自己的不良情緒，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，熱愛生活，以樂觀的態(tài)度度過每一天。②糾正不良行為：個(gè)人的生活方式是影響機(jī)體身心健康的重要因素。許多老年常見病、多發(fā)病均與不良的生活方式和行為有關(guān)。因此，老年人應(yīng)注意糾正不良的行為方式，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。③行為干預(yù)技術(shù)：幫助患者解決自己完成不了的生活問題，應(yīng)用家庭作業(yè)訓(xùn)練患者新的社交技巧，與他人建立交往，幫助患者建立自尊心和自立感。(4)藥物療法：在老年病的心理康復(fù)過程中應(yīng)開展基礎(chǔ)疾病的治療，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥；對(duì)于合并有情感障礙、神經(jīng)癥和精神癥狀的患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁/焦慮藥物及抗精神病藥物治療。(5)康復(fù)音樂治療：康復(fù)音樂治療(Rehabilitation Music Therapy, RMT)是康復(fù)治療的方式之一，音樂治療師運(yùn)用一切與音樂有關(guān)的活動(dòng)形式(如聆聽、欣賞、演唱、合唱、器樂演奏、音樂創(chuàng)作、歌詞創(chuàng)作、即興演奏、舞蹈律動(dòng)、美術(shù)等)，增進(jìn)傷病者的功能，使其功能恢復(fù)至傷病前水平的方法。音樂治療的過程包括三個(gè)關(guān)鍵因素：音樂(活動(dòng))，被治療者，經(jīng)過專門訓(xùn)練的音樂治療師。音樂的不同呈現(xiàn)形式(如歌曲、器樂曲)、不同的表現(xiàn)形式(如錄制音樂、現(xiàn)場(chǎng)演奏音樂等)都可以作為治療手段對(duì)腦血管病患者的語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)情感等方面進(jìn)行干預(yù)治療，從而幫助他們進(jìn)行功能性康復(fù)。

5.5 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療以中醫(yī)為代表，在東方發(fā)展的康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)(運(yùn)動(dòng)、意念、手法、針灸等)與西方發(fā)展的醫(yī)學(xué)體系一起，構(gòu)成了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)的核心理念先于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，并已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所采納的核心思想。天人合一、陰陽(yáng)平衡、辨證施治、固本培元等思想已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界肯定，特別是“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”的理念，與康復(fù)三級(jí)預(yù)防的思想異曲同工。以中醫(yī)學(xué)為核心的東方康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然、人與社會(huì)是辨證統(tǒng)一體，人體自身也是一個(gè)統(tǒng)一的整體，形神是相互影響的兩個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)基本康復(fù)應(yīng)當(dāng)考慮人體自身、人與自然、人與社會(huì)的綜合因素，強(qiáng)調(diào)全面康復(fù)；在治療上重視調(diào)動(dòng)機(jī)體的自我修復(fù)能力，使之自然恢復(fù)健康。整體康復(fù)與辨證康復(fù)的思想，內(nèi)治與外治相結(jié)合的綜合康復(fù)措施，治未病、“雜合以治”及“養(yǎng)”“治”結(jié)合的理念，是中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色，也是優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)康復(fù)學(xué)在治療原則上既不同于現(xiàn)代康復(fù)學(xué)，也與中醫(yī)臨床學(xué)有區(qū)別，是在中醫(yī)學(xué)基本理論指導(dǎo)下，針對(duì)殘疾者、老年病、慢性病及急性病后期患者，通過應(yīng)用各種中醫(yī)藥特有的養(yǎng)生康復(fù)方法及其他措施如針灸、推拿、傳統(tǒng)體育、藥物、藥膳等，將這些技術(shù)綜合起來(lái)，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，可取得更好的療效，以減輕功能障礙帶來(lái)的影響并使患者重返社會(huì)的醫(yī)學(xué)科學(xué)。其中功能康復(fù)是中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的立足點(diǎn)。

現(xiàn)代康復(fù)學(xué)無(wú)論在理論還是治療技術(shù)方面，均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，尤其是中風(fēng)病(腦卒中)的康復(fù)，形成了早期康復(fù)的理念和技術(shù)，使中風(fēng)病康復(fù)的效果得到了極大提高，但是仍有諸多難題如運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的疲勞和認(rèn)知障礙對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響以及痙攣、肩痛、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此中醫(yī)學(xué)的切入對(duì)于中風(fēng)病康復(fù)理念的拓展和康復(fù)效果的提高是一個(gè)必然選擇。實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)治與外治法相結(jié)合的綜合康復(fù)治療方法大大提高了中風(fēng)病康復(fù)的效果，改善了中風(fēng)患者的生活質(zhì)量。對(duì)老年中風(fēng)患者通過養(yǎng)生康復(fù)的各種方法來(lái)扶助人體正氣,調(diào)動(dòng)正氣的自我修復(fù)能力,讓機(jī)體的形神功能得到自然恢復(fù)。尤其是在社區(qū)，有效的中醫(yī)適宜技術(shù)具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肌力、疼痛、平衡功能、認(rèn)知功能等功能障礙具有確切療效，已普遍用于康復(fù)臨床，并發(fā)揮著重要作用。

腦卒中中醫(yī)稱為“中風(fēng)”，分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)兩類。目前中醫(yī)治療老年中風(fēng)主要的方法為中藥、針灸、推拿、食療及傳統(tǒng)訓(xùn)練療法。

5.5.1 中藥：在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥，對(duì)高齡老人患者整體體質(zhì)恢復(fù)有較大益處。①風(fēng)中經(jīng)絡(luò)：辨證要點(diǎn)：半身不遂或但臂不遂，或口眼歪斜，肌膚不仁，發(fā)熱惡寒，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。治法：祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：小續(xù)命湯，組成：肉桂、麻黃、防風(fēng)、防己、人參、黃芩、甘草、當(dāng)歸、川芎、杏仁、炮附子、生姜。②腑氣不通：辨證要點(diǎn)：半身不遂或者肩臂不遂，或口眼歪斜，有脘腹悶滿，大便秘結(jié)，小便黃赤，或見頭暈煩躁，舌紅苔黃或膩，脈弦或滑。治法：瀉下通腑。方藥：三化湯，組成：大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活。③氣虛痰阻：辨證要點(diǎn)：半身不遂或者但臂不遂，或口眼歪斜，痰多，面色萎黃，四肢倦怠，或見頭眩，舌質(zhì)淡有齒痕，舌苔白滑或白膩，脈滑或弦而無(wú)力。治法：益氣豁痰通絡(luò)。方藥：二陳湯加減，組成：竹瀝、膽南星、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草。④氣虛血瘀：辨證要點(diǎn)：肢體緩縱無(wú)力或見疼痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，或舌有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)或虛澀。治法：益氣活血通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯，組成：赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、生黃芪。⑤氣滯經(jīng)絡(luò)：辨證要點(diǎn)：半身不遂或口眼歪斜，脅肋脹痛，善太息，脘腹?jié)M悶，得矢氣稍快，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦而有力。治法：行氣活絡(luò)。方藥：八味順氣散，組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、白芷、烏藥、青皮、陳皮。⑥熱邪壅盛：辨證要點(diǎn)：半身不遂，或但臂不遂，或口眼歪斜，顏面潮紅，口渴喜冷飲，或見發(fā)熱，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。治法：泄熱通絡(luò)。方藥：涼膈散，組成：生大黃、芒硝、梔子、薄荷、黃芩、連翹、竹葉。⑦氣血兩虛：辨證要點(diǎn)：肢體緩縱無(wú)力或蒼白腫脹，面色淡白無(wú)華，少氣懶言，聲低氣怯，爪甲焦脆不華，舌質(zhì)淡有齒痕，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益氣血。方藥：八珍湯，組成：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地、川芎、當(dāng)歸、白芍。⑧腎陰虛：辨證要點(diǎn)：肢體緩縱無(wú)力或見攣蜷，潮熱盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，腰膝酸痛，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)腎陰。方藥：六味地黃丸，組成：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮。⑨腎陽(yáng)虛：辨證要點(diǎn)：肢體緩縱不收或見蒼白腫脹，面色白，形寒畏冷，手足不溫，或二便失禁或癃閉，舌質(zhì)淡，有齒痕，舌苔薄白或白滑，脈沉遲無(wú)力，兩尺弱。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方藥：八味地黃湯，組成：六味地黃湯加肉桂、炮附子(久煎)。⑩肝風(fēng)挾痰：辨證要點(diǎn)：半身不遂或但臂不遂，或口眼歪斜，頭暈或頭痛，或舌強(qiáng)語(yǔ)，或急躁易怒，或見多痰，或肢體麻木，舌苔白膩，脈滑或弦。治法：熄風(fēng)祛痰通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味，組成：懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、白芍、玄參、天冬、生甘草、川楝子、生麥芽、青蒿、竹瀝、膽南星。肝腎虧虛：辨證要點(diǎn)：肢體緩縱無(wú)力，甚則肌肉萎縮，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，耳鳴耳聾，兩目昏花，爪甲枯脆，毛發(fā)易脫不華，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：地黃飲子加味，組成：生地、巴戟天、山萸肉、石斛、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志、生姜、大棗、薄荷，加女貞子、枸杞子。

5.5.2 針灸治療：高齡腦卒中老人中風(fēng)根據(jù)中醫(yī)辨證，針灸總以補(bǔ)腎通陽(yáng)、行氣通絡(luò)、醒腦開竅為主。①主穴：以督脈、背俞穴為主。雙側(cè)太溪、三陰交、足三里、腎俞、合谷、太沖、風(fēng)池；水溝、大椎、命門、至陽(yáng)。有中臟腑脫證者，以回陽(yáng)固脫為主，以任脈為主，重用灸法。穴取關(guān)元、氣海、神闕。②配穴：根據(jù)癥狀和辨證加減穴。促醒加用人中、百會(huì)、四神聰、十二經(jīng)井穴，可用強(qiáng)刺激手法。意識(shí)恢復(fù)后治癱瘓加用解溪、太沖、丘墟、陽(yáng)陵泉、髀關(guān)、邁步穴、極泉、外關(guān)、曲池、肩髃、偏癱側(cè)井穴、頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)。緩解肌張力加用頭針震顫麻痹區(qū)、華佗夾脊穴。上肢屈肌痙攣取天井、清冷淵、消濼、臑會(huì)、中瀆、外關(guān)、支溝，腕、指屈曲取合谷透勞宮、陽(yáng)池、中渚，上肢伸肌痙攣取曲澤、郄門、間使、內(nèi)關(guān)。下肢伸肌痙攣取殷門、委中、委陽(yáng)、合陽(yáng)、承山、承筋，下肢屈肌痙攣取伏兔、陰市、梁丘、豐隆、上巨虛，亦可用毫火針焠刺痙攣的患側(cè)，毫火針放置在點(diǎn)燃的酒精燈上，從針體向針尖燒至通紅，然后迅速刺入相應(yīng)穴位，并迅速拔出，深度視穴位而定約5～10mm。治失語(yǔ)或嗆水、嗆食加用廉泉(雞爪刺)、完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、頭皮針的言語(yǔ)二區(qū)；促進(jìn)食加用上巨虛、下巨虛、足三里。失明或偏盲加用睛明、球后、陽(yáng)白、承泣、風(fēng)池。精神癥狀或癲癇發(fā)作取百會(huì)、人中、內(nèi)關(guān)，強(qiáng)刺激，如效果不佳，可加勞宮、涌泉。治面癱加用頰車透地倉(cāng)、顴髎透地倉(cāng)、攢竹透精明、絲竹空透瞳子髎、太陽(yáng)透下關(guān)。治二便潴留或失禁加用中極、水道、大赫穴、天樞、大橫、次髎、大腸俞、膀胱俞、秩邊。多汗取灸百會(huì)、關(guān)元、足三里。足下垂取丘墟、抬腳穴。足內(nèi)翻取懸鐘、丘墟、足臨泣。肩-手綜合征，早期取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、中渚、八邪等，用瀉法，腫甚者可用三棱針點(diǎn)刺井穴或指尖放血；中后期及后遺癥期上述諸穴取補(bǔ)法，可用溫針灸，不可放血。頭針取頭三針、頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)；眼針療法，治腦卒中偏癱取上下焦區(qū)穴，可使患側(cè)逐漸恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)。③說(shuō)明：對(duì)于高齡腦卒中患者，以毫針為主，根據(jù)患者不同部位施用0.35×25mm、0.35×50mm、0.35×70mm的毫針。根據(jù)癥狀和辨證也可以加用電針治療，電針參數(shù)：連續(xù)波，頻率30～100Hz，電流強(qiáng)度1～5mA，逐漸增大電流強(qiáng)度以患者耐受為度。針刺每天或每2天治療1次，連續(xù)治療5次后，休息2天再進(jìn)行下一次治療，按病情輕重和患者的適應(yīng)能力設(shè)置治療針刺療程。

5.5.3 推拿：推拿對(duì)肢體萎縮肌肉的有一定的保護(hù)，并促進(jìn)四肢肌力的恢復(fù)。操作步驟如下：①先用撫摸法，繼以揉捏法，最后屈伸旋轉(zhuǎn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，推拿要由輕到重，由小到大。病程短者，每次推拿15～20分鐘，病程長(zhǎng)者可延長(zhǎng)至45分鐘。②撫摩：用手指或手掌緊貼患肢，有節(jié)奏地按向心性方向在皮膚表面回旋式向前進(jìn)行摩動(dòng)，力量要均勻，頻率要慢。③揉捏：在患肢手指、手掌、前臂、小腿等部位用手指揉捏，即用一手扶撫患肢，以另一手指握住患部，以拇指為前導(dǎo)向作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)其余手指在另一邊向其相反方向旋轉(zhuǎn)。④推拿：醫(yī)者先用手指或手掌沿經(jīng)絡(luò)走行方向或癱瘓肌群方向向前推動(dòng)，開始緩慢，逐漸加快，然后用手指拿患肢肌肉和經(jīng)穴2～3次，并拿展卷曲的筋脈。

5.5.4 食療：氣虛血瘀者，用黃芪、山楂、梗米適量同煮粥；肝腎虧虛者取山藥、龜板、瘦豬肉，煮熟服用；脾虛痰濕者取薏苡仁、白扁豆、山藥、白蘿卜、粳米煮粥服用。

5.5.5 傳統(tǒng)訓(xùn)練療法：老年腦卒中患者可結(jié)合疾病的不同時(shí)期，在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行，鼓勵(lì)并發(fā)揮患者自身的主觀能動(dòng)性，讓患者主動(dòng)參與太極拳、八段錦、醫(yī)療氣功等鍛煉。常用的醫(yī)療氣功功種、功法很多，但都以動(dòng)靜為綱，以三調(diào)為目。靜養(yǎng)型以靜養(yǎng)精氣神為主，如放松功、內(nèi)養(yǎng)功等，在腦卒中急性期及恢復(fù)期較為適合；恢復(fù)期和后遺癥期以體操型為主，以鍛煉筋骨皮肉為主，特點(diǎn)是通經(jīng)活絡(luò)，強(qiáng)筋健骨，如從太極拳、易筋經(jīng)、八段錦、推拿操等。根據(jù)患者具體情況，可以從個(gè)別動(dòng)作開始，可以在跪位、座位、站位下，以外動(dòng)促內(nèi)動(dòng)而求心靜，特點(diǎn)是導(dǎo)引氣血，扶正祛邪。如老子推拿法、自發(fā)功，是靜極生動(dòng)，運(yùn)動(dòng)內(nèi)氣催動(dòng)肢體，其特點(diǎn)是內(nèi)氣運(yùn)行，運(yùn)動(dòng)筋骨，壯元強(qiáng)身。患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)個(gè)人情況和習(xí)慣，建議做一些按導(dǎo)攝生術(shù)、園藝、散步、中藥熏蒸、水中行走等。注意事項(xiàng)：高齡腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主要危險(xiǎn)因素有腦血管意外復(fù)發(fā)、心血管并發(fā)癥、跌倒致軟組織損傷或骨折、繼發(fā)肺栓塞、手法不當(dāng)引起肩關(guān)節(jié)半脫位等，在康復(fù)中要予以監(jiān)護(hù)和防范。同時(shí)要高齡患者保持平穩(wěn)的情緒，訓(xùn)練過程中要適當(dāng)休息，避免過度疲勞。

5.6 其他治療

5.6.1 高齡中風(fēng)患者的吞咽障礙康復(fù):吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。吞咽障礙常常會(huì)引起誤吸、吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)甚至引起窒息、死亡等嚴(yán)重后果，而且因經(jīng)口進(jìn)食量的減少，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，顯著增加卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量，對(duì)家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。(1)引起高齡中風(fēng)患者吞咽障礙的原因:①生理上的變化。②認(rèn)知能力衰退。③高齡患者味覺、嗅覺功能減退，牙齒缺失、口腔敏感性減退、視力減退、目光注視與手的協(xié)調(diào)動(dòng)作減退、獨(dú)自進(jìn)食、情緒抑郁等都可引起食欲減退及不同程度的吞咽障礙。④姿勢(shì)的變化。⑤高齡患者的舌肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)的持續(xù)能力減退，加之環(huán)境變化及藥物的副作用，可能會(huì)引起唾液分泌減少，影響咀嚼和食團(tuán)的形成。⑥口腔及咽喉的感知能力減退會(huì)導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)延遲，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而且高齡中風(fēng)患者食管蠕動(dòng)減慢，胃排空能力下降，食道下括約肌靜息壓下降，胃食管返流的機(jī)會(huì)增多，也是引起誤吸的重要原因之一。(2)高齡中風(fēng)患者吞咽障礙的康復(fù)治療：高齡中風(fēng)患者吞咽康復(fù)的手段包括：口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氣道保護(hù)方法、低頻電刺激、表面肌電生物反饋訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張術(shù)、針刺治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、代償性手段等。(3)高齡中風(fēng)患者吞咽障礙患者康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)：①誤吸的預(yù)防：誤吸是指將口咽部?jī)?nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的現(xiàn)象。誤吸是吞咽障礙最常見的并發(fā)癥。食物殘?jiān)?、口腔分泌物等誤吸至氣管和肺，引起反復(fù)肺部混合性感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)窒息而危及生命。高齡患者呼吸道防御能力降低，咳嗽力量減弱。老年人晚上睡覺時(shí)經(jīng)常采用仰臥位，口腔、咽腔內(nèi)的分泌物和胃食道返流的胃液常會(huì)誤吸至肺部造成肺炎。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)肺炎的嚴(yán)重程度以及出現(xiàn)誤吸的情況來(lái)決定治療方案。首先選擇藥物性治療，其次要注意糾正脫水與電解質(zhì)紊亂。另外，口腔清潔、調(diào)整食物形態(tài)，進(jìn)食姿勢(shì)及加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練等都是減少誤吸的重要措施。②營(yíng)養(yǎng)不良：卒中后吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為6.1%～6.2%。卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的原因有多種，包括高齡、機(jī)體高分解狀態(tài)，腦干、下丘腦功能紊亂所致神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸動(dòng)力異常等均是卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，除了要補(bǔ)充水分、電解質(zhì)之外，還要確定所需的熱量，其中首先要確定蛋白質(zhì)的需要量，之后再以碳水化合物和脂肪補(bǔ)充不足的熱量。③窒息：在高齡患者的意外死亡原因中，窒息是第一位的。進(jìn)食原本是快樂的過程，卻變成致命的危險(xiǎn)因素。最容易造成窒息的食物是麻薯、果凍，其他如米飯、面包、甜點(diǎn)、肉類、水果等日常食品也可造成窒息。此外，老年人呼吸功能的下降，痰液難以咳出，也是導(dǎo)致窒息的重要原因之一。

5.6.2 高齡中風(fēng)患者的認(rèn)知障礙康復(fù)：腦卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，近些年在神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科得到重視，其主要臨床表現(xiàn)為注意力、記憶力和執(zhí)行力障礙以及失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、視空間障礙等。PSCI后患者不能主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中，嚴(yán)重影響著患者的功能預(yù)后。目前常用的評(píng)定方法有：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾評(píng)定量表(MoCA)、成套測(cè)試法(LOTCA)、功能檢查法(FIM)、計(jì)算機(jī)測(cè)評(píng)、腦功能成像、電生理、事件相關(guān)電位等。常用的康復(fù)治療方法有認(rèn)知功能訓(xùn)練、認(rèn)知運(yùn)動(dòng)療法、電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練、作業(yè)治療、心理治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、經(jīng)顱直流電治療、針刺療法、娛樂療法、音樂療法、高壓氧治療等。目前臨床最常用的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善卒中后認(rèn)知效果顯著，其機(jī)制主要可能是：①增加腦血流和調(diào)節(jié)離子平衡；②調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路；③調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放；④調(diào)節(jié)突觸可塑性；⑤免疫炎癥；⑥抗細(xì)胞程序性死亡。

6.高齡腦卒中患者康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防與處理

6.1 高齡腦卒中患者康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防是對(duì)患者發(fā)病前可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別,評(píng)估并采取正確行動(dòng)或預(yù)防措施的過程。在腦卒中患者康復(fù)過程中實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防,避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生,能夠有效促進(jìn)康復(fù)治療，減少不必要危險(xiǎn)因素的發(fā)生，為后期的康復(fù)治療提供一個(gè)良好的治療環(huán)境，有助于高齡腦卒中患者回歸社會(huì)和生活。

6.1.1 高度重視康復(fù)安全:醫(yī)生要詳細(xì)了解患者的病情，在以安全為前提的同時(shí)，做出具有針對(duì)性的康復(fù)治療方案，對(duì)患者做必要的身體素質(zhì)評(píng)估，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和禁忌證，為高齡患者安排適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練。

6.1.2 保證患者及家屬的知情同意權(quán):為防止意外事件的發(fā)生，應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行有效的溝通，把康復(fù)過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，任何康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目在征得患者或家屬同意后并簽署知情同意書后方可實(shí)施。

6.1.3 加強(qiáng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),積極控制原發(fā)疾病:醫(yī)生應(yīng)多詢問，多觀察，多思考，考慮到患者所做康復(fù)項(xiàng)目具有的潛在風(fēng)險(xiǎn)，家屬也要配合醫(yī)生注意康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)先兆。嚴(yán)格控制高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病的治療，避免影響康復(fù)效果，降低腦卒中的復(fù)發(fā)。

6.1.4 嚴(yán)格遵循康復(fù)規(guī)范:康復(fù)治療師準(zhǔn)確的操作治療儀器，在治療過程中與患者多交流，并根據(jù)患者的情況調(diào)整康復(fù)治療方案。

6.1.5 建立多學(xué)科的綜合性治療:通過連貫的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立和高效配合，有助于診斷的精確性和規(guī)范化治療，能收到較好的預(yù)后,有效降低死亡率和致殘率，把握最佳治療時(shí)間，使治療更具整體性、時(shí)效性和穩(wěn)定性，增加患者及家屬的安全感。

6.1.6 配置急救設(shè)備：配備急救設(shè)備，以備不時(shí)之需，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，積極應(yīng)對(duì)，熟練掌握急救技能。

6.2 風(fēng)險(xiǎn)事件處理流程高齡腦卒中患者在康復(fù)過程中易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)，骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)，感染風(fēng)險(xiǎn)等，當(dāng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，具體處理流程如下：

6.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者的病情(肌力分級(jí)、患側(cè)活動(dòng)功能、吞咽功能等)、影響風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的因素、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、潛在或并發(fā)疾病，初步判斷患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

6.2.2 風(fēng)險(xiǎn)事件或問題的判斷：通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，判斷患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的確切因素，為風(fēng)險(xiǎn)事件的處理提供依據(jù)。

6.2.3 風(fēng)險(xiǎn)事件處理計(jì)劃：針對(duì)具體的風(fēng)險(xiǎn)事件，作出相應(yīng)的處理。例如：定期翻身,保持受壓部位干燥和清潔，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免卒中后攣縮和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，引起壓瘡；對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行篩查,針對(duì)吞咽障礙的不同程度實(shí)施不同的訓(xùn)練方案，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生,避免卒中進(jìn)展；評(píng)估患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；提高高齡腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，減少卒中后運(yùn)動(dòng)障礙伴隨的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；腦卒中的二次復(fù)發(fā)具有更高的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)，所以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)防治糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

6.2.4 個(gè)體化健康教育：風(fēng)險(xiǎn)事件處理完成后，對(duì)患者或家屬進(jìn)行個(gè)體化健康教育，告知患者或家屬注意事項(xiàng)，避免不良情緒的產(chǎn)生以及風(fēng)險(xiǎn)事件的再次發(fā)生。

7.高齡腦卒中患者康復(fù)質(zhì)量管理

7.1 建立高齡腦卒中患者康復(fù)醫(yī)療檔案需要各級(jí)醫(yī)療單位(包括社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院等)與信息產(chǎn)業(yè)化相結(jié)合,形成多層采集、多層篩選、大數(shù)據(jù)匯集，逐步建立和完善相應(yīng)人群的康復(fù)醫(yī)療檔案。通過社區(qū)、各級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)采集，移動(dòng)社區(qū)篩查，解決了高齡腦卒中患者數(shù)據(jù)采集的問題，打通了數(shù)據(jù)渠道采用身份證讀卡器等設(shè)備解決了人員身份信息的快速識(shí)別和采集。通過移動(dòng)社區(qū)篩選系統(tǒng)可以高效完成篩查工作。同時(shí)，采用數(shù)據(jù)快速錄入，如篩查工作站設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)任意組網(wǎng)使用移動(dòng)設(shè)備快速加入網(wǎng)絡(luò)，方便工作人員的數(shù)據(jù)錄入與查詢。最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)引導(dǎo)患者到醫(yī)院就醫(yī)，建立高齡腦卒中患者康復(fù)醫(yī)療檔案，甚至區(qū)域人群健康檔案，建立院前醫(yī)療服務(wù)機(jī)制。

7.2 質(zhì)量控制管理體系建立的基礎(chǔ)是康復(fù)醫(yī)療檔案和醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。完善院內(nèi)的腦卒中患者醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，通過數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)的指控機(jī)制，替代傳統(tǒng)的人工錄入數(shù)據(jù)的方式，提升了數(shù)據(jù)質(zhì)量。采用分病種分學(xué)科的康復(fù)治療方式，劃分PT、OT、ST、水療等康復(fù)內(nèi)容，并根據(jù)病種進(jìn)行不同的康復(fù)路徑?？祻?fù)醫(yī)療系統(tǒng)協(xié)調(diào)各個(gè)角色間的工作，完成康復(fù)日常工作的管理。通過搭建本區(qū)域內(nèi)的卒中數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟醫(yī)院數(shù)據(jù)與區(qū)域數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)匯總。腦防委與中國(guó)卒中聯(lián)盟等多平臺(tái)對(duì)接，響應(yīng)國(guó)家的發(fā)展戰(zhàn)略及上級(jí)單位的任務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)卒中數(shù)據(jù)庫(kù)與上級(jí)單位平臺(tái)的對(duì)接。引入卒中單元多學(xué)科診治模式和卒中單元的管理模式，使治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科聯(lián)合為患者診治。

7.3 對(duì)每一個(gè)高齡腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)督體系的建立和完善是未來(lái)所有大數(shù)據(jù)的來(lái)源。通過引入大量國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)量表，對(duì)每一個(gè)高齡腦卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)院內(nèi)和區(qū)域內(nèi)卒中患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。系統(tǒng)設(shè)置不同層級(jí)醫(yī)師、治療師、護(hù)士界面，有自上而下監(jiān)督、管理的權(quán)限，并分設(shè)責(zé)任區(qū)間，每個(gè)工作人員要對(duì)自己的評(píng)估結(jié)果和治療負(fù)責(zé)。

7.4 康復(fù)相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)課程完善腦卒中患者及家屬的健康教育培訓(xùn)演示模塊，包含大量演示文件、文字、圖片、動(dòng)畫等多種格式文件。這些文件涉及卒中學(xué)習(xí)、臨床指導(dǎo)、健康教育、病理病因、理論知識(shí)等，在一定程度上對(duì)臨床工作者增長(zhǎng)業(yè)務(wù)水平、提高技能和交流經(jīng)驗(yàn)起到了推動(dòng)作用，同時(shí)為醫(yī)患互動(dòng)交流提供平臺(tái)。

7.5 療效評(píng)估與階段總結(jié)針對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，并跟蹤和管理，查看計(jì)劃執(zhí)行效果。根據(jù)患者的治療計(jì)劃和評(píng)估自動(dòng)生成康復(fù)報(bào)告，在患者康復(fù)數(shù)據(jù)平臺(tái)上對(duì)康復(fù)數(shù)據(jù)分析和挖掘。

7.6 患者滿意度調(diào)查根據(jù)出院日期，定期與患者或家屬聯(lián)系采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的連續(xù)性。建立隨訪系統(tǒng)，內(nèi)置隨訪工作的標(biāo)準(zhǔn)化流程和患者滿意度調(diào)查體系，信息化指導(dǎo)和評(píng)估日常的工作，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)隨訪工作人員數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以維護(hù)好患者與醫(yī)院的長(zhǎng)期關(guān)系。

8.日常生活能力指導(dǎo)

8.1 日?；顒?dòng)指導(dǎo)日常生活活動(dòng)分為基本的日常生活活動(dòng)(basic ADL,BADL)和復(fù)雜性或工具性ADL(instrumental ADL,IADL)。日常生活活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容主要內(nèi)容有自我照顧訓(xùn)練，穿衣、修飾、進(jìn)食、大小便管理和洗澡等；轉(zhuǎn)移活動(dòng)訓(xùn)練，床上翻身、臥-坐轉(zhuǎn)移、床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等,具體指導(dǎo)和訓(xùn)練方法如下。

8.1.1 個(gè)人衛(wèi)生:鼓勵(lì)患者用單手進(jìn)行。如利用健側(cè)手洗臉，可將毛巾繞在水龍頭上，用健手將其擰干；洗澡時(shí)，通常采取淋浴式，患者可坐在椅子上或輪椅上，洗澡的方法可用健側(cè)手持毛巾或用長(zhǎng)柄的海綿刷擦后背。

8.1.2 穿、脫衣褲:衣服要寬松，褲子最好為松緊帶式，鞋為搭扣式。穿上衣時(shí)，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣時(shí)相反；穿褲子時(shí)，取叉開腿坐位，先穿患腿，再穿健腿，然后躺下用健腿支撐臀部將褲子拉上。脫褲時(shí)與上面動(dòng)作相反。穿、脫襪子和鞋時(shí)，將健側(cè)下肢放在患側(cè)下肢上方穿好健側(cè)襪子或鞋。

8.1.3 轉(zhuǎn)移:(1)床上轉(zhuǎn)移包括：床上左右移動(dòng)和床上翻身，患者在床上移動(dòng)時(shí)必須有人保護(hù)，注意保護(hù)患肩。(2)床-椅子、輪椅轉(zhuǎn)移：把椅子或輪椅放在健側(cè)床邊，與床成45°角，患者坐在床邊，用健手扶住外側(cè)椅子或輪椅扶手，站起后旋轉(zhuǎn)身體坐下，保證患者坐輪椅的姿勢(shì)正確，身體盡量向后靠，以保持穩(wěn)定性。(3)輪椅-椅子：常用側(cè)方轉(zhuǎn)移法，輪椅和椅子健側(cè)面成60°角，卸下輪椅健側(cè)面扶手，進(jìn)行轉(zhuǎn)移，輪椅與馬桶之間轉(zhuǎn)移常用此方法。(4)坐-站轉(zhuǎn)移:患者坐于床邊或椅子上，軀干挺直，雙足踩于地面，應(yīng)注意將患足置后，降低軀干向健側(cè)的偏移程度，髖關(guān)節(jié)屈曲，軀干前傾，重心向雙腿移動(dòng)，重心繼續(xù)轉(zhuǎn)移至足前掌部，站立。在轉(zhuǎn)移過程中需要保護(hù)，要防止意外發(fā)生。注意：以上轉(zhuǎn)移時(shí)，要拉好輪椅手剎，保證輪椅處于固定狀態(tài)，以保證患者安全，避免患者的二次損傷。(5)步行和上下樓梯:①步行：患者應(yīng)具備站立和平衡的基礎(chǔ)，采用三點(diǎn)步行法在平行杠內(nèi)行走，健側(cè)手→患側(cè)下肢→健側(cè)下肢，囑患者骨盆自然放松，患側(cè)下肢屈髖、屈膝、踝背屈，也可使用助行器或手杖行走。②上下樓梯：患者在上樓梯時(shí)，患者健手扶持扶手，重心轉(zhuǎn)移至健腿，患側(cè)腿先邁上臺(tái)階，重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)腿再邁健側(cè)腿；下樓梯時(shí)健手扶持扶手，重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)腿，健側(cè)腿先向下，再患側(cè)腿向下，以保證患者安全。

8.2 睡眠指導(dǎo)睡眠障礙是腦卒中后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙，發(fā)作性睡病和夜間入睡后常伴有精神癥狀，如自語(yǔ)、不自主摸索動(dòng)作、興奮躁動(dòng)、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強(qiáng)哭等精神癥狀。腦卒中后發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)性增加，使患者的生活質(zhì)量下降，神經(jīng)功能修復(fù)受阻，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

8.2.1 腦卒中后睡眠障礙的典型表現(xiàn):①失眠:是指睡眠的質(zhì)和量都出現(xiàn)問題，即入睡困難、睡眠維持困難，并引起白天不適(無(wú)力、疲勞、精神不集中、情緒不穩(wěn)定、易怒)。②過度睡眠:睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠過多或深睡過多，表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)或日間睡眠增多。③睡眠周期紊亂:腦血管病患者可出現(xiàn)如同嬰兒期的多相睡眠，或睡眠顛倒。④異相睡眠:指在睡眠中出現(xiàn)的各種異?，F(xiàn)象，如夢(mèng)魘、夢(mèng)囈、夜驚、睡眠中周期性動(dòng)作等。

8.2.2 睡眠障礙的治療:(1)藥物治療:①對(duì)于失眠或睡眠中出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的患者可用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如苯二氮卓類及吡咯酮類，但此類藥物有副作用大和長(zhǎng)期不間斷的缺點(diǎn)。②對(duì)于伴有情緒障礙的患者應(yīng)給予抗抑郁、抗焦慮藥物治療。③對(duì)于過度睡眠者可給予興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，常用的藥物主要有苯丙胺類興奮劑等。④我國(guó)特有的中藥、針灸等治療對(duì)一些患者也有一定的幫助。(2)心理治療:良好的心理疏導(dǎo)治療能使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，喚起積極情緒，與藥物治療配合可取得更好的效果。(3)神經(jīng)調(diào)控治療:經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激以及多參數(shù)生物反饋的神經(jīng)調(diào)控作用在睡眠障礙方面均有較好療效。(4)保持良好的情緒:中風(fēng)后患者會(huì)產(chǎn)生一系列精神心理變化，如對(duì)生活失去信心、憂郁，甚至產(chǎn)生輕生的念頭?；颊咭幸庾R(shí)地多與人交往、談心，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參加娛樂活動(dòng)，做一些力所能及的家務(wù)也有助于治療和康復(fù)。

8.3 飲食指導(dǎo)2016年中國(guó)老年居民膳食指南指出 食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；多吃蔬菜水果和薯類；每天吃奶類、大豆或其制品；常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食；食不過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重；三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；每天足量飲水，合理選擇飲料；飲酒適量；吃新鮮衛(wèi)生的食物；食物要粗細(xì)搭配，松軟，易于消化吸收；合理安排飲食，提高生活質(zhì)量；重視預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。高齡中風(fēng)患者多有高血壓、血脂紊亂或高血糖等病史，合理安排飲食有助于控制原發(fā)病，使機(jī)體保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，也是保證正常睡眠的重要條件。每日食物分配，以早、中餐為主，晚餐量宜少。每天攝取總熱量為1500～2000千卡，鹽的攝入量每人每日不宜超過6g。適當(dāng)食用瘦肉、魚、豆制品、蛋清以及禽肉等含膽固醇較低的食物，食用植物油，忌食含膽固醇高的食物，如蛋黃、牛油、豬油等動(dòng)物脂肪。多吃芹菜、油菜等纖維多的蔬菜，以刺激腸蠕動(dòng)，防止便秘。

8.4 老年腦卒中健康教育腦卒中不僅對(duì)患者造成不同程度的軀體功能障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)種種心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此及時(shí)對(duì)患者及家屬給予適當(dāng)合理的健康教育，對(duì)于減少腦卒中的并發(fā)癥，提高患者治療疾病的信心，提高老年腦卒中患者回歸社會(huì)后的生活質(zhì)量就顯得越來(lái)越重要。

8.4.1 老年腦卒中患者健康教育的特點(diǎn):由于大部分老年患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，理解力、記憶力較差，接受能力和適應(yīng)能力也差，患病以后生活環(huán)境的改變?cè)斐刹煌潭鹊男睦斫箲]，影響教育效果，因此要對(duì)老年患者或家屬進(jìn)行反復(fù)多次溝通。還可以利用每次治療護(hù)理機(jī)會(huì)對(duì)健康宣教的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)部分患者掌握不好的內(nèi)容采取復(fù)述和演示的方法鞏固教育效果；發(fā)放健康教育手冊(cè)供患者閱讀，加深印象，并能長(zhǎng)期保存；也可采用提問的方式幫助患者記憶。每天評(píng)價(jià)前日的教育效果，讓老年患者復(fù)述能增強(qiáng)教育效果，隨時(shí)調(diào)整健康教育對(duì)策。

8.4.2 健康教育的內(nèi)容:發(fā)病后期預(yù)防是指對(duì)已患腦卒中的患者，借助各種臨床治療方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量?？筛鶕?jù)病程為患者分階段進(jìn)行健康教育，健康宣教的內(nèi)容應(yīng)由淺入深、循序漸進(jìn)。如對(duì)腦卒中急性期患者要首先講臥床休息、良肢位擺放、保持大小便通暢、翻身叩背、減少探視的重要性；病情穩(wěn)定后再講疾病的病因、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以及盡早主被動(dòng)活動(dòng)的意義；恢復(fù)期將功能鍛煉、理解能力的訓(xùn)練作為重點(diǎn)；出院前重點(diǎn)講述腦卒中的防治及出院后的注意事項(xiàng)，這樣的教育內(nèi)容不易遺漏，便于老年患者接受、記憶。

9.展望

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們健康水平不斷提高，人均壽命也得到了延長(zhǎng)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，2016年我國(guó)60周歲及以上人口23086萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%；65周歲及以上人口15003萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.8%。據(jù)1992年中國(guó)老齡科研中心調(diào)查資料顯示：老年人中全部或部分喪失生活自理能力的約為6%,并隨年齡的增長(zhǎng)所占比重呈規(guī)律性上升,85歲以上老人中有40%～50%不能獨(dú)自出門活動(dòng)。高齡老人由于其自身基礎(chǔ)疾病多、多臟器功能不全等因素，高齡腦卒中患者的病死率、致殘率都相對(duì)較高。本專家共識(shí)針對(duì)高齡腦卒中患者的特點(diǎn)，對(duì)其康復(fù)治療的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，尤其在患者的日常生活能力、心理、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及康復(fù)質(zhì)量管理等方面，這些平時(shí)容易忽視的地方也都進(jìn)行了較多篇幅的闡述。高齡老年人群本身就是一個(gè)高危人群，而高齡腦卒中患者如何有質(zhì)量的生存，是需要重點(diǎn)關(guān)注的地方。以往我們更多關(guān)注患者的預(yù)期壽命，現(xiàn)在應(yīng)該將患者的生活質(zhì)量放在首位，對(duì)于高齡腦卒中患者如何有尊嚴(yán)的生活應(yīng)該得到國(guó)家、社會(huì)和家庭的更多支持和關(guān)注。

編寫專家組成員(單位)：

組長(zhǎng)：武亮(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)

副組長(zhǎng)：董繼革(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)、黃力平(天津體育學(xué)院)、宋桂芹(國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院)、宋魯平(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、謝瑛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、張玉梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)

學(xué)術(shù)秘書：谷磊(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)、羅玲玉(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)、肖娟(北京小湯山康復(fù)醫(yī)院)

編寫專家(以下按姓氏拼音首字母為序)：程先寬(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、叢芳(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、陳雪麗(北京老年醫(yī)院)、鄧景元(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、方伯言(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院)、高新(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院)、侯來(lái)永(中日友好醫(yī)院)、韓興成(青海省康復(fù)醫(yī)院)、矯瑋(北京體育大學(xué))、羅麗華(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)、欒霞(山東省青島療養(yǎng)院)、李玉明(北京醫(yī)院)、李強(qiáng)(天津市寧河區(qū)醫(yī)院)、劉松懷(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、李瑞杰(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、劉建華(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、李巧林(廣東省干部療養(yǎng)院)、馬將(石家莊市第一醫(yī)院)、那濤(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院)、喬晉琳(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、宋振華(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院)、單述剛(山東省青島療養(yǎng)院)、孫嵐(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、滕秀英(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、譚同才(浙江省人民醫(yī)院)、衛(wèi)冬潔(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、許夢(mèng)雅(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、徐俊峰(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、徐暉(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、趙建功(北京小湯山醫(yī)院)、張艷明(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、張曉穎(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)、張志杰(河南省康復(fù)醫(yī)院)、張慶蘇(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)。